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文檔簡介

1、肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療策略,概 述,世界肺癌,全球發(fā)病率與死亡率居首位的惡性腫瘤 約占全世界每年新發(fā)癌癥病例的12% WHO統(tǒng)計每年新發(fā)患者超過120萬例,死亡110萬例,中國肺癌,2012中國腫瘤登記年報調(diào)查數(shù)據(jù),年發(fā)生肺癌53.57/10萬,中國人口標化率25.34/10萬,同期死亡率45.57/10萬 我國目前每年新發(fā)肺癌患者約50萬,近20年我國肺癌發(fā)病率以每年11速度遞增 衛(wèi)生部2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒1973-2005年,肺癌死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)比例從8.5%升至22.9% 預(yù)計到2025年,我國每年將有100萬新發(fā)肺癌患者,90萬人死于肺癌,中國將成為世界第一肺癌大國,病 因,吸煙

2、 87%肺癌與吸煙有密切關(guān)系,約3/4肺癌病人有重要吸煙史 氡 6%肺癌歸因于氡。氡是人類所接觸到的唯一氣體放射性元素(由鐳衰變產(chǎn)生),氡衰變產(chǎn)生粒子對呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷,誘發(fā)肺癌 石棉暴露 3%-4%肺癌歸因于石棉暴露 慢性肺部疾患、結(jié)核繼發(fā)肺部疤痕者 家族史,診 斷,臨床表現(xiàn),QUESTION?,臨床表現(xiàn),因其發(fā)生部位、侵犯范圍、病理類型而有所區(qū)別,主要可分為以下四類: 1 支氣管-肺局部癥狀與體征 2 肺外胸內(nèi)擴展癥狀與體征 3 胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征 4 全身癥狀和副癌綜合征,支氣管-肺局部癥狀與體征,咳嗽:陣發(fā)性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血:痰中帶血、咯血、大量咯血 喘鳴、呼吸困

3、難:聽診局限哮鳴音 肺不張、阻塞性肺炎、發(fā)熱 胸痛:多與腫瘤累及縱隔、胸膜或胸壁有關(guān),胸內(nèi)擴展癥狀與體征,聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受腫物、淋巴結(jié)壓迫、侵犯 Horner綜合征:壓迫頸部交感神經(jīng),同側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳 孔縮小、上眼瞼下垂、額部無汗等 上腔靜脈阻塞綜合征:頭面部、上半身瘀血、水腫 頸部腫脹、頸靜脈怒張 胸腔積液:胸膜或縱隔淋巴結(jié)受侵 心包積液:心律失常、心力衰竭等 膈肌麻痹:膈神經(jīng)受侵,半邊或全部,胸腔外轉(zhuǎn)移的癥狀與體征,5-10%的患者以遠處轉(zhuǎn)移的癥狀就診確診肺癌 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移:顱內(nèi)壓增高,如頭痛、惡心、嘔吐、 精神狀態(tài)異常、癲癇發(fā)作、偏癱等 骨骼轉(zhuǎn)移:疼痛、病理性骨折 腹部轉(zhuǎn)移:肝、腎上腺、

4、腹腔淋巴結(jié) 皮膚軟組織轉(zhuǎn)移: 骨髓轉(zhuǎn)移:,全身癥狀和副癌綜合征,非特異性全身癥狀: 疲乏、消瘦、惡病質(zhì) 副癌綜合征: 與原發(fā)腫瘤及遠處轉(zhuǎn)移無關(guān)的癥狀體征 2%的患者因此就診,最后確診肺癌 發(fā)生機制: 腫瘤異位產(chǎn)生具有激素活性的肽類蛋白,副腫瘤綜合征,庫興綜合征:異位促腎上腺皮質(zhì)激素 體重丟失、滿月臉、血鉀低、血糖高,抗利尿激素綜合征:抗利尿激素 尿鈉排泄異常,低鈉血癥,精神癥狀、甚則意識模糊等,高鈣血癥:甲狀旁腺素相關(guān)蛋白 脫水、疲倦、嗜睡、意識障礙, 惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻等,神經(jīng)肌肉骨關(guān)節(jié)異常: 血液系統(tǒng)異常: 血小板增多癥、類白血病反應(yīng) DIC 皮膚改變: 黑棘皮癥、皮肌炎、硬皮病,副

5、腫瘤綜合征,肺癌臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜 10%的患者診斷時無癥狀,隨著高危人群篩查,無癥狀患者比例增加 出現(xiàn)典型癥狀體征時,往往已經(jīng)是疾病晚期 因此需要充分掌握肺癌的臨床表現(xiàn)特點,對一些提示性的早期表現(xiàn)提高警惕,盡可能在肺癌早期獲得診斷,診斷 分期,影像學檢查,X線胸片: 最基本 螺旋CT: 最主要和最常用 MR成像: 選擇性 B型超聲: 選擇性 SPECT: 選擇性 PET-CT: 選擇性 分子影像學 生命顯像,實驗室檢查,腫瘤標志物 癌細胞產(chǎn)生、分泌、釋放的或人體對于新生物反應(yīng)而產(chǎn)生的進入體液或組織中的物質(zhì) 高危人群普查、診斷與鑒別診斷、療效觀察與預(yù)后判斷、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測 建議檢查以下腫標

6、CEA、SCC-Ag、NSE、CYFRA21-1、CA125、CA153,細胞組織學病理學檢查,痰、胸(腹)水細胞學檢查 支氣管灌洗液細胞學檢查 纖維支氣管鏡下活檢 經(jīng)皮穿刺活檢(肺、轉(zhuǎn)移灶) 胸腔鏡、縱隔鏡活檢 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢 手術(shù)標本,組織學分型(2011年2月),1癌前病變 2鱗癌(squamous cell carcinoma) 3腺癌(adenocarcinoma) 4大細胞癌(large cell carcinoma) 5腺鱗癌(adenosquamous carcinoma)在nsclc中占不到1% 6肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma) 7神經(jīng)內(nèi)分泌癌(類癌(

7、carcinoid tumor)與不典型類癌、小細胞癌(small cell carcinoma)/大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌 8涎腺源性癌,分期,分期目的 選擇適當?shù)闹委煼椒ㄅc判斷預(yù)后 目前廣泛采用的分期標準是AJCC/UICC修訂的2009年第七版 TNM分期系統(tǒng),TNM分期第七版(2009),90-2000年 歐/美/亞洲等19個國家46個研究中心的67725例肺癌患者臨床研究資料,小細胞肺癌分期(美國退伍軍人醫(yī)院),局限期 指僅限于一側(cè)肺且淋巴結(jié)僅位于同一側(cè)胸部(limited-stage sclc,LS-SCLC),但不能有明顯上腔靜脈壓迫,聲帶麻痹和胸腔積液 廣泛期 指擴散到另一側(cè)肺,或者

8、對側(cè)胸部淋巴結(jié),或者遠處器官,或惡性胸水(extensive-stage sclc,ES-SCLC),占60%左右,鑒別診斷,周圍型肺癌:與結(jié)核球、炎性假瘤、孤立肺轉(zhuǎn)移瘤 中央性肺癌:與其他肺炎、肺不張、肺門淋巴結(jié)結(jié)核 雙肺彌漫性病變:血行播散型肺結(jié)核、肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌 肺 門 增 大: 淋巴瘤、結(jié)節(jié)病 胸 腔 積 液: 胸膜間皮瘤、結(jié)核性胸膜炎,西 醫(yī) 治 療,根據(jù)病人機體狀況,特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達及受體情況以及發(fā)展趨向,合理、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)有各種手段,提高治愈率和病人生活質(zhì)量 內(nèi)科:提高治愈率/疾病控制率和病人生活質(zhì)量,綜合治療(2013年),外科治療

9、最適宜進行手術(shù)的肺癌,期、期、部分經(jīng)過選擇的A期(如T3N1M0 ) 放射治療 局部治療手段;輔助治療手段;姑息治療手段 化學治療 新輔助化療;輔助化療;根治性化療;姑息性化療; 局部化療;增敏化療 靶向治療,化 學 治 療,二十世紀八十年代開始,化療進入臨床應(yīng)用 有效延長了肺癌患者的生存期,是晚期肺癌有效的治療方法,烷化劑類:CTX、IFO、BCNU等 抗代謝類:MTX、5-Fu、GEM、PEM等 抗生素類:ADM、EPI、BLM、MMC等 植物堿類:VCR、NVB、PTX、DOC、CPT-11等 酶 類:ASP等 激 素 類:TAM、Prednisone等 雜 類:CDDP、CBP、DTI

10、C、OXP等,化學藥物(結(jié)構(gòu)分類),阻止DNA合成 雙氟脫氧胞苷(健擇、Gemcitabine、GEM) 培美曲塞(力比泰、Pemetrexed、PEM) 順鉑(諾新、Cisplatin、CDDP ) 卡鉑(碳鉑、Carboplatin、CBP) 抑制紡錘體功能 長春瑞濱(諾維本、Navelbine、NVB) 紫杉醇(泰素、Paclitaxel、Taxol、PTX) 紫杉特爾(泰素帝、Decataxel、Taxotere、DOC) 拓撲異構(gòu)酶抑制劑 伊立替康(艾力、Innotecan、CPT-11) 拓撲替康(和美新、Topotecan、TPT) 依托泊苷(威克、Etoposide、VP-16

11、),CELLLIFE CYCLE,化學藥物(機制分類),化療藥物不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng) 骨髓抑制 心、肺毒性 肝、腎功能損害 神經(jīng)毒性 泌尿生殖系統(tǒng)毒性 皮膚粘膜損害 局部刺激、靜脈炎 過敏及其它不良反應(yīng),非小細胞肺癌,姑息化療(晚期NSCLC),一線化療 標準方案:含鉑兩藥方案 常用方案:TP、 DP 、NP 、 GP 、 PP(q21d) 療效:PR15%-36%;中位PFS4-6個月;總OS 8-11月 維持治療 常用方案:DOC 、PEM 、GEM 二線化療 DOC 、PEM、GEM,化學治療進展:注重組織學類型,2008年Scagliotti等報告了JMDB研究(第一項顯示不同病理類型

12、NSCLC患者生存差異的前瞻性期臨床研究(一線治療)亞組分析: 腺癌PEM+CDDP OS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP (12.6個月vs10.9個月); 大細胞癌PEM+CDDPOS優(yōu)于GEM聯(lián)合CDDP(10.4個月vs6.7個月); 鱗癌相反GEM聯(lián)合CDDPOS優(yōu)于PEM+CDDP (10.8個月vs9.4個月),化學治療進展:聯(lián)合靶向治療,ECOG-4599研究首次證實病理亞型在選擇化療聯(lián)合靶向治療中的重要性 Bevacizumab(靶向VEGF單抗)聯(lián)合PC治療非鱗癌緩解率10%-27%,生存期10.212.5個月,現(xiàn)有循證醫(yī)學證據(jù)提示,僅僅根據(jù)是否是惡性腫瘤或腫瘤類型不詳是遠遠不夠的,

13、需要根據(jù)病理亞型來確定治療策略 肺癌的發(fā)生發(fā)展不僅在病理,而且在遺傳及基因表型等方面也具有異質(zhì)性,病理類型僅是影響治療選擇的一項潛在因素,應(yīng)結(jié)合分子生物學標記等預(yù)測指標,更好地指導臨床治療,靶 向 治 療,以阻斷異常信號通路和代謝過程為特征 治療靶點明確,毒副反應(yīng)較低,新生血管 藥物: Bevacizumab Endostar 表皮生長因子 藥物:表皮生長因子受體(EGFR) C225 酪氨酸激酶:Gefitinib Erlotinib Icotinib,IPASS研究,2009年IPASS研究顯示: 在高度選擇的患者使用吉非替尼較PC化療降低疾病進展風險,EGFR突變陽性患者使用吉非替尼有效

14、率71.2%,陰性者1.1%; EGFR突變陽性患者PC有效率47.3%,陰性者23.5%,日本學者2007年在腺癌患者中發(fā)現(xiàn)人類棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4(EML4)與人類間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出現(xiàn)頻率5-10%,與EGFR突變相比,多見于年輕/不吸煙/男性患者,多不會與EGFR突變/KRAS突變同時存在,EML4-ALK陽性患者對EGFR-TKI治療不敏感,表現(xiàn)對EGFR-TKI的原發(fā)耐藥,EML4-ALK融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一種合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制劑,對EML4-ALK 融合基因表達的腫瘤細胞具有

15、抑制作用,對于ALK 陽性肺癌患者Crizotinib 具有顯著療效 2011年8月美國FDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療 2013年1月SFDA批準克唑替尼用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性ALK陽性NSCLC的一線治療 費用昂貴,小細胞肺癌,I期小細胞肺癌(T1,2N0)行肺葉切除加完整的淋巴結(jié)清掃及術(shù)后輔助化療,其療效優(yōu)于化放療 其它期別的局限期小細胞肺癌手術(shù)結(jié)果不優(yōu)于化放療 局限期小細胞肺癌在化療基礎(chǔ)上加入放療可減少約14%的死亡率,增加5.4%的3年存活率 化療與放療結(jié)合是小細胞肺癌的標準治療,小細胞肺癌,如不治療局限期中位生存期3-4個月,廣泛期2個月 SCLC

16、治療無重要進展,總生存15年無明顯改善 一線方案:有效率80-90,CR10-50 EP(EC)、CAV(CAE)、IP(伊立替康)、AP(氨柔比星),局限期患者CR率為40-60,中位生存期10-14月,5年存活率達10-20 廣泛期患者CR率為20-30,中位生存期7-11個月,5年存活率達0-5,中 醫(yī) 治 療,源流述要,肺癌常見咳嗽、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶、發(fā)熱、氣促,喘鳴、并見消瘦、乏力、食欲減退等,在中醫(yī)肺積、痰飲、 咳嗽、發(fā)熱、胸痛、息賁等病證中對本病有類似描述。肺癌晚期患者干咳無痰、痰粘不利、煩渴潮熱、痰血綿綿、舌紅少苔、脈細數(shù)等,又可屬中醫(yī)肺痿范疇 難經(jīng)曰:肺之積,名曰息

17、賁,在右脅下,覆大如杯,久不已,令人灑淅寒熱,喘咳,發(fā)肺癰 雜病源流犀燭云:邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰、為血,皆邪正相博,邪既傷正,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊,晚期肺癌,綜合治療,穩(wěn)定腫 瘤病灶,改善臨 床癥狀,提高生 活質(zhì)量,延長生 存時間,中醫(yī)干預(yù)治療 具有明顯優(yōu)勢,讓患者真正從 臨床獲得受益,肺,主氣、司呼吸,主宣發(fā)、肅降,主通調(diào)水道,朝百脈、主治節(jié),病因,肺癌發(fā)病取決于正氣和邪氣兩大因素 以正氣而言,包括著先天稟賦和氣血陰陽的盛衰 先天不足、正氣內(nèi)虛則肺氣虧虛,邪毒乘虛而入 以邪氣而言,具有多因素,綜合性的特點 穢濁邪毒之氣(煙)侵襲,灼傷肺金,耗損正氣 七情失調(diào),氣機紊亂,血

18、行瘀滯,或氣郁化火蘊毒 飲食不節(jié),傷及脾胃,脾虛生濕聚痰,痰濕阻滯 諸邪多因素綜合作用,則形成氣(氣滯)、血(血瘀)、痰(痰凝)、濕(濕聚)、毒(熱毒)膠結(jié),肺氣虧損,治節(jié)失司,氣機不利,血行受阻,津液失布,津聚為痰,痰凝氣滯,血行失暢,瘀阻絡(luò)脈,痰氣瘀毒膠結(jié),久而漸成肺中積塊 肺癌因虛而得,因虛致實,虛多氣陰兩虛,實在氣滯、血瘀、痰凝、毒聚 瘀痰毒蘊久,繼而進犯肝腦,注筋蝕骨,侵注心包,變證百出 病位在肺,與脾、胃、腎關(guān)系密切,病機,脾虛痰濕證 癥候:咳嗽,痰多,痰白粘稠,伴氣喘,胸脅悶痛,納少便溏,肢體沉重倦怠,舌淡胖或有齒痕,苔白膩,脈弦滑或濡滑 治法:健脾燥濕,化痰散結(jié) 氣滯血瘀證 癥

19、候:咳嗽不暢,胸痛如錐刺,痛有定處,或胸悶氣急,或痰血暗紅,便秘,口干,口唇紫暗,舌暗紅或紫暗,有瘀斑、瘀點等,舌苔薄,脈細澀或弦細 治法:活血化瘀,理氣軟堅,分型論治,陰虛熱毒證 癥候:咳嗽,無痰或痰少而粘,或痰中帶血,或咯血量多不止,伴胸悶氣急,心煩少寐,低熱盜汗,或壯熱不退,口干渴,大便干結(jié),舌質(zhì)紅,苔薄黃,或光剝無苔或光絳無苔,脈細數(shù) 治法:養(yǎng)陰清熱,解毒散結(jié) 氣陰兩虛證 癥候:咳嗽痰少,或痰稀粘稠,或痰中帶血,咳聲低弱,氣短喘促,倦怠乏力,面色晄白,或心悸怔忡,形瘦惡風,自汗或盜汗,口干少飲,舌質(zhì)紅或淡紅,脈細弱 治法:益氣養(yǎng)陰 ,解毒散結(jié),腎陽虧虛證 癥候:咳嗽氣急,動則喘促,胸悶,腰酸耳鳴,惡寒肢冷,或心煩盜汗,夜間尿頻,舌淡紅或暗紅,舌苔薄白,脈沉細 治法:滋陰溫陽,消腫散結(jié),治療肺癌應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主 益氣選用黃芪、黨參、太子參

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