冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2018課件

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，概念是指冠狀動脈粥樣硬化引起的血管腔狹窄或閉塞，或者冠狀動脈功能性變化引起的心肌缺血缺血或壞死引起的心臟病，冠心病也稱為缺血性心臟病，分類： (5型) (1)無癥狀性心肌缺血：無癥狀，安靜動態(tài)時(shí)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖顯示ST段壓。 (二)心絞痛：發(fā)作性胸骨后痛，因一時(shí)性心肌供血不足引起(三)心肌梗死：癥狀嚴(yán)重，冠狀動脈閉塞所致心肌急性缺血性壞死。 (四)缺血性心肌?。罕憩F(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，長期心肌缺血或壞死引起心肌纖維。 (五)猝死：原發(fā)性心臟驟停猝死，缺血心肌局部發(fā)生電生理障礙，多引起嚴(yán)重室性心律失常。 心絞痛分型： 1穩(wěn)定型心絞痛2不穩(wěn)定心絞痛的特點(diǎn)：陣發(fā)

2、性前胸?cái)D壓性疼痛，主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)和左上肢尺側(cè)放射，持續(xù)數(shù)分鐘，可休息或用硝酸甘油緩解。 穩(wěn)定型心絞痛：冠狀動脈狹窄加上心肌負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌劇烈，是一種暫時(shí)性缺血和缺氧的臨床綜合征。 特點(diǎn)陣發(fā)性前胸?cái)D壓性疼痛，主要位于胸骨后部，可向心前區(qū)和左上肢尺側(cè)放射，持續(xù)數(shù)分鐘，可休息或用硝酸甘油緩解。 誘因：疲勞、情緒興奮、飽食、寒冷、急性循環(huán)衰竭，男性多于女性，40歲以上較為常見。發(fā)病機(jī)制：冠脈供血與心肌必需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇，引起暫時(shí)性缺血缺氧，即發(fā)生心絞痛。 臨床表現(xiàn)(1)癥狀：以陣發(fā)性胸痛為主的臨床表現(xiàn)1，部位：胸骨體中段或上段以后累

3、及心前區(qū)，放射至左肩，左腕內(nèi)側(cè)到達(dá)無名指和小指，或頸、咽、下頜部。 2、性質(zhì)：壓迫、無聊、緊縮性3，誘因：體力勞動或情緒興奮激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克。 4、持續(xù)時(shí)間： 315分鐘內(nèi)消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作一次。 5、緩解方式：休息或含硝酸甘油可緩解。 (二)體征：心率增快，血壓上升，表情焦慮，出冷汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，心尖收縮期雜音。 (三)心電圖改變： ST段壓(0.1mv )，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)t波翻轉(zhuǎn)。診斷和鑒別診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，用硝酸甘油緩解，年齡和冠心病危險(xiǎn)因素結(jié)合，除其他原因引起的心絞痛外，一般能建立診斷。 鑒別診斷1，急性心肌梗死：疼痛部

4、位與心絞痛相似，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可超過30分鐘，達(dá)數(shù)小時(shí)，伴心律失常、心力衰竭、休克，含硝酸甘油不能緩解。 EKG :梗塞部位的誘導(dǎo)ST段上升，有異常的q波。 2、肋間神經(jīng)痛和肋軟骨炎：疼痛常累及12個(gè)肋間，但不一定局限于胸前，由于疼痛和灼熱痛，發(fā)作性而非持續(xù)性、咳嗽、強(qiáng)烈呼吸、身體旋轉(zhuǎn)可加劇疼痛，肋軟骨處和沿神經(jīng)的行為有壓痛，舉臂時(shí)3、其他疼痛可引起心絞痛：主動脈狹窄或閉合不全、風(fēng)濕性冠動脈炎、梅毒性大動脈炎可引起冠動脈口狹窄或閉合；4、非典型疼痛需與反流性食管炎、消化性潰瘍、腸道疾病、頸椎病等鑒別。 5、心臟神經(jīng)癥：胸痛是一時(shí)(數(shù)秒)疼痛或持續(xù)(數(shù)小時(shí))隱痛。心絞痛分型診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世

5、界衛(wèi)生組織(1979年)的臨床命名，一方面，疲勞性心絞痛的特征是運(yùn)動或其他增加心肌需氧量引起短暫胸痛發(fā)作，休息或舌下含硝酸甘油疼痛可迅速消失。 2穩(wěn)定型心絞痛：疲勞性心絞痛經(jīng)過1個(gè)月以上的3惡化型心絞痛：同等程度的疲勞引起的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間急劇惡化。 二、自發(fā)性心絞痛的特點(diǎn)是胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系。 與疲勞性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時(shí)間長，程度重，硝酸甘油難以緩解。 自發(fā)性心絞痛有臥位性心絞痛、變異型心絞痛。 自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)暫時(shí)性ST上升稱為變異型心絞痛。 三、混合性心絞痛自發(fā)性心絞痛、首發(fā)性心絞痛、惡化型心絞痛多被稱為不穩(wěn)定型心絞痛。 心絞痛嚴(yán)重程度

6、等級：級別：一般體力活動不受限制，僅在強(qiáng)、快或長時(shí)間勞動時(shí)發(fā)生。 級：一般體力活動受輕度限制。 快進(jìn)、飯后，在寒冷或刮風(fēng)中，精神壓力或蘇醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行、攀登大樓兩個(gè)街區(qū)以上、攀登一樓以上、爬山，都會引起心絞痛。 水平：一般體力活動明顯受限，步行12街區(qū)，爬樓引起心絞痛。 級：所有體力活動均引起不適，安靜時(shí)發(fā)生心絞痛，發(fā)作時(shí)治療1，休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般停止活動后癥狀可解除。 2、藥物：硝酸甘油，含0.30.6mg，從12分鐘開始作用，藥效持續(xù)時(shí)間為1530分鐘，約30分鐘作用消失；硝酸甘油的作用：擴(kuò)張靜脈，減少靜脈回心血量，擴(kuò)張減輕心臟前負(fù)荷的動脈，從心室排出血液硝酸甘油經(jīng)口服后會被消化

7、管吸收，在肝臟會立即全部代謝，不能產(chǎn)生原來的效果。 因此，臨床上舌下含服、靜脈滴注或皮膚涂片，不良反應(yīng)：頭暈、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心慌、血壓降低。 硝酸異山梨酯：含有(消除心痛) 510mg，25分鐘有效，作用維持23小時(shí)。 藥物治療：硝酸酯制(硝酸甘油，消除心痛)。 b受體阻滯劑：阻滯擬交感神經(jīng)胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，降低心率，降低血壓，降低心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛的發(fā)作。 常用美托洛爾、2550mg、2次/日、緩釋片100200mg、1次/日替尼、2.55mg、1次/日，注意事項(xiàng)： (1)本品與硝酸脂質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，固體成分用量應(yīng)小，初始劑量應(yīng)注意不引起體位

8、性低血壓(2)停藥應(yīng)逐步減量，突然停藥可能誘發(fā)心肌梗死。 (3)低血壓、支氣管哮喘、心動過緩，不能再使用房室傳導(dǎo)阻滯。 鈣通道阻斷劑：本類藥物能抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也能抑制心肌興奮收縮結(jié)合中鈣離子的利用。 因此，能抑制心肌收縮、減少心肌耗氧、擴(kuò)張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣、改善心肌供血、擴(kuò)張周圍血管、降低動脈壓力、減輕心臟負(fù)荷、降低血液粘度、防止血小板聚集、改善心肌微循環(huán)。 (1)維拉帕米，4080mg，3次/天，副作用頭暈，惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、血壓下降。 (2)硝苯地平緩釋片2040，每日2次，副作用有頭疼、頭暈、乏力、血壓下降、心率增加。 (3)齊齊爾，3060毫克，每日三次，副

9、作用為頭疼、頭暈、失眠、不穩(wěn)定型心絞痛的概念：勞動力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病機(jī)制：主要是冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌流量明顯降低，引起缺血缺氧，以勞力負(fù)荷誘發(fā)后胸痛不能緩解，臨床表現(xiàn)：胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但原為穩(wěn)定型心絞痛，一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，以輕負(fù)荷誘發(fā)。 休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛和輕微活動會被誘發(fā)，發(fā)作時(shí)顯示ST上升。 臨床分為低危險(xiǎn)組、中危險(xiǎn)組、高風(fēng)險(xiǎn)組。 低危組：指新發(fā)病或原勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下降1mv，持續(xù)20分鐘。 中危組：就診前每月1次或多次，安靜心絞痛和梗死后心絞痛

10、，發(fā)作時(shí)ST段下降1mv，持續(xù)1mv，持續(xù)20分鐘。 治療： 1、一般處理：臥床13，心電監(jiān)護(hù)儀，吸氧2，疼痛緩解：含硝酸甘油后，靜滴或微型泵注射，10u g/min，每35分鐘增加10u g/min，直至癥狀緩解或血壓降低。 變異心絞痛的治療鈣通道阻滯劑療效最高。 護(hù)理措施減輕疼痛1休息胸痛發(fā)作后立即停止所有活動，坐下或躺下，保持安靜直至胸痛消除。 含2服用藥，舌下立即含有硝酸甘油0.40.6mg，12分鐘即開始生效。 雙觀察生命體征在發(fā)作時(shí)密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。協(xié)助三排便患者發(fā)作時(shí)活動受限，維持大便通暢，協(xié)助患者在床上大小便。 四心理護(hù)理心絞痛發(fā)

11、作時(shí)，患者常感到精神壓力、焦慮不安、恐懼、乏力，給予安慰，消除緊張，根據(jù)醫(yī)囑給予精神安慰劑，五飲食指導(dǎo)給予患者低脂肪、低膽固醇、高纖維素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，戒煙酒六衛(wèi)生宣教的適度活動和休息對心絞痛患者至關(guān)重要，指導(dǎo)患者適度安排平時(shí)的活動和休息。 適度、有規(guī)律的運(yùn)動可以促進(jìn)冠狀動脈循環(huán)，平時(shí)要安排活動和休息，保持情緒穩(wěn)定，減輕工作和心理壓力。 避免誘發(fā)因子，減少危險(xiǎn)因子，防止心絞痛發(fā)作。 心肌梗死，一、心肌梗死，概念是心肌缺血性壞死，根據(jù)冠狀動脈，冠狀動脈的供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重且持續(xù)地缺血而引起心肌壞死。 臨床表現(xiàn)為持續(xù)的胸骨后劇痛，發(fā)熱，白血球訂數(shù)和血清心肌標(biāo)志物升高，心電圖進(jìn)行

12、性變化、心律失常、休克或心力衰竭，病因和發(fā)病機(jī)制的基本病因可引起冠狀動脈粥樣硬化，一條或多條血管管腔狹窄和心肌供血不足，供血急劇減少或中斷，嚴(yán)重持續(xù)缺血心肌許多研究證實(shí)，大多數(shù)心梗破壞了不穩(wěn)定的粥樣斑塊，出血和管內(nèi)血栓形成使管腔閉塞。 促進(jìn)斑塊破壞出血和血栓形成的誘因是早晨起6到12小時(shí)交感神經(jīng)活動增加，生物應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張力增高。 2飽食特別是吃了大量脂肪后，血脂增高，血粘度增高的3重體力活動，情緒過高，血壓急劇上升或大便時(shí)，左心室的負(fù)荷加重。 4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或重度心律失常。 心排血量急劇下降，冠狀動脈灌注量急劇減少。病理(1)冠狀動脈病變：

13、 1引起左冠狀動脈前降支閉塞、左心室前壁、心尖部。 下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2右冠狀動脈閉塞，可引起左心室膈面、后間隔和右心室梗塞，累及竇房結(jié)和房室結(jié)。3左冠狀動脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁橫膈膜面、左心房梗塞，有時(shí)波及房室接合。 4左冠狀動脈干閉塞，引起左心室的廣泛梗塞。 (二)心肌病變：冠狀動脈閉塞后2030分鐘，其供血的心肌有少數(shù)壞死，開始了急性心肌梗死的病理過程。 12小時(shí)內(nèi)心大部分呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血。 浮腫伴有大量炎癥細(xì)胞浸潤。 壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶解灶，然后形成肉芽組織。 心電圖上相繼出現(xiàn)ST段抬高和t波翻轉(zhuǎn)、q波，稱為q波性心肌梗塞，不出現(xiàn)q波

14、的稱為非q波性心肌梗塞，很少見。 病理生理主要表現(xiàn)在心室擴(kuò)張和收縮功能障礙的血流動力學(xué)變化，其嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間取決于梗死的部位、程度范圍。 心臟收縮力減弱，適應(yīng)性降低，心肌收縮不協(xié)調(diào)，心博量和心排血量降低，心率加快或有心律失常，血壓降低，動脈血氧含量降低。 的雙曲馀弦值。 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭，按killip分類，1級無明顯心力衰竭。 2級有左心力衰竭、肺拉音50%肺葉3級有急性肺水腫，全肺大、小、干、潮音4級有心源性休克(有泵衰竭嚴(yán)重階段，臨床表現(xiàn)前兆多患者在發(fā)病前幾天有乏力、胸部不舒服，活動時(shí)有心慌、氣喘、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁，性質(zhì)劇烈，持續(xù)時(shí)間長，硝酸

15、甘油療效差，誘發(fā)因素不明。 同時(shí)心電圖ST段明顯升高或降低，t波逆轉(zhuǎn)或升高，二癥狀(一)疼痛為最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛性質(zhì)和部位與心絞痛相同，但誘因不明顯，安靜時(shí)經(jīng)常發(fā)生，疼痛程度重持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)小時(shí)以上，休息患者經(jīng)常焦躁不安，有出漢、恐懼或囊死感。 少數(shù)患者無疼痛，一打開就表現(xiàn)為休克和急性心力衰竭。 一部分患者的疼痛部位位于上腹部，被誤認(rèn)為是胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥。 一部分患者的疼痛被放射到下頜、頸部、背部的上方，誤認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)痛。 (二)全身癥狀是由發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增加和紅細(xì)胞沉降率增加過快、壞死物質(zhì)的吸收引起的。 一般疼痛發(fā)生后2448出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正相關(guān)

16、，體溫一般在38度左右，很少超過39度，可持續(xù)約1周。 (三)胃腸癥狀多伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛；(四)心律失常多發(fā)生于發(fā)病12天，以24內(nèi)最多見，伴乏力、頭暈、暈厥。 室性心律失常最多，室性早博多。 頻發(fā)的室性早博(每分鐘5個(gè)以上)或二連律是室顫的前兆。 房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯多見，室上性心律失常少見，多發(fā)生于心力衰竭者。 前壁心肌梗死患者容易發(fā)生室性心律失常(室早、室速)，下壁心肌梗死患者容易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。 前壁心肌梗塞在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)梗死范圍廣，情況嚴(yán)重。 (五)低血壓和休克疼痛中的降血壓不一定休克，疼痛緩解收縮壓仍低于80mmhg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、大

17、汗淋漓、尿量減少，意識遲鈍，暈厥，有休克表現(xiàn)。 多發(fā)生于發(fā)病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，(6)心力衰竭主要為急性左心力衰竭，可發(fā)生于發(fā)病前幾天內(nèi)或出現(xiàn)于疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀，重癥病例可發(fā)生肺水腫。 三特征(一)心臟特征體的心臟在每個(gè)聲界均可正常從輕到中等增大，心率快，心尖區(qū)第一心音弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律，收縮期有吹風(fēng)樣雜音，心包摩察音。(二)血壓大部分患者血壓下降，發(fā)病前高血壓下降，正常發(fā)病前無高血壓者下降到正常以下，有可能無法維持發(fā)病前的水平。 (1)心電圖特征性心電圖改變：有q波心肌梗死者，其心電圖表現(xiàn)特征：1 . ST段表現(xiàn)為抬高弓背，向壞死周圍心肌損傷區(qū)引導(dǎo)。 2 .寬而深的