肩關節(jié)置換手術相關解剖及手術護理.ppt

1、與肩關節(jié)置換手術相關的解剖學和外科護理，總結起來，全肩關節(jié)置換是人工肱骨頭置換加肩胛盂面置換。該手術對肩痛的緩解率可達80%；由于肩關節(jié)原發(fā)病、醫(yī)生技術水平和患者治療合作熱情的不同，肩關節(jié)活動度和功能恢復存在較大差異；全肩關節(jié)置換的使用壽命與其他關節(jié)置換相同，甚至優(yōu)于其他關節(jié)置換。大規(guī)模長期隨訪結果的修正率小于10%，關節(jié)盂假體松動率平均僅為4.3%。術后肩關節(jié)功能的恢復與肩袖和三角肌的重建和康復以及假體植入的方向密切相關。因此，全肩關節(jié)置換是一項非常困難的手術。外科解剖如下圖所示。1骨關節(jié)炎包括原發(fā)性和繼發(fā)性。因為89%的病人的肩袖是完整的，所以它是人工肩關節(jié)置換的理想指征。2.類風濕性關節(jié)

2、炎當肩袖損傷不可逆轉地發(fā)展并伴有骨缺損時，盡管人工肩關節(jié)置換仍能有效緩解疼痛，但功能恢復通常不令人滿意，應鼓勵患者接受早期手術。3.創(chuàng)傷性關節(jié)炎除了常伴有肌肉、關節(jié)囊損傷和瘢痕，有時還伴有血管和神經損傷外，后期有與骨關節(jié)炎相似的病理變化，因此應仔細評估患者的軟組織結構情況。肩袖損傷關節(jié)疾病這是最難治療的關節(jié)疾病之一。全人工肩關節(jié)置換可以減輕疼痛，但由于廣泛的肩袖損傷難以修復，只能進行有限的康復訓練來增加關節(jié)的穩(wěn)定性。5.人工肩關節(jié)翻修包括關節(jié)盂假體松動、斷裂、下沉和人工肱骨頭植入的技術錯誤。6.其他骨壞死、腫瘤、肩關節(jié)發(fā)育不良和陳舊性感染等。如果病變局限于肱骨頭，或者關節(jié)盂的關節(jié)軟骨僅輕微軟化

3、，則只能進行人工肱骨頭置換。1.近期感染或活動性感染雖然今天一些醫(yī)生不再將感染視為第三代和第四代抗生素及含抗生素骨水泥人工關節(jié)置換術的禁忌癥，但大多數(shù)醫(yī)生仍將其視為正常情況下的禁忌癥。2.三角肌肩袖麻痹的人工肩關節(jié)保留了關節(jié)盂和肱骨之間的空間，沒有功能，因此無動力替代人工肩關節(jié)是沒有意義的。這類病人，如果他們有肩痛癥狀，可以選擇肩關節(jié)融合術。三角肌或肩袖的單一麻痹不是禁忌癥。3.神經源性關節(jié)病，尤其是病變輕微且穩(wěn)定時，手術會加速病程進展。4.不可修復的肩袖撕裂是肩胛盂置換的相對禁忌癥。5.肩關節(jié)極度不穩(wěn)定也是肩關節(jié)置換的禁忌癥。6.那些有輕微疼痛癥狀和功能障礙的人。1.了解患者肩部疼痛程度，確

4、定手術指征。分析和鑒別疼痛的性質，消除頸部疾病引起的疼痛和功能障礙。2.體檢應從頸部開始，詳細了解肩關節(jié)功能障礙的程度。檢查肩袖成分，三角肌的肌力，必要時用肌電圖檢查。肩鎖關節(jié)也應仔細檢查，以確定是否應同時進行整形手術。3.術前拍標準的正面和側面x光片。在肩胛骨平面上，肩關節(jié)內旋、外旋和中立位的前后位x光片能很好地顯示肱骨頭病變。側位片能清楚顯示盂肱關節(jié)間隙和關節(jié)軟骨的受累情況。CT和MRI將為術前了解肩關節(jié)疾病提供更多的信息。4.手術前一天，靜脈注射抗生素來準備皮膚。麻醉和體位，多在全身麻醉下手術，也可采用斜角肌溝阻滯麻醉。手術臺的頭端被抬起將頭靜脈和三角肌一起向外拉，并切斷胸大肌止點的上1

5、/3。如果胸大肌攣縮，可以完全切斷，但要注意不要傷到它下面的肱二頭肌長肌腱。平行于胸大肌三角肌間隙，胸鎖肌筋膜被切開至喙肩韌帶。結扎位于喙肩韌帶前緣的喙肩動脈的肩峰支。向內拉肱二頭肌和喙肱肌的短頭。3.切斷喙肩韌帶，檢查肩鎖關節(jié)。根據臨床癥狀和體征，可采用截骨術或芒福德鎖骨切除術。鎖骨外側端切除后，應重建斜方肌和三角肌的止點。上臂伸展25年，三角肌由紗布墊保護，然后進一步向外收縮。移除部分肩峰滑動囊壁，清除肩峰下間隙。4.彎曲并旋轉肩關節(jié)，結扎位于肩胛下肌下緣的旋肱前血管。在切割肩袖之前，將肘部彎曲90度，并嘗試向外旋轉肩關節(jié)。如果外部旋轉不受限制，肩胛下肌腱和關節(jié)囊在結節(jié)內1厘米處切開。由于

6、長期固定和病理變化，大多數(shù)患者外旋受限。如果被動外旋30，肩胛下肌的肌腱需要延長。切斷肩胛下肌腱的前半部分后，轉向水平面，向內切斷肌腱-肌肉連接處。將肩胛下肌拉到內側，沿著關節(jié)盂的內側切開關節(jié)囊，直至肩袖空間的上邊界，如有必要，將其延伸至喙突底部。保持關節(jié)囊附著在肱骨上，以延長肩胛下肌肉。因此，肩胛下肌可以延長2.0厘米，而不影響肩關節(jié)的前穩(wěn)定性。5。外旋、后伸和外展使肱骨頭突出。清潔滑膜、囊和游離體，修整肱骨頭邊緣的骨突，以確定關節(jié)面的邊緣。移除肱骨頭下方的骨突時，應小心避免損傷腋神經。根據肱骨頭假體套環(huán)的位置，確定肱骨頭截骨的高度和角度。一般來說，肱骨頭與肱骨干縱軸成50切割太多會影響肩袖

7、的張力，并可能造成大結節(jié)的影響。人工肱骨頭應高于大結節(jié)并向后傾斜3040(只有當舊肩關節(jié)脫位時，才能將肱骨頭的傾斜角減小到中性位置)，以增加關節(jié)穩(wěn)定性。截骨方向為肱骨外旋轉35，用垂直于水平面的寬骨鑿或鏈鋸從前到后切開肱骨頭。不要切除太多的骨頭，只需切除肱骨頭的關節(jié)面。在這個過程中，必須避免損傷大結節(jié)和它前面的岡上肌腱和肱二頭肌長肌腱。進一步移除肱骨頭下方和后方的骨突。肱二頭肌溝的骨突和肉芽組織也應該清理。根據所使用的假體工具，應進行擴孔和銼平。擴孔的針尖應在肱骨頭段外側，肱二頭肌溝后1cm處。大多數(shù)病人肱骨松動，需要防止骨折。插入測試模具，檢查假體的高度、傾斜度和頭部厚度是否合適，選擇與被截

8、肱骨頭高度相匹配的肱骨頭假體模型。取出試件。6.上臂外展和三角肌放松。在關節(jié)盂唇后面放一個拉鉤，將肱骨近端向后拉，取下關節(jié)盂唇，但保持肱二頭肌的長端。在關節(jié)盂的前方和下方放置了一個達拉赫牽開器，以保護腋神經并進一步暴露關節(jié)盂。用科布剝離器清除關節(jié)軟骨。檢查肩胛盂是否有磨損和骨缺損，并去除肩胛盂的殘余軟骨。通常，肩胛骨的后部受損，因此有必要將肩胛骨的前緣磨深以重建正確的傾斜度。大多數(shù)公司的工具中都有關節(jié)盂磨銼，但是關節(jié)盂的表面可以用高s研磨得更好為了牢固地固定和減少松動的風險，關節(jié)盂假體必須牢固地放置在關節(jié)盂的軟骨下骨上，不能有任何擺動，并且當放置位置不好時，不能用骨水泥調整關節(jié)盂假體。使用骨水

9、泥前，用脈沖沖洗法清潔關節(jié)盂穹窿，去除骨屑和血液。將浸透了腎上腺素或凝血酶的紗布填入骨槽或釘孔中止血。在凝固的早期，填充骨水泥，然后用血管鉗將紗布插入骨槽或釘孔中，并重復該過程34次。只有骨水泥被放置在骨槽或釘孔中，而不是軟骨下骨。插入關節(jié)盂假體，用拇指持續(xù)按壓，直到骨水泥變硬。你也可以使用公司配備的壓力裝置來固定關節(jié)盂假體。如果肩胛骨盂有骨缺損，需要進行骨移植。缺損可分為輕度型、中央型(大腔隙性缺損)、邊緣型或節(jié)段型。中央骨缺損在類風濕性關節(jié)炎中最為常見?？梢栽诩珉喂怯鄣闹行你@一個骨孔，以判斷肩胛骨盂頸部的深度。深度為1cm的必須進行骨移植，取自肱骨頭的骨通常用于局部骨移植。后邊緣缺損可能無

10、法移植，但肱骨假體應向前傾斜，以抵消肩胛骨盂向后傾斜的增加，因此它們的總和為3040。下邊緣也可以通過研磨與下邊緣匹配。當缺損較大時，可采用植骨或大型假體。Dutta等人根據關節(jié)盂的磨損程度提出了相應的處理方法：12毫米輕度磨損，將較高的邊緣磨低以匹配較低的邊緣；35毫米的磨損使上邊緣磨損，但后傾角稍大，這是由股骨假體的前傾角調節(jié)的；5毫米磨損，骨移植和螺釘固定或大型假體。如果用骨水泥固定，按標準方法制備肱骨骨髓腔，用脈沖沖洗干燥骨髓腔，用骨水泥槍和骨水泥塞加壓骨水泥。為了重建三角肌的張力，避免肩部不穩(wěn)和肌力弱，必須選擇合適高度的肱骨頭。復位后，肱骨頭應該能夠在關節(jié)盂邊緣上來回移動大約肱骨頭直

11、徑的50%。肩胛下肌肉必須足夠長，以便重新連接到肱骨上，并且所選擇的頭部類型應該使外部旋轉令人滿意。7.檢查是否有肩袖損傷。小的肩袖撕裂可以通過邊對邊或端對端縫合來修復。大多數(shù)肩袖撕裂可以在肌腱釋放后重建。如果肌腱不能完全分離，可以通過將肩胛下肌上部和小圓肌腱向上轉移來閉合缺損。8.在肱骨上鉆孔并預設肩袖縫線。老年人通常使用骨水泥固定人工肱骨頭，而年輕人可以通過壓配合固定骨質量好的肱骨近端，彎曲肘部，使肱骨頭假體相對于肱骨內側和外側上髁平面向后傾斜3040，或者使人工肱骨頭手柄上的固定翼正好在肱二頭肌溝后面，以保證人工肱骨頭向后傾斜。在中立位，肱骨頭應指向肩關節(jié)盂，略高于大結節(jié)。9。肩關節(jié)復位

12、。檢查肩關節(jié)的活動范圍和穩(wěn)定性，將上臂置于中立位置，并將人工肱骨頭指向肩胛盂中心。如果傾斜角度合適，上臂應該能夠向外旋轉90度而不會脫位或半脫位。牽引上臂，檢查三角肌的張力。徹底沖洗關節(jié)腔。10.縫合肩袖前，檢查肩胛下肌肉的滑動程度。由于病變，肩胛下肌肉經常附著在喙突和頸部的底部。修理前，應釋放粘附力。一般來說，只有肩胛下肌得到修復，關節(jié)囊沒有縫合。如果肩胛下肌攣縮是可行的，它可以在Z形延伸?？p合肩袖時，上臂向外旋轉40，用非吸收縫線封閉肩袖間隙，肩袖間隙向內縫合，使肩峰下空間無線打結。放置負壓引流管，三角肌水療人工肩胛骨盂應放置在中立位置，不得傾斜，其背部應與肩胛骨緊密接觸。重視骨水泥的應用技術，減少肩胛盂假體松動。肱骨頭的切割高度和角度(包括與縱軸的角度和傾斜角度)應準確，以保持肩部結構的正常張力。當病變廣泛時，不要忽視肩鎖關節(jié)結構的治療。術后管理，1。靜脈注射抗生素。2.負壓引流管根據引流流量在3天內拆除。3.用三角毛巾和