常見(jiàn)心律失常及處理ppt課件.ppt

1、常見(jiàn)心律失常及處理,1,目 錄,2,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成。 包括竇房結(jié)、結(jié)間束（前、中、后三束）、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左、右束支和普肯耶纖維網(wǎng)。,3,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),4,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),5,正常竇性心律,心臟由竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng) 每分鐘60-100次的頻率 規(guī)律地發(fā)出沖動(dòng) 沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng) 在一定時(shí)間內(nèi) 激動(dòng)心房或心室,6,目 錄,7,心律失常的定義,心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。,8,目 錄,9,按發(fā)生機(jī)制,按心率快慢,形成異常,傳導(dǎo)異常,快速型,緩慢性,竇性心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳

2、導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)系統(tǒng)病變）,預(yù)激綜合征（途徑異常）,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,竇房阻滯,房?jī)?nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等,病竇、竇緩、竇停、房室傳導(dǎo)阻滯等,心律失常的分類,10,目 錄,11,1）可累及AVN，稱雙節(jié)病變 2）持續(xù)、嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩(HR50bpm) 3）竇性靜止、竇房阻滯、房室阻滯、房?jī)?nèi) 阻滯或分支阻滯 4）慢-快綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,12,病因,表現(xiàn),處理,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥,1.退行性變、纖維化等均可損害竇房結(jié)。 2.冠心?。焊]房結(jié)動(dòng)脈供血減少。 3.其他心臟疾患：心肌炎、心肌病等。 4.其他因素：藥物

3、、甲減、迷走神經(jīng)張力高。,1. 起病緩慢。 2.心、腦供血不足：頭暈、乏力、黑蒙，嚴(yán)重者暈厥；胸悶、氣短。 3. 若有異位心動(dòng)過(guò)速發(fā)作：心悸、心絞痛等。,1.不伴快速心律失常者：阿托品、異丙腎等，無(wú)效時(shí)起搏器治療。 2.伴快速心律失常者：用藥物可加重心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用起搏器治療。,13,在正常竇性節(jié)律后，突然出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的無(wú)竇性P波的間歇期，超過(guò)基本竇性周期的1.5倍，常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。,竇性停搏,14,病因,表現(xiàn),處理,竇性停搏,迷走神經(jīng)張力增高； 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏； AMI；病竇；藥物反應(yīng)。,頭暈、黑蒙、暈厥、Adams-Stokes綜合征，甚至死亡。,參照病竇綜合癥,15,室性期前收縮,1)

4、 提前出現(xiàn)的QRS-T,其前無(wú)相關(guān)P波 2) QRS寬大畸形,時(shí)間0.12s,T波與QRS主波方向相反 3) 代償間歇完全,16,室性早搏的分級(jí),室性期前收縮,1級(jí)：偶發(fā)，早搏30次/小時(shí),2級(jí)：頻發(fā)，早搏 30次/小時(shí),3級(jí)：多源性室早,4級(jí)a：連發(fā)成對(duì)室早,4級(jí)b：短陣室速,5級(jí)：RonT型室早,17,病因,表現(xiàn),處理,室性期前收縮,1. 功能性：見(jiàn)于正常人。 2各種器質(zhì)性心血管疾病。 3. 其他：藥物、麻醉和手術(shù)、物理、化學(xué) 刺 激、電解質(zhì)紊亂等均可誘發(fā)。,1偶發(fā)者一般無(wú)癥狀。 2功能性期前收縮者敏感性高，休息時(shí)增多；器質(zhì)性期前收縮者活動(dòng)時(shí)增多。 3心悸、間歇、停頓、有力跳動(dòng)、胸悶、咳嗽

5、、咽部不適等癥狀。 4. 聞及提前心音，S1增強(qiáng)，S2減弱或消失。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,1. 無(wú)器質(zhì)性心臟?。?解除思想顧慮，避免誘發(fā)因素； 藥物治療：受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮等。 2.心肌梗死后或心肌病病人首選胺碘酮。 急性肺水腫或嚴(yán)重心衰并發(fā)室早，針對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，注意有無(wú)洋地黃中毒、低鉀、低鎂等。 受體阻滯劑降低MI后猝死發(fā)生率、再梗死率和總死亡率。,18,折返機(jī)制 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(SART) 房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(IART) 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT) 房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）,19,產(chǎn)生折返必備條件： 心臟兩個(gè)或多個(gè)部位

6、傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接形成折返環(huán)； 其中一條通道發(fā)生單向阻滯； 另一通道傳導(dǎo)緩慢； 原先阻滯的通道恢復(fù)激動(dòng)，完成一次折返激動(dòng)，并可反復(fù)循環(huán)。,beta,alpha,20,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,PSVT的ECG特點(diǎn)：突發(fā)突止，頻率160250bpm，節(jié)律規(guī)則，QRS形態(tài)多正常，逆行P波常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。,21,逆行P波埋藏于QRS波群內(nèi),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,22,逆行P波位于其終末部分,II導(dǎo)聯(lián)類似S波，V1導(dǎo)聯(lián)類似 r波,P,P,P,P,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,23,病因,表現(xiàn),處理,通常無(wú)器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于不同性別不同年齡,突然發(fā)作，突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。心

7、悸、胸悶、頭暈，少見(jiàn)有暈厥、心絞痛、心衰、休克。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,24,1急性發(fā)作期 (1) 刺激迷走神經(jīng)： 頸動(dòng)脈竇按摩； 誘導(dǎo)惡心反射；冷水浸面。 Valsalva動(dòng)作； (2) 藥物： 腺苷612mg，iv； 鈣通道阻滯劑：維拉帕米5mg，iv；無(wú)效10分鐘后重復(fù)； 或地爾硫卓0.250.35mg/kg ，iv； 洋地黃：毛花甙丙0.4mg，iv，伴心衰者首選； 受體阻滯劑：艾司洛爾50200g/kg，iv（1min）或美托洛爾5mg，iv； 普羅帕酮12mg/kg，iv； 胺碘酮：150mg，iv (3)食管心房調(diào)搏術(shù)： (4)直流電復(fù)律術(shù)：洋地黃中毒者不能應(yīng)用。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā)

8、 (1) 藥物：洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、普羅帕酮等。 (2) 射頻消融術(shù)：安全、有效、根治。,心臟電復(fù)律是在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。,25,26,1) 頻率140200bpm，節(jié)律稍不齊 2) QRS寬大畸形0.12s 3)若發(fā)現(xiàn)P波，則P-R無(wú)固定關(guān)系(AV分離) 4)可出現(xiàn)心房激動(dòng)奪獲心室和/或室性融合波,室性心動(dòng)過(guò)速（VT）,27,室性心動(dòng)過(guò)速,28,病因,表現(xiàn),處理,1大多有器質(zhì)性心臟?。鹤畛Ｒ?jiàn)是冠心病，其次心肌病、心衰、二脫、風(fēng)心病等。 2.其他病因:代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合癥等。 3.

9、極少數(shù)無(wú)器質(zhì)性病變。,1非持續(xù)性室速(30s)，通常無(wú)癥狀。 2持續(xù)性室速(30s)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血。低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。,室性心動(dòng)過(guò)速,29,室性心動(dòng)過(guò)速,1終止VT發(fā)作： 積極藥物治療，常用藥物有：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮，靜注，靜滴。無(wú)效時(shí)改用直流電復(fù)律。 2. 預(yù)防復(fù)發(fā)： 尋找和治療病因與誘因； 選擇有效藥物，注意藥物不良反應(yīng)； 植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD)； 射頻消融術(shù)。,30,1.心房撲動(dòng)：P波消失，代之以F波，F(xiàn)波間無(wú)等電位線，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)清晰，波幅大小一致，間隔規(guī)則。頻率在250-350bpm，房室傳導(dǎo)比例可呈2:1,3:1,4:1(

10、合并不同程度的房室阻滯)。QRS波形態(tài)正常,亦可伴室內(nèi)差傳。 機(jī)制：房?jī)?nèi)大折返,撲動(dòng)與顫動(dòng),31,2.心房顫動(dòng)：P波消失，代之以f波。f波大小不等，形態(tài)各異，在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識(shí)別。f波頻率在350-600bpm ，R-R間期絕對(duì)不等。QRS波正常，亦可伴室內(nèi)差傳。 機(jī)制：房?jī)?nèi)多發(fā)小折返,撲動(dòng)與顫動(dòng),32,病因,表現(xiàn),處理,1.各種器質(zhì)性心臟?。?風(fēng)心病；冠心??； 高心??；甲心?。?其他：縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎等。 2.其他疾?。喝毖?、酒精中毒等。,1.可無(wú)癥狀。心室率快時(shí)（150bpm）發(fā)生心悸、心絞痛、心衰。 2.并發(fā)體循環(huán)栓塞，栓子來(lái)自于左心耳。 3.S1強(qiáng)弱不一，心律絕

11、對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀。,心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng),33,1. 急性房顫：初次發(fā)生且2448h以內(nèi)，通?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)自行終止。 先減慢心室率后，可復(fù)律。洋地黃、受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，靜注； 2448h以內(nèi)不能恢復(fù)竇律，可采用電復(fù)律或藥物復(fù)律，一般用胺碘酮。 2. 慢性房顫：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 控制心室率：洋地黃、受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，一般為口服； 復(fù)律：電復(fù)律或藥物復(fù)律：普羅帕酮、胺碘酮等。 3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥： 華法林，INR2.03.0； 阿司匹林。 4. 射頻消融。,34,3.心室撲動(dòng)：大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)到200-250bpm，且QRS與ST-T無(wú)從分辨,撲動(dòng)與顫動(dòng),

12、4.心室顫動(dòng)：頻率達(dá)到200-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，QRS-T消失,呈混亂細(xì)小的波動(dòng),35,病因,表現(xiàn),處理,見(jiàn)于各種心血管疾病，尤其是冠心病AMI； 電解質(zhì)紊亂； 各種意外傷害； 手術(shù)、麻醉等。,兩者均為心臟驟停，突然停止有效排血，突然意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、聽(tīng)診心音消失，脈搏觸不到，血壓無(wú)法測(cè)到，搶救不及時(shí)，很快死亡。,立即電復(fù)律、人工胸外按壓、人工呼吸、藥物復(fù)律等,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),36,傳 導(dǎo) 異 常,房室傳導(dǎo)阻滯(AVB) 1)一度AVB：P-R0.20s,37,傳 導(dǎo) 異 常,2）二度AVB 二度I型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)(每次延長(zhǎng)的絕對(duì)值多呈遞減），R-R間距逐漸縮短，直至一個(gè)P波后脫漏QRS波群，如此周而復(fù)始，稱為文氏現(xiàn)象,38,傳 導(dǎo) 異 常,2） 二度AVB 二度II型：P-R間期恒定，部分P波后無(wú)QRS波群。 連續(xù)2次或2次以上的QRS波脫漏者，稱高度AVB,39,傳 導(dǎo) 異 常,3） 三度AVB(完全性AVB) P波與QRS波群無(wú)關(guān)，房率室率，出現(xiàn)交界性或室性逸搏心律,置入起搏器,40,病因,表現(xiàn),處理,1功能性病變：迷走神經(jīng)張力增高。 2器質(zhì)性心臟病變：冠心病、AMI、心肌炎、 心肌病、風(fēng)心病、先心病