肝癌外科治療：路在腳下.ppt

1、肝癌外科治療：路在腳下,如東縣人民醫(yī)院 腫瘤診治中心 徐然,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,2,本文依據(jù)：中國(guó)工程院院士解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所黃志強(qiáng)教授的報(bào)告整理,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,3,回顧肝癌外科治療的發(fā)展之路,在提倡多學(xué)科綜合治療的當(dāng)今時(shí)代，肝癌外科治療何去何從？中國(guó)工程院院士、解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所黃志強(qiáng)教授在2009年世界腫瘤介入學(xué)術(shù)大會(huì)（WCIO）上作了題為肝癌治療：路的開(kāi)始的全體大會(huì)報(bào)告，從一位外科醫(yī)生的角度，對(duì)此加以剖析和展望。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,4,黃志強(qiáng)院士說(shuō)，無(wú)論在我國(guó)還是全世界范圍

2、，肝癌外科治療仍需要有突破性進(jìn)展。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,5,在上世紀(jì)50-60年代，已經(jīng)開(kāi)始探索肝癌的外科治療，中國(guó)的肝癌外科治療始于1961年，當(dāng)時(shí)手術(shù)死亡率還很高，達(dá)30%以上。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,6,到20世紀(jì)80年代，在無(wú)數(shù)外科醫(yī)生的不懈努力以及患者及其家屬的奉獻(xiàn)之下，肝癌切除術(shù)取得了很大的發(fā)展，手術(shù)死亡率降低，一些巨大肝癌也得以成功切除。到20世紀(jì)90年代后，肝癌切除術(shù)已經(jīng)成為安全的治療選擇。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,7,美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特林（Sloan-Kettering）癌癥中心于1991-2001

3、年共進(jìn)行1803例肝癌切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為45%，手術(shù)死亡率為3.1%。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,8,日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1994-2002年共進(jìn)行1056次肝切除，其中肝細(xì)胞癌（HCC）445例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39%，手術(shù)死亡率為零，不過(guò)他們以小肝癌切除為主。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,9,我國(guó)香港瑪麗醫(yī)院1989-2003年進(jìn)行1222例肝切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.4%，總住院死亡率為4.9%，其中1989-1995 年HCC肝切除死亡率為9.5%，而1996-1997年110例HCC切除死亡率為零。,2009-8-12,如東縣

4、人民醫(yī)院腫瘤診治中心,10,在回顧肝癌外科治療的發(fā)展歷程后，黃院士作了階段性總結(jié)。20世紀(jì)50-60年代的肝癌外科治療經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)合并肝硬化患者的肝切除量應(yīng)小于50%，廣泛肝切除應(yīng)極慎重，肝切除遠(yuǎn)期效果與肝切除量不成正比，肝衰竭是術(shù)后死亡主要原因。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,11,20世紀(jì)70-80年代，小肝癌切除術(shù)的開(kāi)展提高了患者的長(zhǎng)期生存率。 20世紀(jì)90年代，隨著影像學(xué)的發(fā)展、介入治療的興起，以手術(shù)切除為中心的綜合治療時(shí)代來(lái)臨，但轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)還是肝癌治療中的最主要問(wèn)題。 21世紀(jì)，期待能征服肝癌。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,12,展望新世紀(jì)的肝癌外

5、科治療,有人曾預(yù)言，在21世紀(jì)影像學(xué)將與外科學(xué)平分秋色。黃院士認(rèn)為，這一天終于來(lái)到了，現(xiàn)在外科手術(shù)已經(jīng)不是肝癌治療的唯一選擇，大肝癌切除時(shí)代已逐漸過(guò)去了。肝臟外科醫(yī)師將來(lái)會(huì)面對(duì)更早期、更小的肝癌，傳統(tǒng)外科將向影像學(xué)、機(jī)器人和外科醫(yī)生三結(jié)合的微創(chuàng)外科發(fā)展。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,13,當(dāng)前，應(yīng)用虛擬手段、器官三維重建等影像學(xué)技術(shù)，肝癌外科的訓(xùn)練、診斷和治療更加準(zhǔn)確。 例如，準(zhǔn)確切除對(duì)于防止肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)非常關(guān)鍵，借助三維重建可以清楚顯示肝臟內(nèi)部管道系統(tǒng)，可在術(shù)前選擇準(zhǔn)確的肝癌切除途徑和切除范圍。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,14,通過(guò)腹腔鏡，可進(jìn)行廣泛

6、的根治性肝癌切除。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肝切除，能做到“既根治又保守”，即在完全性的根治性手術(shù)切除中，保留全部應(yīng)該保留的結(jié)構(gòu)。機(jī)器人的加入，使外科手術(shù)更加微創(chuàng)化。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,15,黃院士說(shuō)，傳統(tǒng)外科和微創(chuàng)外科其實(shí)是不分家的，只不過(guò)隨時(shí)代的發(fā)展以不同形式表現(xiàn)而已。在過(guò)去，我們無(wú)法跨越腹壁障礙，只能采取大創(chuàng)口的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，今天應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)，我們可以突破腹壁障礙，向微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展。將來(lái)的肝臟微創(chuàng)外科醫(yī)師，更要用好影像學(xué)這“第三只眼睛”。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,16,我國(guó)的肝癌外科治療,黃院士介紹，我國(guó)肝癌患者占世界半數(shù)，我國(guó)也擁有最

7、豐富的肝癌治療經(jīng)驗(yàn)。 例如，吳孟超教授于1960-1996年施行肝癌切除3932例，手術(shù)死亡率為 1.1%，患者5年生存率達(dá)36.1%。 湯釗猷教授開(kāi)展的800例小肝癌切除5年生存率達(dá)63.4%，1061例大肝癌切除5年生存率為39.6%。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,17,解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所20年來(lái)施行了1181例肝臟惡性腫瘤切除，其中HCC 920例，大部分為大型切除。手術(shù)總死亡率為0.43%，惡性腫瘤死亡率0.51%，HCC 死亡率0.44%。主要的術(shù)后死亡原因?yàn)楦喂δ芩ソ摺?2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,18,黃院士結(jié)合自己多年的行醫(yī)經(jīng)

8、歷總結(jié)指出，當(dāng)前無(wú)論是外科手術(shù)還是其他治療，單靠一種手段單槍匹馬治療肝癌的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去了。建立穩(wěn)定的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，各個(gè)部門(mén)互相理解、協(xié)作，共同致力于為患者取得最好的療效，這應(yīng)該是肝癌外科的努力方向。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,19,溫故知新：TACE治療肝細(xì)胞癌,作為不可切除HCC的一種治療選擇，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）自1978年由日本大阪市立大學(xué)醫(yī)學(xué)部的山田（Yamada）教授提出以來(lái)，得到了非常廣泛的運(yùn)用，并顯示出良好療效。本次大會(huì)上，Yamada教授對(duì)TACE技術(shù)的產(chǎn)生和運(yùn)用作了回顧，并指出了該技術(shù)的未來(lái)發(fā)展方向。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中

9、心,20,TACE的誕生和原理,HCC 在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率都很高，其最初、也是最理想的治療手段是外科手術(shù)切除。但因?yàn)镠CC的早期癥狀隱匿，大多數(shù)患者確診時(shí)已是中晚期，亞洲患者通常還伴有慢性病毒性肝炎肝硬化（HBV或HCV感染引起），這些都會(huì)造成手術(shù)切除困難、治愈率低。所以，學(xué)者們孜孜不倦地進(jìn)行了大量研究，為不可切除HCC患者謀求生存之道。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,21,1978年，Yamada教授總結(jié)了自己十余年的肝癌血管造影和化療灌注實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，在對(duì)HCC患者進(jìn)行選擇性血管造影和動(dòng)脈化療灌注的插管操作的過(guò)程中，有時(shí)會(huì)造成肝動(dòng)脈的意外栓塞。,2009-8-12,如東縣

10、人民醫(yī)院腫瘤診治中心,22,由于肝臟腫瘤的血供幾乎100%來(lái)源于肝動(dòng)脈，肝動(dòng)脈栓塞后導(dǎo)致腫瘤血供中斷或減少，隨后腫瘤發(fā)生壞死、縮小，但是患者并未發(fā)生任何并發(fā)癥或不良反應(yīng)。此偶然事件激發(fā)了Yamada教授的靈感，TACE治療HCC患者的想法油然而生。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,23,之后，他在治療多例罹患各種惡性腫瘤的患者時(shí)運(yùn)用了TACE，獲得了良好療效，TACE治療HCC的想法最終變成現(xiàn)實(shí)，并被各國(guó)學(xué)者廣泛運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,24,TACE的研究進(jìn)展和遠(yuǎn)景,Yamada教授介紹了TACE的一些研究進(jìn)展。他說(shuō)，1998年日本有

11、學(xué)者采用經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（TAE）聯(lián)合經(jīng)皮乙醇注射（PEI）治療大細(xì)胞肝癌伴肝硬化的患者，證明TAE是安全有效的，而且還可以改善患者的遠(yuǎn)期生存，效果堪比外科手術(shù)。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,25,一項(xiàng)意大利研究用TACE+PEI治療HCC患者，結(jié)果也證明患者得到了生存改善，1年、3年和5年的總生存率分別為92%、69%和 47%，82%的患者達(dá)到了完全緩解。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,26,另外還有日本學(xué)者比較了化療栓塞聯(lián)合射頻消融與單純外科手術(shù)對(duì)早期HCC的療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的患者遠(yuǎn)期生存率和無(wú)疾病生存率都與單純外科手術(shù)切除相似。這一發(fā)現(xiàn)提示，

12、TACE聯(lián)合其他治療有可能成為外科手術(shù)的替代治療，為不可切除腫瘤患者帶來(lái)新的希望。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,27,Yamada 教授還說(shuō)，雖然TACE的療效是肯定的，但也有局限性，比如栓塞不徹底會(huì)導(dǎo)致治療失敗，患者身體狀況差、對(duì)TACE治療不耐受等情況下也不適宜開(kāi)展 TACE。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,28,目前已有一部分學(xué)者在嘗試使用其他治療手段進(jìn)行HCC的治療，比如用碘（131I）和釔（90Y）作為介質(zhì)進(jìn)行放療栓塞，使用藥物洗脫微粒進(jìn)行化療栓塞等。,2009-8-12,如東縣人民醫(yī)院腫瘤診治中心,29,一項(xiàng)西班牙研究對(duì)經(jīng)選擇的HCC伴肝硬化患者進(jìn)行了90Y樹(shù)脂微球治療，結(jié)果顯示，患者的腫瘤縮小。當(dāng)只考慮放射治療部位病損時(shí)，疾病控制率達(dá)到了100%。但在放療后，43%的患者肝內(nèi)其他部位有繼發(fā)性的新病損出現(xiàn)，說(shuō)明該方法還有待進(jìn)一步改進(jìn)，其安全性需要進(jìn)一步提高。