缺血性腦卒中患者的ICU治療.ppt

1、缺血性腦卒中患者的ICU治療，合肥市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科姚莉，目錄，缺血性腦卒中的診斷和危重度監(jiān)測(cè)缺血性腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持，缺血性腦卒中的診斷和危重度評(píng)價(jià)，中國(guó)急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的卒中類型。 其急性期的時(shí)間區(qū)分尚未統(tǒng)一，是指發(fā)病后2周以內(nèi)。 急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防復(fù)發(fā)。 急性期診斷、缺血性腦卒中的評(píng)估和診斷包括病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分類等。 急性期診斷，(1)病史和體征1病史的采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間是最重要的。 血管和心臟病的危險(xiǎn)因素用藥史，包括其他神經(jīng)癥狀的

2、發(fā)生和發(fā)展特點(diǎn)，藥物濫用、單頭疼、癲癇病發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 2一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評(píng)價(jià)氣道、呼吸和循環(huán)功能后立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 3可用腦卒中尺度評(píng)估病情嚴(yán)重程度。 常用量表為：中國(guó)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定量表(見(jiàn)表) :最高點(diǎn)45分，最低點(diǎn)0分。 輕量015分，中型1630分，重量3145。 腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定量表姓名：年齡：性別：診斷：住院時(shí)間：預(yù)后：(二)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇1 .對(duì)疑似腦卒中的患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，排除類腦死亡或其他病因。 2 .所有患者應(yīng)做的檢查：平掃腦CT或MRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心肌缺

3、血標(biāo)記血小板修正數(shù)全血修正數(shù)血紅素酶原時(shí)間(PT)/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比(INR )和活化部分血紅素酶時(shí)間(APTT )氧飽和度。 急性期診斷，(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)1 .急性發(fā)病2 .局灶神經(jīng)功能缺損(一面或肢體無(wú)力或麻痹、語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)全面神經(jīng)功能缺損3 .癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不受限(影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí))或在24h以上(影像學(xué)責(zé)任病灶不足時(shí)) 持續(xù)的4 .排除非血管性病因5 .腦CT/MRI排除腦，急性期診斷、急性期診斷，(4)病因類型對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行病因分類有助于預(yù)后的判斷、指導(dǎo)治療和二級(jí)預(yù)防措施的選擇。 目前國(guó)際上廣泛使用TOAST病因分型，將缺血性腦卒中分為主動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性

4、栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型5型。附件： TOAST分類標(biāo)準(zhǔn)TOSAT診斷標(biāo)準(zhǔn). doc，急性缺血性腦血管病患者在臨床上定位及定性診斷較容易，但在病因診斷方面較難，toast (trialoforg 10172 inacutesroketreatment，TOSAT ) 分類標(biāo)準(zhǔn)為目前國(guó)際公認(rèn)的缺血性腦血管病病因?qū)W分類標(biāo)準(zhǔn)1 .主動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中(LAA) 2.心源性腦栓塞(CE) 3.小動(dòng)脈閉塞性腦卒中或室間隔性腦卒中(SAA) 4.其他原因所致缺血性腦卒中(SOE ) (2)溶栓等治療前，頭部平面(3)應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(級(jí)推薦)。 (4)所有腦卒

5、中患者均進(jìn)行心電圖檢查(級(jí)推薦)，有條件繼續(xù)心電監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦)。 (5)用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)價(jià)病情程度(級(jí)推薦)。 (6)應(yīng)該進(jìn)行血管病變檢查(級(jí)推薦)，但在發(fā)病初期，應(yīng)該避免由于那樣的檢查導(dǎo)致血栓溶解的時(shí)機(jī)延遲。 (7)按照上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷(I級(jí)推薦)。缺血性腦卒中神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙監(jiān)測(cè)，腦是人體最重要的器官之一，嚴(yán)重缺血性腦卒中患者存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，對(duì)于掌握各種連續(xù)、動(dòng)態(tài)的腦功能監(jiān)測(cè)在ICU中的應(yīng)用，早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療腦損傷，具有極其重要的臨床意義。 另一方面，腦血流監(jiān)測(cè)、ICU理想的腦血流監(jiān)測(cè)應(yīng)該是無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、床邊連續(xù)的監(jiān)測(cè)。 目前還沒(méi)有能夠滿足這些要求的監(jiān)測(cè)技術(shù)。 然而，

6、一些方法可以提供對(duì)局部或全腦CBF的絕對(duì)或相對(duì)定量監(jiān)測(cè)，而這些技術(shù)可以在ICU中采用。 1、腦電圖(electroencephalography，EEG )和誘發(fā)電位(evoked potentials EP )監(jiān)測(cè)EEG和EP監(jiān)測(cè)可用于診斷腦血管疾病早期缺血，預(yù)測(cè)腦缺血程度，并根據(jù)其變化干預(yù)腦梗塞的發(fā)生腦電活動(dòng)與腦血流和腦代謝之間關(guān)系密切，EEG目前仍是監(jiān)測(cè)腦缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，而EEG對(duì)腦缺血的監(jiān)測(cè)是閾值性的，不是定量性的。 2 .腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP )因臨床上腦血流監(jiān)測(cè)困難，用CPP監(jiān)測(cè)代替評(píng)價(jià)CBF的灌注狀態(tài)。 正常CPP值為70-100

7、mmHg，如腦血管阻力正常，則CPP反映CBF的正常。 3 .經(jīng)顱多普勒技術(shù)TCD與腦血管造影、CT、磁共振等成像技術(shù)不同，可提供這些影像學(xué)檢查無(wú)法提供的重要顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)殘奧表。 通過(guò)測(cè)定全腦血管的狀態(tài)，既可以整體地反映全腦血流的情況，也可以通過(guò)單一腦血管的測(cè)定從血流支配區(qū)域判斷局部腦血流的情況。 二、腦代謝監(jiān)測(cè)、缺血性腦卒中患者正常腦代謝和監(jiān)測(cè)維持神經(jīng)病理?yè)p傷的代謝反應(yīng)至關(guān)重要。 ICU缺血性腦卒中患者需要連續(xù)的代謝監(jiān)測(cè)。 1腦近紅外光譜腦血氧飽和度(rScO2 )監(jiān)測(cè)：基本原理是利用血紅蛋白對(duì)可見(jiàn)光有特殊的吸收光譜特性，進(jìn)行血氧定量和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。 通常，不到55%被視為異常。 2 .

8、頸靜脈球血氧飽和度監(jiān)測(cè)(SjvO2)臨床上常用頸靜脈球血氧飽和度代表腦混合血氧飽和度。 增加大腦耗氧、減少大腦供氧的因素均可降低SjvO2。 正常值為55-75%，50%表明大腦的供氧不足以維持代謝需求。 三、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP )是指顱內(nèi)容物(腦組織、腦脊液、血液)對(duì)顱腔壁的壓力。 顱內(nèi)壓增高20mmHg，持續(xù)超過(guò)10-15min，患者死亡率明顯增加。 因此，專家一般提出將ICP20mmHg作為降低ICP的閾值。 1、神經(jīng)成像術(shù)：懷疑ICP升高的患者應(yīng)急診行頭部增強(qiáng)CT，對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)可初步判斷ICP升高的原因。 2 .無(wú)創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： (

9、1)經(jīng)顱多普勒無(wú)法定量反應(yīng)顱內(nèi)壓的數(shù)值，但連續(xù)監(jiān)測(cè)可能發(fā)生動(dòng)態(tài)反應(yīng)ICP升高的變化。 大腦動(dòng)脈的血流速度與ICP呈反比關(guān)系。 (2)腦誘發(fā)電位用于監(jiān)測(cè)重癥患者的腦功能，同時(shí)有助于ICP的推測(cè)和預(yù)后判斷。 3 .有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：目前腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)仍為金標(biāo)準(zhǔn)，常用的是尖端應(yīng)變儀和纖維束傳感器，方法是將4mm空心螺栓穿過(guò)顱骨，然后將傳感器引入顱內(nèi)相應(yīng)位置。 四、腦微透析監(jiān)測(cè)、腦微透析監(jiān)測(cè)是近年來(lái)將實(shí)驗(yàn)室移動(dòng)到床邊的技術(shù)，是現(xiàn)代發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)連續(xù)測(cè)量生物腦組織間隙中內(nèi)源性物質(zhì)動(dòng)態(tài)變化的新技術(shù)。 生物組織的細(xì)胞外液可進(jìn)行生化取樣，且對(duì)組織的損傷極小。 近年來(lái)，該技術(shù)已用于ICU神經(jīng)重癥患者的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)

10、治療。 該技術(shù)可提供的殘奧儀有PH、乳酸、丙酮酸、葡萄糖、甘油、興奮性氨基酸、尿素等。ICU缺血性腦卒中基本生命支持和代謝支持，(1)血壓控制，1 .高血壓：約70個(gè)缺血性腦卒中患者急性期血壓上升，原因主要有疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓上升、昏迷、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前高血壓等。 然而，對(duì)于缺血性腦卒中患者的血壓控制，目前仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)患者腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)下降。 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHg。 血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，可接受降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化。 2 .腦卒中

11、后低血壓：腦卒中后低血壓少見(jiàn)，原因包括主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。 應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理；(二)控制血糖，1高血糖：約40例患者存在中風(fēng)后高血糖，不利于預(yù)后。 目前公認(rèn)腦卒中后高血糖控制，但采用何種降血糖措施和目標(biāo)血糖值只有少數(shù)RCT，目前尚無(wú)最后結(jié)論。 2低血糖：腦卒中后低血糖的發(fā)生率低，缺乏對(duì)其處理的臨床試驗(yàn)，但低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫惡化，不利于預(yù)后，應(yīng)盡快糾正低血糖。 建議：目前許多專家認(rèn)為血糖控制在正常高水平(7.7-10mmol/L )，(3)營(yíng)養(yǎng)支持，腦卒中后嘔吐、吞咽困難，導(dǎo)致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。 應(yīng)重視腦卒中后液體及營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)，必

12、要時(shí)給予補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持。 建議意見(jiàn)： (1)正?？诜z取者無(wú)需追加補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 (2)不能正常經(jīng)口攝取者可經(jīng)鼻營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者經(jīng)本人或家屬同意可經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃鏡(PEG )管營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給；(4)控制顱內(nèi)壓、降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)為腦室壓力5-15mmHg、腰椎穿刺壓力80100cmhg 果糖、高滲鹽水2 .鎮(zhèn)靜是控制顱內(nèi)壓的關(guān)鍵步驟3 .通氣過(guò)度可維持PCO2 30-35mmHg，達(dá)到使多數(shù)患者顱內(nèi)壓下降25%-30%的效果，不主張繼續(xù)使用通氣過(guò)度(5)抑制感染，感染是缺血性腦死亡使繼發(fā)性腦損傷加重。 對(duì)于意識(shí)障礙、吞咽困難、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的患者，注意預(yù)防逆流和窒息。 (6)控制體溫，1 .對(duì)體溫上升的患者明

13、確發(fā)熱原因，如有感染應(yīng)給予抗生素治療。 2 .應(yīng)給體溫38的患者退燒措施。 特異性治療，(1)改善腦血循環(huán)(2)神經(jīng)保護(hù)(3)其他治療方法(4)中醫(yī)藥，(1)改善腦血循環(huán)，1溶栓2抗血小板3抗凝固4降纖5擴(kuò)張血管，1 .溶栓治療目前最多(1) .靜脈溶栓：1) rtPA :已有多個(gè)臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)急性腦梗死靜脈溶栓的療效和安全性(2) .動(dòng)脈溶栓：動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)低。 但是，其優(yōu)點(diǎn)可能被溶栓開(kāi)始時(shí)間的延遲所抵消。 2抗血小板、推薦意見(jiàn)： (1) .對(duì)不符合溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者，發(fā)病后應(yīng)及早給予口服阿司匹林150300mg

14、d(I級(jí)推薦，a級(jí)證據(jù))。 急性期后可改為預(yù)防劑量(50150mgd )、(2) .溶栓治療者、阿司匹林等抗血小板藥應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)始使用(級(jí)推薦、b級(jí)證據(jù))。 (3) .對(duì)于不耐阿司匹林者，可以考慮選擇氯吡格雷等抗血小板治療(等級(jí)推薦、等級(jí)c證據(jù))。、我國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014、中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期，3抗凝，推薦意見(jiàn)： (1) .對(duì)于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(級(jí)推薦，a級(jí)證據(jù))。 (2) .對(duì)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在慎重評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、利益比的基礎(chǔ)上慎重選擇(級(jí)推薦、d級(jí)證據(jù))。 (3) .特殊情況下溶栓后需要抗凝治療的

15、患者，最好24小時(shí)后使用抗凝劑(級(jí)推薦，b級(jí)證據(jù))。中國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2014、中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期、4降纖，與腦梗死急性期血漿纖維蛋白原血液粘性增高，蛇毒酶制劑能顯著降低血漿纖維蛋白原，抑制輕度血栓溶解和血栓形成。 推薦意見(jiàn)：對(duì)于不適合溶栓、經(jīng)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可以選擇降纖治療(級(jí)推薦、b級(jí)證據(jù))。我國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2014，中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期，5擴(kuò)張，對(duì)一般缺血性腦卒中患者，目前充分的RCT支持?jǐn)U張升壓可以改善預(yù)后。 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(編入18項(xiàng)RCT )表明，腦卒中后早期血液稀釋療法有

16、降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的傾向，但對(duì)短期或長(zhǎng)期病死率和功能結(jié)果無(wú)顯著影響；(1) .對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)張(級(jí)推薦，級(jí)推薦) (2) .應(yīng)注意對(duì)低血壓或腦血流低灌注引起的急性腦梗死，如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)張治療，有可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。 此類患者不推薦血管擴(kuò)張治療(等級(jí)推薦、等級(jí)c證據(jù))。 我國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2014，中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期，6期有擴(kuò)張血管，現(xiàn)有血管擴(kuò)張劑不足能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要展開(kāi)更多的臨床試驗(yàn)推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺血性腦卒中患者，需要擴(kuò)張血管治療我國(guó)急性期缺血性腦卒中診療指南2014，中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期，(二)神經(jīng)保護(hù)，理論上對(duì)急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物(神經(jīng)保護(hù)劑)可以保護(hù)腦細(xì)胞，提高對(duì)缺血缺血的耐受性。 主要神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究狀況，如下鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059等動(dòng)物實(shí)