缺血性心臟病研究.ppt

1、吉利大學(xué)生命學(xué)院，缺血性心臟病，一、概括，缺血性心臟病是冠心血流與心肌需求不平衡引起的心肌缺血性損傷，也稱冠心病粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)。 本病多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多。 二、心絞痛、概論發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療，概論和發(fā)病機(jī)制，心絞痛是以冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌短暫性缺血缺氧引起的陣發(fā)性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，管腔變窄，血液供給量減少。 平時(shí)給心肌供血還可以滿足需要。 在心肌負(fù)荷增加、耗氧量增加或冠狀動(dòng)脈痙攣而供血減少時(shí)，心肌因缺氧而積累大量代謝產(chǎn)物，刺激神經(jīng)末梢，傳到大腦，產(chǎn)生疼痛感。 臨床表現(xiàn)為，典型心絞痛突發(fā)胸痛多位于胸骨中

2、上段后方，可放射至左上肢。 疼痛的性質(zhì)是壓迫性、狹窄性、把握性的遲鈍性疼痛。 精神緊張、過(guò)度勞累、飽食、寒冷刺激等，有一定的誘因(少數(shù)是自愿的)。 在短時(shí)間內(nèi)，通常是15分鐘，很少超過(guò)1015分鐘。 休息或含有硝酸甘油片(13分鐘，偶爾5分鐘后)，迅速緩解。非典型心絞痛、非典型心絞痛是典型心絞痛5個(gè)特征中，有些表現(xiàn)不典型。 部位不典型，上腹部左或右胸、下頜及牙等部位性質(zhì)不典型，可表現(xiàn)為灼熱感、悶熱感等。 但是，有些特征必須是典型的，否則很難說(shuō)是心絞痛。 心絞痛的分類、疲勞性心絞痛是指活動(dòng)量增加、心肌耗氧量增加而引發(fā)的心絞痛。 另外，可以分為穩(wěn)定型和穩(wěn)定型三種，初發(fā)惡化型。 自發(fā)性心絞痛無(wú)明顯誘

3、因或在休息、夜間發(fā)作，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、程度重，含硝酸甘油難以緩解。 發(fā)作常常出現(xiàn)ST段下降和t波變化。 另一種特殊類型的自發(fā)性心絞痛，有定時(shí)發(fā)作(每天同時(shí)發(fā)作)的傾向，多見(jiàn)夜間或早晨發(fā)作，時(shí)效長(zhǎng)，程度重，發(fā)作時(shí)ST段上升，但含硝酸甘油有效，常稱變異型心絞痛。 初發(fā)型疲勞性心絞痛、惡化型疲勞性心絞痛和自發(fā)性心絞痛常統(tǒng)稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”，病情較穩(wěn)定型重。 診斷與鑒別診斷、診斷有典型心絞痛發(fā)作史者不易診斷。 有了心肌缺血的客觀證據(jù)，診斷就會(huì)更加明確。 心電圖仍是發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用、有一定價(jià)值的無(wú)創(chuàng)性檢查手段。 結(jié)合心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或連續(xù)記錄24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有助于癥狀不典型患者的診斷。 有條件者可選擇

4、放射同位素掃描或冠狀動(dòng)脈造影。 鑒別診斷主要應(yīng)與急性心肌梗死鑒別。 治療、一般治療可避免誘發(fā)因素，如精神緊張、過(guò)度勞累、飽食、情緒波動(dòng)等，積極治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血等。 藥物治療的目的是中止心絞痛發(fā)作和預(yù)防發(fā)作，抗心絞痛藥物是硝酸酯類受體阻滯劑鈣離子阻滯劑血小板聚集抑制劑、硝酸酯類是最有效的抗心絞痛藥物之一，作用迅速，可擴(kuò)張全身小靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，減少心肌耗氧量狹窄另一方面，在硬化狹窄的冠狀動(dòng)脈中，硝酸酯類的血管擴(kuò)張作用較弱。 急性發(fā)作時(shí)，可服用硝酸甘油片0.3mg0.6mg舌下，如出現(xiàn)頭疼、臉熱等副作用，可減量使用。 發(fā)作

5、預(yù)防可口服硝酸異山梨酯(消除心痛)5mg10mg，每天34次，其作用時(shí)間長(zhǎng)。 或者服用長(zhǎng)硝酸甘油、-受體阻斷劑，其抗心絞痛作用主要通過(guò)降低心率、減弱心肌收縮強(qiáng)度、減少耗氧量來(lái)實(shí)現(xiàn)。 特別適用于發(fā)作時(shí)心率增加快、伴有血壓上升及交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者。一般以普萘洛爾(心安) 10mg40mg口服給藥，也可選擇美多心安、替尼心安等。 副作用為心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣等，致使心功能不全、低血壓、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫者生命垂危。 鈣離子阻斷劑可阻斷Ca2流入動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞，擴(kuò)張血管發(fā)揮抗心絞痛作用，特別適用于控制自發(fā)性心絞痛。 一般以硝苯地平(心痛定) 10mg口服，每日34次。 維拉帕米(異彈定)、硫氮酮

6、也可以選擇。 三、急性心肌梗死、概述臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查及其他診斷和鑒別診斷治療、概述，急性心肌梗死由冠狀動(dòng)脈急性梗死，部分心肌因重度持續(xù)性缺血引起局部壞死。 臨床上出現(xiàn)突發(fā)胸痛、急性循環(huán)功能障礙、壞死心肌全身性反應(yīng)等癥狀和一系列反映心肌急性缺血、損傷和壞死的特征性心電圖動(dòng)態(tài)變化，臨床表現(xiàn)，前兆癥狀疼痛心律失常心力衰竭低血壓和休克消化道癥狀全身癥狀，前兆癥狀，約1/22/3的患者自發(fā)病前12日起至12周以上有前兆表現(xiàn)。 其中最常見(jiàn)的是傳統(tǒng)的穩(wěn)定型心絞痛變得不穩(wěn)定或過(guò)去沒(méi)有心絞痛，突然出現(xiàn)心絞痛，發(fā)作頻繁，程度沉重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 疼痛，最先出現(xiàn)最突出的癥狀。 其性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但程度

7、更劇烈，常呈難以忍受的壓榨、窒息，伴瀕死感，大汗、煩躁較多，持續(xù)時(shí)間可達(dá)12至10，或重者數(shù)日。 硝酸甘油沒(méi)有效果，需要用麻醉性鎮(zhèn)痛藥減輕。 疼痛部位多見(jiàn)于胸骨后面，且范圍廣，常累及整個(gè)心前區(qū)，約10例累及劍突下及上腹部，可放射至左前肢、頸、背、偶爾放射至下頜、咽頭等，心律失常極為常見(jiàn)，在發(fā)病內(nèi)，其發(fā)生率可達(dá)90以上，急性期發(fā)生的嚴(yán)重心律失?？煞Q為室性心律失常頻發(fā)(每分鐘次數(shù))、多源性、成對(duì)出現(xiàn)或落波的室性早搏可能是室顫的前兆。 心力衰竭主要是急性左心室衰竭，大面積心肌梗死后收縮力減弱所致，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、煩躁、紫紺等癥狀。 嚴(yán)重時(shí)兩肺被潮濕的拉音復(fù)蓋，形成肺水腫，進(jìn)一步引起右心力衰竭。

8、右心室心肌梗死一開(kāi)始就出現(xiàn)右心力衰竭、低血壓和休克，疼痛劇烈常伴有血壓下降，不一定休克。 但疼痛緩解后，收縮壓仍低于80mmHg，伴血流灌注不足表現(xiàn)煩躁，面色蒼白，皮膚濕漉漉，汗滴，脈搏細(xì)，尿量減少(每小時(shí)20ml )，意識(shí)模糊，暈厥時(shí)，常因心源性休克疼痛劇烈，常伴有明顯惡心、嘔吐和上腹部脹痛，可引起腸脹、重癥者打嗝，多見(jiàn)于下壁心肌梗死。 全身癥狀、發(fā)熱(體溫一般在38左右，很少超過(guò)39 )、心動(dòng)過(guò)速、白血球變高、血沉加快等。 經(jīng)常聽(tīng)到第四心音、奔馬律心律不齊等。 心尖部可聞及收縮期雜音，多由乳頭肌功能障礙引起，并發(fā)癥，最常見(jiàn)的三個(gè)并發(fā)癥為心律失常、心力衰竭及心源性休克，已在臨床表現(xiàn)中論述。

9、其次還發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能不全、室壁膨脹瘤、動(dòng)脈栓塞、肩手綜合征等。 除實(shí)驗(yàn)室檢查外，血象和血沉白血球在發(fā)病次日上升，中性粒細(xì)胞增加到0.750.90，通常持續(xù)37天。 血沉一般數(shù)日后迅速增加，持續(xù)23周，多反映壞死組織吸收過(guò)程，除實(shí)驗(yàn)室檢查外，血清酶測(cè)定壞死心肌組織在血清中釋放酶有診斷意義。目前經(jīng)常檢測(cè)到海藻酸轉(zhuǎn)氨酶(AST )，即谷維素轉(zhuǎn)氨酶(GOT )、肌酸激酶(CPK )和乳酸脫氫酶(LDH )。 酶的上升程度與心肌梗死的范圍大致成正比。 特異性高的酶有CPK的同工酶CPKMB和LDH的同工酶LDH1，特別是前者更具有心肌特異性，因?yàn)樾募∈俏ㄒ缓袑?shí)質(zhì)水平的CPKMB的組織。 其升高程度在心

10、肌梗死范圍、心電圖檢查、急性心肌梗死心電圖檢查中常見(jiàn)特征性改變，表現(xiàn)為梗死區(qū)引導(dǎo)：段明顯升高，呈弓背向上的單向曲線，發(fā)病后數(shù)小時(shí)至10馀小時(shí)出現(xiàn)，數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，反映心肌急性損傷。 深而寬的異常波或波在2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，反映心肌壞死的波逆轉(zhuǎn)，反映心肌缺血，隨段上升，波逆轉(zhuǎn)，淺而深，隨后數(shù)周或數(shù)年逆轉(zhuǎn)的波逐漸恢復(fù)正常，診斷和鑒別診斷，診斷為典型的臨床表現(xiàn)，特征心電圖鑒別診斷主要與心絞痛相鑒別。 可用臨床表現(xiàn)、心電圖、血清酶等鑒別。 治療、常規(guī)治療和監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)消除止痛心律失常的治療心力衰竭控制休克溶栓療法極化液療法、常規(guī)治療和監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)，1、休息和護(hù)理完全臥床2周左右。 給予鎮(zhèn)靜劑如地西泮(安定)、苯

11、巴比妥等，消除患者的焦慮、緊張。 加強(qiáng)看護(hù)。 2、吸氧在發(fā)病初期給予3L5L/分的氧流量，用鼻導(dǎo)管吸入，提高氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，縮小心肌壞死范圍，在冠心病監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)處理各種并發(fā)癥。 止痛劇烈疼痛使患者極度不安，常發(fā)生休克、重度心律失常、心臟破裂等，應(yīng)盡快止痛。 可選擇嗎啡5mg10mg或度冷丁50mg75mg皮下或肌內(nèi)注射，根據(jù)需要12小時(shí)后重復(fù)。 消除心律失常，室性心律失常必須立即消除，不會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的心律失常和猝死。 發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，立即以利多卡因50mg靜注，每隔1015分鐘重復(fù)一次，早搏消失或總量達(dá)到300mg，繼而以每分鐘1mg3mg的速度靜滴，情況穩(wěn)定后以緩脈150mg口服，每隔1小時(shí)患者發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡快采用異步直流除顫。 發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩性心律失常可以用阿托品0.5mg1.0mg肌肉注射或靜脈注射，也可以選用山莓堿等藥物治療心力衰竭，主要控制左心力衰竭，給予伴輕中度心力衰竭者利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療。 急性心肌梗死前2448小時(shí)內(nèi)盡量避免使用洋地黃類強(qiáng)心苷，如無(wú)休克、低血壓或輕度休克者如肺淤血和心律失常證據(jù)，則可適當(dāng)補(bǔ)充血容量。