急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療.ppt

1、急性腦梗死的靜脈溶栓治療,特需二科 李建設(shè),綠色通道,1.患者一旦出現(xiàn)言語障礙、一側(cè)肢體麻木無力等癥狀，要立即就診，為可能進(jìn)行的溶栓治療爭取時間 2.我院已建立溶栓綠色通道，保證患者從入院到開始溶栓時間不超過1小時 3.快速詢問病史，體格檢查，釆血急查血常規(guī)、凝血四項，同時備好溶栓藥物，急診查腦CT或磁共振 4.如符合溶栓條件，即可溶栓治療,適應(yīng)癥,1.年齡18-80歲 2.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶） 3.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS 4-22分） 4.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 5.患者或家屬簽署知情同意書,禁忌癥,1

2、近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史 2可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血 3近1周內(nèi)有在不易壓迫止血的動脈穿刺 4既往有顱內(nèi)出血 5顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤 6近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù) 7血壓升高：收縮壓180mmHg，或舒張壓100 mmHg 8活動性內(nèi)出血,禁忌癥,9血小板計數(shù)低于100109/L 1048h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限) 11已口服抗凝劑者INR1.7或PT15S 12血糖2.7mmol/L，22.2mmol/L 13CT提示多腦葉梗死(低密度影1/3大腦半球),相對禁忌癥,1年齡80歲 2嚴(yán)重卒中(NIHSS評分25分) 3口服抗凝藥(不考慮INR水平) 4有缺血性卒中病

3、史并伴有糖尿病 5輕型卒中或癥狀快速改善的卒中 6妊娠 7近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷 8近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血 9近3個月內(nèi)有心肌梗死病史,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)年齡,18歲以上患者，發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈溶栓 年齡80歲與年齡80歲同樣推薦,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重、輕型缺血性卒中,對于3小時內(nèi)嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益（I,A） 發(fā)病3小時內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，應(yīng)考慮靜脈溶栓 發(fā)病3小時內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，靜脈溶栓應(yīng)權(quán)衡利弊,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)影像評估半暗帶,不推

4、薦完善影像評價半暗帶而推遲溶栓,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)血小板、凝血障礙,血小板1.7、APTT15秒時，不推薦溶栓 鑒于人群中血小板或凝血異常的可能性非常低，如果無臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不等化驗結(jié)果即可溶栓 對于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者（如肝硬化、終末期腎病等），靜脈溶栓的安全性和有效性尚不明確。,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)抗血小板藥物,不推薦溶栓24小時內(nèi)給予抗血小板藥物（ ，C ） 卒中發(fā)病前服用單抗（，A）或雙抗（，B）藥物，不影響靜脈溶栓治療,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)抗凝藥物的應(yīng)用,既往應(yīng)用華法林，要求INR1.7 應(yīng)用低分子肝

5、素抗凝24小時內(nèi)，不推薦靜脈溶栓治療 口服新型抗凝劑，靜脈溶栓證據(jù)不確定，可能有害，不推薦靜脈溶栓，除非實驗室指標(biāo)（INR、TT、APTT、PLT、X特殊檢查）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時（腎功能正常）,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)2周內(nèi)大手術(shù)、內(nèi)外傷、或3月內(nèi)嚴(yán)重頭外傷,14天內(nèi)重大手術(shù)（內(nèi)臟）病史患者，靜脈溶栓要權(quán)衡利弊 14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，如溶栓獲益可能大于出血風(fēng)險者，可以考慮靜脈溶栓（ ，C） 合并3月內(nèi)嚴(yán)重頭部外傷的，不推薦靜脈溶栓,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)心臟相關(guān),合并急性心?；?月內(nèi)心梗，靜脈溶栓是合理的（ ，C） 合并感染性心內(nèi)膜炎，出血風(fēng)

6、險大，不推薦溶栓 可產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的腦梗塞，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的（ ，C）,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)手術(shù)、缺血性卒中病史,急性缺血性卒中合并顱內(nèi)手術(shù)病史（3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的； 既往3月內(nèi)的卒中，溶栓可能是有害的（，B）,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)活動性內(nèi)出血及不可壓迫部位穿刺,消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血風(fēng)險低，可以考慮靜脈溶栓（，C） 消化道惡性腫瘤或出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血風(fēng)險高，靜脈溶栓可能有害（，C） 7天內(nèi)不可壓迫部位穿刺者，靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定（，C）,2016AHA/

7、ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)高血壓及顱內(nèi)出血史,血壓在185/110mmHg以下 如果給予降壓藥，靜脈溶栓前血壓應(yīng)該在較低水平，并且溶栓24小時內(nèi)控制在180/105mmHg以下（，B） 有顱內(nèi)出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的（，C）,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)未破裂顱內(nèi)動脈瘤及動脈夾層,急性缺血性卒中合并小到中等（ 10mm，不推薦 頸動脈顱外段夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的；顱動脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓的安全性和有效性不確定 主動脈夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)腫瘤及終末期腎病,急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（腦膜瘤、神經(jīng)

8、鞘膜瘤），推薦靜脈溶栓 急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（膠質(zhì)瘤），不推薦靜脈溶栓 合并終末期腎病要求APTT正常（，C）,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)早期大面積腦梗塞,對于早期輕度到之后中度缺血改變，可考慮靜脈溶栓（，A） CT已清楚顯示大面積低密度改變時，不推薦溶栓,2016AHA/ASA：入選和排除標(biāo)準(zhǔn)醒后卒中,醒后卒中：最后看起來正常的時間在3-4.5小時內(nèi)可以溶栓 醒后卒中超4.5小時或發(fā)病時間不明的，在影像學(xué)指導(dǎo)下溶栓：不推薦研究以外給予靜脈溶栓,謝 謝,其他須說明的情況,心源性栓塞不是溶栓的禁忌 意識障礙也不是溶栓的禁忌，但一般意識障礙的NIHSS評分較高，須評

9、估出血風(fēng)險與預(yù)后 溶栓前正在使用抗血小板藥物不是溶栓的禁忌 溶栓前使用了降低纖維蛋白原藥物，血清纖維蛋白原濃度不低于2g/L，就不是溶栓的禁忌,溶栓藥物與方法,國外相關(guān)指南只有發(fā)病3-4.5小時內(nèi)的rtPA溶栓治療，我國指南除此以外，還有6小時內(nèi)尿激酶溶栓治療 (1)對腦梗死發(fā)病4.5h內(nèi)盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mgkg(最大劑量為90mg)靜脈應(yīng)用，其中10在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h (2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可考慮靜脈給予100萬u-150萬u尿激酶,溶栓后監(jiān)測,溶栓期間密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài)、BP、HR ， 測血壓q15min2h，其后q30min6h， 其后q60min16h（血壓180/100mmHg） 神經(jīng)功能評分q1h6h，其后q3h72h 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象 如果病情出現(xiàn)惡化，應(yīng)立即停止溶栓并復(fù)查腦CT，如無腦出血，可考慮繼續(xù)溶栓，如有腦出血，