（醫(yī)學課件）高血壓合并冠心病的治療策略

1、高血壓合并冠心病的治療策略,1,目錄,高血壓合并冠心病的流行病學及治療目的,1,高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機制,2,高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略,3,2,中國冠心病患者合并高血壓比例高,SERY-注冊研究：2008年6月至2009年9月中國27家醫(yī)學中心參加的多中心、前瞻性、登記注冊研究，入選1045例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無癥狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。 CREATE中國亞組：2001-2004年中國274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治療，隨訪3年。 INTER-HEART中國亞

2、組：中國17個城市25個中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年齡、性別配對的對照組2947例，評估急性心梗的相關(guān)危險因素。,合并高血壓比例(%),60.2,40.5,48.3,Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6. 張晗, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(1):18-24. Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8,3,中國高血壓患者合并冠心病同樣比例高,ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調(diào)查，

3、然后觀察4周、12周治療達標情況；China STATUS：多中心橫斷面流行病學調(diào)查，對5086例就診于心內(nèi)、腎內(nèi)及內(nèi)分泌門診成人高血壓患者進行流行病學調(diào)查；FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，納入9711例50-79歲合并1種或2種CV危險因素的高血壓患者，在氫氯噻嗪基礎(chǔ)上隨機加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個月。CHIEF研究：多中心、隨機、對照、開放標簽、盲終點研究，納入13542例50-79歲合作至少1種危險因素的高血壓患者，隨機分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復(fù)方阿米洛利組，預(yù)計平均隨訪4年,戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 4

4、57-460. 胡大一等.中華心血管病雜志.2010；28(3)：230-238Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72. Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7。,4,高血壓是影響冠心病預(yù)后的首要因素,The GlobalBurdenof MetabolicRiskFactorsforChronicDiseases Collaboration. LancetDiabetesEndocrinol.2014 May 16. pii: S2213-8587(14)70102-0.,高血壓、

5、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病的風險因素，一項研究評估上述4項風險因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響,因各危險因素導(dǎo)致缺血性心臟病死亡的比例,5,冠心病患者嚴格控制血壓可顯著降低終點事件,6,2015年AHA/ACC/ASH發(fā)表高血壓合并冠心病治療科學聲明,對于高血壓合并冠心病患者進行二級預(yù)防，降壓至140/90mmHg是合理的(a B) 對于某些冠心病、既往心肌梗死、卒中、一過性腦缺血發(fā)作或冠心病的等危疾病(冠狀動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈疾病等)患者，更低的血壓目標值(130/80)也是合理的(b B) 存在心肌缺血證據(jù)的DBP升高合并冠心病患

6、者，應(yīng)緩慢降壓；合并糖尿病或60歲以上患者DBP60 mmHg時應(yīng)當謹慎。脈壓差大的老年高血壓患者降SBP時可引起DBP降低（60 mmHg），此時醫(yī)生應(yīng)對患者的癥狀和體征進行仔細評估，特別是心肌缺血表現(xiàn)。（IIa，C）,J Am Soc Hypertens. 2015 Mar 30. pii: S1933-1711(15)00097-2.,7,目錄,高血壓合并冠心病的流行病學及治療目的,高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機制,2,高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略,3,1,8,高血壓患者冠狀動脈病理改變,1.高血壓誘導(dǎo)心肌和血管結(jié)構(gòu)改變 2.內(nèi)皮功能失調(diào) 3.血小板過度激活 4.胰島素抵抗 （

7、1） 激活交感神經(jīng)系統(tǒng) （2） 促進大血管的病變發(fā)展 （3） 干預(yù)纖溶系統(tǒng) （4） 炎癥反應(yīng),9,高血壓導(dǎo)致冠心病的發(fā)病機制,10,1、高血壓可促進冠狀動脈硬化形成，使冠狀動脈管腔狹窄。 2、當血壓突然急劇升高時，可能使斑塊破裂、脫落，形成血栓，堵塞冠脈，導(dǎo)致心肌梗死，甚至急性猝死。,高血壓合并冠心病的造影特點,多支病變、閉塞病變,11,高血壓合并冠心病的造影特點,彌漫、擴張病變,12,高血壓合并冠心病的造影特點,鈣化病變,13,目錄,高血壓合并冠心病的流行病學及治療目的,高血壓導(dǎo)致冠心病的病理改變及發(fā)病機制,高血壓合并冠心病的優(yōu)化藥物治療策略,1,2,3,14,冠心病的診斷,心絞痛癥狀 心電

8、圖 平板心電圖 動態(tài)心電圖 心臟超聲 負荷心臟超聲 ECT、CTA、 MR,15,高血壓合并冠心病心絞痛,高血壓合并冠心病心絞痛患者降壓要緩慢，以防心肌缺血惡化，癥狀加重。理想的降壓藥能增加冠脈血流，減輕左室負荷和降低心肌耗氧量。 1、對高血壓合并心絞痛患者推薦用能夠改善冠心病心肌缺血的受體阻滯劑、長效鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素受體阻滯劑和硝酸酯類。 2、受體阻滯劑通過負性肌力作用降低心肌耗氧量，減輕勞力型心絞痛發(fā)作，是高血壓合并冠心病心絞痛患者的首選藥，特別適用于伴有高動力狀態(tài)的心絞痛患者。 3、鈣通道阻滯劑擴張外周動脈、減低心臟前后負荷、降低心肌耗氧量、擴張冠脈血管、

9、增加冠脈血流.,16,高血壓合并急性心肌梗死,有心肌梗死的高血壓患者首選受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥。 1、受體阻滯劑(如美托洛爾)對心肌有保護作用。 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）降壓治療的優(yōu)先適應(yīng)證為心肌梗死后期應(yīng)用，能保護缺血心肌、縮小梗死面積、減少急性心肌梗死并發(fā)癥和降低病死率。 3、鈣通道阻滯劑（地爾硫卓）：可降低心肌梗死患者病死率。,17,抗血小板治療,European Heart Journal. 2017;0:1-48.,18,抗血小板治療,1.阿司匹林應(yīng)該在手術(shù)前及搭橋手術(shù)后6小時內(nèi)開始服用以減少移植血管閉塞和心臟不良事件(Class I; Level of Evidence A). 2.不停跳搭橋術(shù)后應(yīng)同時應(yīng)用兩種抗血小板治療1年，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，以減少移植血管閉塞(Class I; Level of Evidence A). 3.不能耐受阿司匹林或阿司匹林過敏患者，建議改用氯吡格雷75毫克每天，并建議持續(xù)終生服用. (Class IIa; Level of Evidence C).,Circulation. 2015;131:00-00.,19,他汀治療三步曲, 鼓勵患者長期堅持服用合適劑量（如中等強度）他汀