呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理.ppt

1、第二章呼吸道疾病患者的護理第一節(jié)呼吸道疾病患者的常見癥狀征象的護理，周作人，第一節(jié)中，構成：呼吸系統(tǒng)的有鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及橫膈膜。 功能：氣體交換，具有防御、免疫、神經內分泌及代謝功能。 病因：以感染最為常見，其他原因有空氣污染、吸煙、過敏反應、創(chuàng)傷及腫瘤等。 常見癥狀：咳嗽和咳痰，咯血，胸痛和呼吸困難。 一、咳嗽和咳痰、概念咳嗽為反射性防御動作，可清除呼吸道分泌物和氣道內異物。 咳痰是通過咳嗽將氣管、支氣管內分泌物從口腔排出體外的動作。 【護理評價】，(1)病史的詳細咨詢如何？ 有支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎和肺結核等病史嗎？ 有吸煙、過敏因素、異物、刺激

2、性氣體、過冷或過熱空氣刺激以及相關職業(yè)和環(huán)境因素嗎？ 有胸膜炎和自發(fā)性氣胸等嗎？ 有風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等嗎？食道反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或是否服用血管緊張素轉換酶抑制劑等【護理評價】，(2)體評1咳嗽的性質干咳：咳嗽沒有痰或痰的量少。 多見于急性咽炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結核早期。 濕性咳嗽：咳嗽伴痰液。 常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫和空洞性肺結核等。 【護理評價】，(二)身體評價2咳嗽時間突發(fā)咳嗽：刺激性氣體引起的急性上呼吸道炎癥和多見氣管、支氣管異物。 長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。 夜間或清

3、晨咳嗽加重：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結核。 左心力衰竭夜間多出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。 【護理評價】，(2)身體評價3咳嗽的音色、金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄、壓迫情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。 咳嗽聲：喉炎、喉癌等。 犬吠樣咳嗽：可見于喉疾病或氣管壓迫。 【護理評價】、(2)身體評價4痰的性狀痰的性狀可分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性及血性等。 白色黏液痰：見于慢性支氣管炎。 膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。 血絲痰或血痰：見于肺結核、支氣管肺癌、肺梗死等。 鐵銹色痰：見于肺炎球菌肺炎。 粉紅色泡沫痰：見于肺水腫。 惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。 【護理評價】，(2)軀

4、體評價5癥狀咳嗽并發(fā)呼吸困難：伴喉水腫、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽合并發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽合并咯血：支擴張、肺結核、肺癌及二狹等。 伴有咳嗽和大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴張等。 咳嗽和胸痛：肺炎、肺結核、胸膜炎和氣胸等。 (3)心理-社會資料頻繁劇烈咳嗽，特別是夜間咳嗽和大量咳痰者，經常出現(xiàn)焦慮不安、失眠、注意力不集中、焦慮和抑郁等，影響生活和工作的痰中帶血會使患者緊張，甚至害怕。 (4)輔助血液檢查、痰液檢查、胸部x線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。 【護理診斷】、氣道清掃無效與痰液粘稠、胸痛、意識障礙所

5、致咳嗽等相關窒息危險與氣道分泌物增加、乏力排痰、意識障礙等有關護理措施、氣道清掃無效1一般護理1環(huán)境及體位保持室內空氣新鮮、流通、安靜2護理高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，避免油膩、辛辣的食物。 保證每日飲水量在1500ml以上，有利于痰液的排出。 (二)仔細觀察病情觀察、咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質，注意痰液有無粘稠，不易咳出，不易窒息等。 準確收集痰液樣品，立即送檢。 【護理措施】、(3)促進排痰護理；(1)指導患者有效咳嗽：適合意識清醒仍能咳嗽者。 患者取座位或立位，深深緩慢呼吸先行56次，然后深深吸氣后停止35s呼吸，保持開口狀，咳嗽數次先將痰咳嗽至咽部附近，然后迅

6、速強烈咳嗽吐痰。 【護理措施】，(3)促進排痰的護理；(2)胸部叩擊：適用于長期臥床、慢性疾病無力咳嗽者。 患者采取側臥位，護士齊手五指，向手掌細彎呈中空掌狀，從下向上，從外向內快速有節(jié)奏地敲擊患者胸壁，呼吸道顫動，各肺葉1分鐘至3分鐘，每分鐘敲擊120至180次，同時鼓勵患者咳嗽。 打擊時間以515min為宜，飯后2h至飯前30min，不誘發(fā)嘔吐。 【護理措施】、(3)促進排痰的護理；(3)濕化氣道：適用于痰液粘稠和排痰困難者。 有超聲波霧化吸入法和蒸汽吸入法。 臨床常濕化，同時加入痰溶劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。 (3)促進排痰的護理；(4)體位引流：適用于痰液量

7、多、呼吸功能尚好者如支氣管擴張、肺膿腫患者。 (5)機械排痰：適用于痰液粘稠不能咳嗽、意識模糊或難以排痰者，可以用吸痰器吸痰。 (4)心理護理有助于患者了解咳嗽咳痰知識，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。 指導患者家屬理解和滿意患者的心理需求，提供心理支持。 【護理措施】，減少有窒息危險發(fā)生的危險病情觀察做好急救準備，【護理評價】，看病人能否有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。 二、肺源性呼吸困難、呼吸困難患者主觀感覺空氣不足，呼吸不良，客觀表現(xiàn)為呼吸困難，重癥病例鼻翼煽動，端坐呼吸，紫紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。 肺源性呼吸困難主要是由于呼吸道疾病通氣功能障礙引起的缺氧和二氧化碳

8、潴留。 (1)詳細詢問患者有無慢性阻塞性肺疾病(COPD )、支氣管哮喘等病史。 喉嚨、氣管和支氣管的炎癥、水腫、有無腫瘤或異物引起的狹窄或閉塞。 有無肺炎、肺結核、肺不張、肺淤血、肺梗塞、氣胸及大量胸腔積液等病史?！咀o理評價】、(2)身體評價1肺原性呼吸困難(1)吸氣性呼吸困難特征：吸氣顯著受累，加重者有“三凹陷”，可伴有干咳和高次諧波噪音。 病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不完全閉塞。 多由炎癥、浮腫、痙攣、異物、腫瘤等引起。 吸氣性呼吸困難(三凹癥)、【護理評價】、(二)身體評價1肺源性呼吸困難(2)呼氣性呼吸困難特征：呼吸困難，呼氣時間延長，多伴喘息音。 病因：肺組織彈性減退、小支氣

9、管痙攣或狹窄引起的疾病。 多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。端坐呼吸、張口呼吸、【護理評價】、(二)身體評價1肺源性呼吸困難(3)混合性呼吸困難特征：吸氣和呼氣均感覺辛苦，呼吸頻率加快、變淺，多伴呼吸音減弱或消失。 病因：廣泛肺部病變或肺部組織壓迫較多，呼吸面積減少引起換氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液及氣胸等。 【護理評價】，(2)身體評價2呼吸困難的分度輕度：可以和同齡的健康者一樣走路，但不能爬高或上樓梯。中度：在平地上可以按照自己的步調走路，需要休息。 不能和同齡的健康人一樣走路。 重度：說話脫衣時也感覺到呼吸困難，不能外出活動。【護理評價】、(二)軀體評價3伴有癥狀呼

10、吸困難和胸痛：多見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難合并發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。 伴昏迷的呼吸困難多見于休克型肺炎、肺性腦病等。 (3)心理-社會狀況呼吸困難加重，患者會出現(xiàn)焦慮、緊張、焦慮不安、失眠甚至恐懼等心理。 隨著生活和工作能力的喪失，會產生悲觀、沮喪等心理。 (4)動脈血氣分析輔助檢查：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。 肺功能測定：了解肺功能障礙的程度和類型。 胸部x線、CT檢查：病因診斷。 【護理診斷】、1氣體交換損傷與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關。 2沒有活動耐力與呼吸機能受損引起生物體缺氧有關。 【護理措施】，(1)氣體交換損傷1環(huán)境和體位

11、病的房間內要避免刺激性氣體，放置花草、羽毛等容易引起過敏的物質。 重癥患者被放置在呼吸病監(jiān)護病房。 幫助患者取得前傾的座位和半臥位，有助于患者的呼吸。 (1)氣體交換損傷2癥狀觀察密切觀察患者的呼吸困難特征、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結果，如有異常及時向醫(yī)生報告，協(xié)助處理。 【護理措施】，(1)氣體交換損傷3氧治療缺氧嚴重無二氧化碳貯存者，可以使用面罩供氧伴有缺氧和二氧化碳貯存者，使用鼻導管或鼻塞法給氧。 根據病情和血氣分析的結果采用不同的氧氣流量和濃度來緩解癥狀。 (1)氣體交換損傷4種藥物的護理應注意遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管擴張劑、祛痰藥和呼吸興奮劑，觀察藥物的療效和不良反應。 5

12、心理護理可以從心理上安慰患者，增加巡回次數緩和緊張感。 患者煩躁時轉移注意力，指導患者深入緩慢呼吸，緩解癥狀。 (2)無活動耐力的1休息和活動的合理安排休息和活動2呼吸訓練對患者指導有效的呼吸技術如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。 詳見本章第三節(jié)。 三、咯血咯血：指喉及以下呼吸道或肺組織出血經口咯出。 【護理評價】，(1)病史的詳細咨詢如何？ 患者是否有肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。 什么？ 有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗塞、急性肺水腫等病史。 什么？ 有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及全身性紅斑狼瘡等病史。 在我國，肺結核是引起咯血的最常見原因。 【護理

13、評價】，(二)身體評價1咯血程度少量咯血： 24h咯血量在100ml以內。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量達500ml以上，一次咯血量達300ml以上，無論咯血量如何均出現(xiàn)窒息者。 【護理評價】，(二)身體評價2伴有癥狀合并發(fā)熱、膿痰：肺結核、肺炎、肺膿腫及支擴散等。 伴有呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結核、肺癌、肺梗死及二狹窄等。 伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。 鼓撥指：支擴張、肺膿腫及肺癌等。 【護理評分】、(二)身體評分3窒息出現(xiàn)大咯血時，患者出現(xiàn)情緒緊張、顏色昏暗、胸悶、咯血窒息的前兆，應加以警惕。 如出現(xiàn)表情恐懼、張開眼睛、雙手亂捕、

14、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，意識喪失提示窒息，應及時報告醫(yī)生配合救治。(3)心理-社會狀況的大量咯血常引起患者的緊張、焦躁、恐慌，發(fā)生窒息，患者和家屬可能產生極度的恐怖心理。 【護理評價】、(4)輔助檢查明確咯血的病因，需要x射線、CT、ECG檢查的血液檢查可知有無貧血。 【護理診斷】，1恐懼與突然咯血咯血的反復發(fā)作有關。 2窒息的危險與大咯血引起的氣道閉塞有關。 【護理目標】患者咯血量、次數減少或咯血停止、情緒穩(wěn)定。 (1)大咯血患者恐怕異常緊張，護士呆在患者床旁，安慰患者，說明情緒松弛有利于止血，指示患者大咯血時不要屏住呼吸，以免喉痙攣、血液引流滯留形成血塊引起窒息【護理措施】，(2)

15、有窒息危險的1休息使體位病室內安靜，避免不必要的對話，減少肺活動度。 少量咯血者必須安靜地睡覺。 大咯血患者絕對要臥床休息，減少傾復。 幫助患者將側臥位或平臥位的頭向一側傾斜，有利于健側肺通氣或防止窒息，可以防止肺結核患者病灶擴散。 (2)有窒息危險的2飲食護理大咯血者應暫時禁食，少量咯血者應多吃少量溫涼流質飲食、多飲水、富纖維素飲食，避免刺激性食品，保持大便暢通。 3病情觀察可仔細觀察患者咯血的量、次數及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。 如發(fā)現(xiàn)窒息，立即向醫(yī)生報告救治合作。 【護理措施】、(二)有窒息危險的4窒息的急救配合應立即使患者頭低腳高45俯臥位，頭偏向一側，輕敲背部排出血塊。 立即去除口腔、鼻腔內的血塊，或迅速用鼻導管接觸吸引器插入氣管內吸引，去除氣道內的集血，必要時立即在氣管插管或氣管鏡直視下吸引血塊。 去血塊后患者呼吸尚未恢復者，應行人工呼吸，高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，仔細觀察病