急性呼吸衰竭.ppt

1、急性呼吸衰竭,主講人：,呼吸衰竭的定義,由于外呼吸功能嚴(yán)重障礙，在海平面狀態(tài)呼吸空氣的條件下，PaO250mmHg所致的臨床綜合征,腦部疾患：外傷，腦血管病， 脊髓及神經(jīng)肌肉疾患：外傷，感染，GBS，MG， 胸廓疾患：外傷，畸形，積液（氣）， 上呼吸道疾患：會(huì)厭炎，喉水腫， 下呼吸道疾患：COPD，支氣管哮喘，肺炎，ILD，ARDS， 肺血管疾患：肺栓塞，畸形， 其他：藥物中毒，溺水，吸入有害氣體，,呼吸衰竭的病因,呼吸衰竭的分類,急性呼吸衰竭：急性病所致，機(jī)體不能很快代償 慢性呼吸衰竭：慢性病所致，機(jī)體通過代償適應(yīng) 慢性呼吸衰竭急性加重: 機(jī)體有一定償能力,呼吸衰竭的分類,I型：不伴有CO2

2、潴留 以換氣功能障礙為主 II型：伴有CO2潴留 以通氣功能障礙為主,I 型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭）,多為換氣障礙, 而通氣功能往往無明顯障礙 PaO2 60mmHg， PaCO2 正?；虻陀谡?pH正常或高于正常,A.肺水腫和肺炎,肺泡被液體 和細(xì)胞碎屑充盈，減少 了氣體交換的面積，導(dǎo)致V/Q比值減低和低氧血癥。,B.肺栓塞,通過兩種機(jī)理破壞了肺內(nèi)正常的V/Q比例，其純作用是減少氧輸送的有效性，導(dǎo)致肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的增加和低氧血癥，由于增加每分通氣量的代償作用，高碳酸血癥并不常見，但這不能糾正氧輸送效率的減低。,C.粘液栓，氣道內(nèi)腫瘤或異物,氣道阻塞,右向左分流,低氧血癥,去氧合的肺動(dòng)

3、脈血繼續(xù)流過無通氣的肺泡,不 能 氧 合,分流足夠大（30%）,即使高濃度補(bǔ)氧也不能糾正低氧血癥,代表V/Q比例失調(diào)的極端情況，該肺區(qū)域有灌注而沒有通氣。當(dāng)血流通過肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)而沒有被氧合時(shí)，稱為右向左分流。,右向左分流,生理性分流,正常人有少量的分流存在，某些支氣管血流在氧減少后被肺靜脈系統(tǒng)引流。 有些冠脈血流經(jīng)心最小靜脈引流入左室，占正常人2%3%的分流,肺內(nèi)分流：臨床上在成年人，獲得性肺內(nèi)分流比先天性心或肺內(nèi)分流更常見。,病理性分流,心內(nèi)分流：如房或室缺，卵圓孔未閉，導(dǎo)致去氧合的血與左側(cè)氧合血混合,II型呼吸衰竭,多為通氣障礙疾病所致 PaCO250 mmHg pH的水平與CO2和H

4、CO3 水平有關(guān) HCO3 與CO2持續(xù)時(shí)間有關(guān),急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),患者的神志意識狀態(tài)、呼吸方式，皮膚、唇和甲床有無紫紺以及心肺的聽診。,臨床評估的內(nèi)容,臨床評估的意義,決定是否需要立即行氣管插管和正壓通氣,意識狀態(tài)嚴(yán)重受抑制或昏迷，嚴(yán)重呼吸窘迫，非常慢而不規(guī)則的頻死呼吸頻率，明顯的呼吸肌疲勞，周圍性紫紺或面臨發(fā)生呼吸、心跳驟停的危險(xiǎn),毫不遲疑、立即行氣管插管和機(jī)械通氣,呼吸窘迫,其存在傾向于排除結(jié)構(gòu)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變作為呼吸衰竭原因的可能,常提示呼吸中樞的功能正常，是接受了因血?dú)獾漠惓４碳せ瘜W(xué)感受器的反饋?zhàn)饔靡稹?低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制,吸入氧濃度降低 通氣障礙（可伴有CO

5、2潴留） 限制性 阻塞性 V/Q不匹配（如COPD） 彌散障礙 分流增加：肺炎，肺不張，CHF，ARDS 氧耗增加,診斷要點(diǎn),呼吸衰竭的診斷 呼吸衰竭病因的診斷,診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn),呼吸困難： 頻率、深度和節(jié)律改變，矛盾呼吸 吸氣性和呼氣性呼吸困難 紫紺 神經(jīng)精神癥狀 循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速，血壓增加或降低，肺動(dòng)脈高壓及肺心病的表現(xiàn) 肝、腸道和腎功能障礙,診斷要點(diǎn)：,血?dú)夥治觯鹤钪匾?胸片 EKG 肺功能,臨床癥狀,（一）缺氧為主者 表現(xiàn)在呼吸困難上，呼吸頻率加快，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呼吸節(jié)律紊亂等?；颊叱跗诙嘤信袛嗔把矍騾f(xié)調(diào)活動(dòng)功能損傷，類似醉酒，并有煩躁不安、心率加快、可出現(xiàn)心律紊

6、亂、血壓增高、四肢冷、出冷汗等。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于80或PaO2低于 50mmHg時(shí)，可在口唇及甲床部位呈現(xiàn)紫紺。當(dāng)然它受到患者血紅蛋白量多少，皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。對于嚴(yán)重缺氧患者，常伴有上消化道出血及肝、腎功能的損害。,臨床癥狀,（二）缺氧合并二氧化碳滯留者 對于有明顯的二氧化碳潴留者，可表現(xiàn)有呼吸抑制、頭痛、嗜睡、撲翼樣震顫、以致昏迷。當(dāng)然在呼吸空氣時(shí)，二氧化碳潴留極少引起昏迷，因在達(dá)到這個(gè)程度以前患者可能已因缺氧而死亡。但在吸氧條件下，二氧化碳引起昏迷并不少見。開始時(shí)二氧化碳可刺激交感神經(jīng)引起血管收縮，但隨后引起血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為顳淺靜脈脹滿、多汗、球結(jié)膜充血、水腫、脈轉(zhuǎn)洪大、瞳

7、孔常有縮小。,臨床癥狀,呼吸衰竭臨床上主要的12個(gè)表現(xiàn)為：不安。精神錯(cuò)亂。心動(dòng)過速。出汗。頭痛。中心性紫紺。低血壓。肌震顫-運(yùn)動(dòng)失調(diào)。胸廓擴(kuò)張無力。呼吸抑制。瞳孔縮小，視乳頭水腫。意識喪失。一般來說，呼吸衰竭除了原發(fā)病的癥狀外，最常見的四大癥狀為不安、精神錯(cuò)亂、頭痛及心動(dòng)過速。,呼吸衰竭的治療,由于呼吸衰竭的病因，臨床表現(xiàn)及合并癥有較大的差異，所以對不同病人的治療各有側(cè)重點(diǎn)。對一個(gè)急性呼吸衰竭（或慢性呼吸衰竭急性發(fā)作者）的患者，其治療原則為：首先建立一個(gè)通暢的氣道，給予氧療，保證足夠的肺泡通氣。然后，明確基本病變的診斷并予以治療。最后細(xì)致監(jiān)護(hù)病人并防治合并癥。,治療,保持呼吸道通暢及人工氣道的

8、建立與管理 最基本、最重要的治療措施 氣道緊急處理 清除呼吸道、口咽部分泌物和異物 頭后仰，托起下頜 放置口咽通氣道 用簡易呼吸器經(jīng)面罩加壓給氧,呼吸衰竭的治療,建立通暢的氣道增加通氣相當(dāng)數(shù)量的呼吸衰竭患者，特別是上呼吸道急性炎癥，慢性阻塞性肺疾患，各種原因?qū)е碌幕杳缘染橛胁煌潭鹊臍獾雷枞?，而氣重阻塞是呼吸衰竭加重的重要環(huán)節(jié)。對于無力咳嗽，意識不清的患者，首先應(yīng)清除口腔、咽及喉部的粘液、痰、胃反流物等，可以在半坐位的體位下用多孔導(dǎo)尿管通過鼻腔進(jìn)入喉頭吸引分泌物并刺激咳嗽。,支持性治療,合理氧療 改善通氣,急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的緊急治療是氧療，應(yīng)迅速增加FiO2，并維持SaO290%

9、，PaO260mmHg。,中樞性呼吸興奮劑,這類疾病需要較長時(shí)間或半永久性地維持呼吸，機(jī)械通氣不可能成為其治療的主要手段。,適應(yīng)證,呼吸中樞化學(xué)感受器異常而引起的中樞性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暫停綜合征、特發(fā)性肺泡通氣綜合征、藥物毒性呼吸中樞麻醉等。,原因分析,藥物應(yīng)用,古典的呼吸興奮劑,可拉明、洛貝林等,上世紀(jì)60年代初期,回蘇靈、嗎乙苯吡酮問世,近年上市藥物,阿米脫林、各種黃體酮和納洛酮制劑等，副作用小，效果更明顯且可長期服用,不宜應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑的情況,呼吸機(jī)輔助通氣的病人； 由于氣道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌癱瘓、氣胸等引起的呼吸功能不全； 哮喘發(fā)作、肺栓塞、神經(jīng)肌肉功能失常引起的呼吸衰竭

10、； 塵肺或肺纖維化呼吸受限等所致肺病變； 心臟病心律失常； 腦外傷、腦水腫、癲病或其它誘因的驚厥發(fā)作； 心力衰竭尚未糾正的病人。,對呼吸興奮劑的看法,對中樞抑制引起的呼衰有效； 對COPD引起的呼衰可試用，但必須嚴(yán)密監(jiān)測； 對呼吸窘迫（如ARDS、哮喘、急性肺水腫）、呼吸肌疲勞患者禁用； 對生長激素類藥物的療效有待觀察。,至今仍存爭論,COPD患者應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑臨床意見不一,我們在臨床上對COPD急性發(fā)作和呼吸衰竭者，若無明顯的氣道阻塞情況時(shí)，應(yīng)用中樞性呼吸興奮劑，對糾正低氧和高碳酸血癥有一定作用。但如氣道阻塞明顯或使用中樞性呼吸興奮劑效果不理想者，則考慮用呼吸器輔助通氣。,PaCO2增

11、高導(dǎo)致呼吸中樞抑制，用興奮劑有效,1,也有認(rèn)為，COPD病人均有呼吸肌的形態(tài)改變和疲勞，以及胸廓、肺的機(jī)械性受限，用中樞性呼吸興奮劑可加重呼吸機(jī)疲勞。,2,3,治療,氧療：缺氧可迅速致死，改善缺氧是關(guān)鍵 指征： 慢性呼吸衰竭: PaO260mmHg 急性呼吸衰竭: 指征應(yīng)適當(dāng)放寬 吸氧濃度的調(diào)節(jié) 不伴CO2潴留的低氧血癥 ：高濃度吸氧(35%) 伴CO2潴留的低氧血癥 ：低濃度吸氧(35%),氧療方法,鼻導(dǎo)管：高流量時(shí)，可提供40%的FiO2 鼻塞 簡單面罩：可提供60%的FiO2 Venturi面罩：FiO2范圍為24%50% 非重復(fù)呼吸面罩：高流量時(shí)可提供70%80%的FiO2 經(jīng)機(jī)械通氣

12、給氧：可提供高流量并使FiO250%,呼吸衰竭的治療,目的：防止組織缺氧 組織缺氧 (Hb & C.O.水平正常) ： - 靜脈： PvO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60% 方法：鼻導(dǎo)管，文丘里面罩,治療,目的：防止組織缺氧 組織缺氧 (Hb & C.O.水平正常) ： - 靜脈： PvO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60% 方法：鼻導(dǎo)管，文丘里面罩,I型呼吸衰竭,給氧后可因PaO2升高，PaCO2也隨之升高，為避免氧療過程中二氧化碳的潴留，故通常采用持續(xù)低流量控制性氧療。,不同類型呼衰氧療方法不同,型呼吸衰竭,開始可給予較高濃度氧，以便盡

13、快糾正嚴(yán)重缺氧，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO2，保持PaO2 6080 mmHg為理想水平。,呼吸肌興奮藥,主要用于肺部疾病引起的呼吸疲勞，這類藥物都是老藥新用，其中茶堿類對呼吸肌的作用目前了解較多。,臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣 改善通氣和換氣，減少呼吸功 無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣 關(guān)于簡易呼吸器的重要性與正確的使用 病因治療 其他臟器功能的支持 一般處理 控制感染 糾正酸堿失衡 營養(yǎng)支持,氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征,若患者出現(xiàn)意識障礙、昏迷、無力咳痰、窒息、急性左心衰竭、頑固性低氧，經(jīng)常規(guī)治療（包括應(yīng)用呼吸興奮劑）后，PaO2不能達(dá)到目標(biāo)值，PaCO2繼續(xù)升高，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸性酸中毒(pH7.207.25

14、)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。,氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征,1口咽氣道，對于昏迷或意識不清的病人（特別是麻醉后及腦血管意外者），由于口喂及舌部肌肉松馳，造成喉以上氣道阻塞，可插；人口咽導(dǎo)管以暫時(shí)改善氣體交換，由于導(dǎo)管較短不能通過它有效地清除分泌物，故它的作用是短時(shí)的，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步處理。,氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征,2氣管插管，這是建立人工氣這最常用的方法。應(yīng)選用末端帶有氣囊者，以便進(jìn)行人工通氣并減少分泌液進(jìn)入氣道中。術(shù)者在插管后首先應(yīng)檢查是否進(jìn)入氣管，還是在食道，其次應(yīng)注意雙肺是否等同通氣（雙側(cè)胸廓起伏均勻），由于氣管插管過深而進(jìn)入一側(cè)支氣管（通常為右主支氣管）而導(dǎo)致另一側(cè)肺不張者并不乏

15、見。較理想之位置應(yīng)使其末端位于氣管隆突上方25cm處。使用聚氯乙烯括管漸增多，由于其表面光滑，故停留時(shí)間可長達(dá)1周至10天。,氣管插管和機(jī)械通氣應(yīng)用指征,3氣管切開，不少病人通過氣管插管，加上吸痰，可以暫時(shí)解除氣邊區(qū)塞，使之恢復(fù)有效自主呼吸。對一部份療效差或需長期人工通氣者，應(yīng)考慮作氣管切開。但對這項(xiàng)選擇應(yīng)慎重，特別是對慢性阻塞性肺疾患者，氣管切開常增加呼吸道二重感染的機(jī)會(huì)。嚴(yán)重心肺功能衰竭患者，常于氣管切開后12個(gè)月發(fā)生二重感染而死亡。,營養(yǎng)支持治療,慢性呼吸衰竭患者，由于能量的大量消耗，熱量攝入不足，多數(shù)伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良。急性呼吸衰竭，嚴(yán)重肺部感染等多有高代謝，能量需要增加，只有及時(shí)補(bǔ)充營

16、養(yǎng)，才有利于受損組織的修復(fù)、呼吸肌功能的維持和感染的控制。,意義,基礎(chǔ)疾病的治療,只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭得到有效糾正,留置中心靜脈導(dǎo)管可誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染,抗感染治療,意義,呼吸系感染是引起呼吸衰竭的重要原因,發(fā)生呼吸衰竭以后也常常繼發(fā)肺部感染,氣管插管或氣管切開后行機(jī)械通氣可發(fā)生VAP,長久留置導(dǎo)尿管可發(fā)生尿路感染,抗菌素選用原則,行氣管插管或氣管切開、機(jī)械通氣者，吸痰應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，管道及時(shí)消毒以防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。,針對各種不同嚴(yán)重感染和可能的致病菌，開始時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選藥，抗生素的選用應(yīng)遵循“聯(lián)合、足量、交替”原則,有了培養(yǎng)結(jié)果以后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及初始的臨床

17、治療效果調(diào)整抗菌藥物。,解除支氣管痙攣、促進(jìn)排痰,支氣管痙攣增加呼吸功負(fù)荷，不利于排痰和控制感染。 患者存在支氣管痙攣時(shí)應(yīng)給予有效的支氣管舒張藥物。 常用藥物有受體激動(dòng)劑、茶堿類藥，必要時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 近年強(qiáng)調(diào)霧化吸入給藥，尤其是受體激動(dòng)劑霧化吸入，起效快，作用強(qiáng)，可減輕全身副作用。,解痙藥,痰液粘稠不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥物，如必嗽平、沐舒坦等。 給予氣道濕化，并輔以翻身叩背，促進(jìn)排痰。 氣管插管或氣管切開者，可氣管內(nèi)滴入NS或2NaHCO3-。,祛痰藥,并發(fā)癥的治療,糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 心力衰竭的治療 上消化道出血的治療 多臟器衰竭的防治,代謝性酸堿失衡,主要由低鉀低氯所致，可補(bǔ)充氯化鉀、谷氨酸鉀、精氨酸，氯化銨等。,糾正嚴(yán)重代酸可用堿性藥物，單純代酸首選碳酸氫鈉，合并呼酸時(shí)宜選用THAM,代謝性酸中毒,代謝性堿中毒,電解質(zhì)紊亂,呼衰患者常見電解質(zhì)紊亂有低鈉血癥、高鉀血癥、低氯血