馮正義-ECMO-抗凝及凝血.ppt

1、ECMO中的抗凝,阜外醫(yī)院體外循環(huán)科 馮正義,ECMO為何要抗凝 抗凝劑 抗凝監(jiān)測 ECMO出血及栓塞,（一）ECMO為何需要抗凝,生理凝血抗凝動態(tài)平衡,凝血系統(tǒng) 凝血因子 血小板 抗凝血系統(tǒng) 體液抗凝（肝素AT） 蛋白C系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 細胞吞噬 血液流速 內(nèi)皮細胞 阻隔作用 分泌功能 調(diào)控作用,血液流動性 防血液接觸 促抗凝平衡,MO,Pump,CPB,ECMO與CPB對血液影響,單位時間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強度 血液暴露于生物材料的時間 創(chuàng)面或損傷的大小 肝素用量的大小,ECMO CPB,Surface/X- Coating,減少血液與異物的接觸 減輕血小板、WBC、補體的激活,長時

2、間、閉式、部分CPB過程,ECMO最大的敵人：血液與非生理的人工材料接觸,ECMO啟動凝血瀑布,ECMO開始意味著血液與異物表面接觸反應開始 內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時，“外源性凝血途徑”啟動,新的促凝和抗凝血平衡,Top 3: Bleeding /thrombsis 32% Infection 17% Oxygenator plasma leakage /hemolysis 16%,抗凝ECMO成功的第一步,阜外醫(yī)院2004-2010年ECMO資料,目標是預防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動態(tài)平衡。 抗凝個體化原則。 明確ECMO中血栓形成的同時伴有凝血因子的消耗。

3、明確凝血因子血小板在抗凝治療中的角色。,ECMO中抗凝理念,（二）抗凝劑,肝素,肝素: ECMO中主要抗凝劑 ATlll （ antithrombin lll）. 與 ATlll結(jié)合, 通過抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成,硫酸粘多糖 帶負電荷 半衰期 30-45分鐘 分子量 3,000- 30,000 從牛肺或豬腸粘膜中提取,不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應! 因此肝素用于預防凝血。 易被魚精蛋白中和。,肝素特性,Heparin Half-life and Units,Half-life depends on the amoun

4、t administered. 100 units/kg = 1 hour 400 units/kg = 2.5 hours 800 units/kg = 5 hours,肝素管理,持續(xù)泵肝素 穩(wěn)定后測ACT/3小時 禁止單劑量單次給藥 肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況,初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolus 維持劑量： 范圍:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵,Heparin practicalities(1),50-100u/Kg at cannulation Monitor ACT frequently - 30

5、minutely (from IA line) Start Heparin infusion at 20u/Kg/Hr when ACT200s Aim: ACT 160-180 (different normals with different machine) Depends on bleeding risk/clotting risk Every 1-2 hrs when stable High ACTDecrease dose by 10-20% ?Dont stop the heparin Low ACTIncrease dose by 10-20% ?Dont give a bol

6、us,Heparin practicalities (2),Factors increasing the need for heparin Platelet transfusion/Thrombocytosis High Urine output Heparin resistance ATIII deficiency Factors decreasing the need for heparin Renal failure Thrombocytopenia Keep platelets 100 000,個體化原則（1）-不同病情,每個患者對相同劑量的肝素反應不一樣。,1、CPB與非CPB患者

7、2、距離CPB后時間 3、不同年齡：嬰幼兒 4、肝、腎功能不全延長肝素作用 6、尿量的排出對ACT影響很大，,個體化原則（2）-AT lll缺乏,危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。 長時間CPB患者。 肝功能低下。 伴有心臟粘液瘤者。 預充FFP，補充ATIII,其他抗凝劑-肝素替代品,比伐如定(bivalirudin) 阿庫曲班(argatroban) 水蛭素(hirudin),Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMO,Ann Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful u

8、se of bivalirudin for ECMO in a patient with HIT,bolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s,continuos infusion2-0.2microg/kg/min, aPPT 50-60s,（三）抗凝監(jiān)測,ACT監(jiān)測,ACT：維持160- 200s 監(jiān)測儀器 盡量選用進口ACT儀 關(guān)于HEMOCHRON Jr. ACT+: 血肝素濃度1.0-6.0U/ml，有較好的線性關(guān)系。 ACT-LR:對低肝素濃度敏感。,ACTs異常,ACT縮短 檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢 A

9、T III 水平? Heparin 藥效下降 尿排出多 ACTs 過度延長 驗證監(jiān)測技術(shù)是否有誤 確認沒有額外肝素進入 血液稀釋 低溫 DIC HIT,常規(guī)檢測ACT局限性,影響ACT因素,Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agent,Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Fa

10、ctor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin,ACT APTT,ACT 反映全血中各個凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度， 是一種監(jiān)測肝素抗凝效果的粗略手段， 實用、簡便可行 檢測儀器或方法有差別 APTT 反映因子、和的活性， 正常值31s，ECMO中維持60-80s。 它檢測內(nèi)源性凝血通路/共同通路，對是否補充凝血因子有指導意義， 對小劑量(0.1-1u/ml)肝素比較敏

11、感，ECMO中有較大幫助。,Anti Xa,Anti Xa assay is the most specific method of measuring heparin effect that we have available Therapeutic 0.25 0.5 u/ml Also the only way to monitor low molecular weight heparin (0.4 1 u/ml),Heparin monitoring,血栓彈力圖(TEG),-鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.,工作原理,測試杯

12、震動 杯蓋和懸垂絲附著在一起 血塊使杯子和蓋耦合在一起 杯蓋的運動就是反應血塊的強度 系統(tǒng)將檢測到凝血開始到纖溶原始的物理信息進行分析,常見參數(shù)及意義：,探針旋轉(zhuǎn) 振幅,時間,凝血因子,纖維蛋白原,血小板聚集功能,纖維蛋白溶解,TEG 參數(shù): R,反應時間 (4 8 min*),* Version 4.2 normal values default,TEG 參數(shù): K 和Angle() 血塊形成速率,4-8 min,: Angle (47 - 74) K: 血塊動力學 (0 - 4 min),TEG 參數(shù): MA最大血塊強度,最大振幅 (54 72 mm),TEG 參數(shù): LY30與EPL血塊

13、消融,30 分鐘消散 (0 8%),圖例1 肝素中和完全,肝素中和不完全：,正常，外科出血（胸液多）,低凝，出血（關(guān)胸困難）,纖溶亢進，出血,術(shù)后第4天,（四）ECMO中出血及栓塞,凝血（栓塞）,即使在有肝素的情況下也可能發(fā)生。 特別容易在血流速慢或靜止的地方發(fā)生。 離心泵的底座部位。 接頭部位 膜肺三通連接處,發(fā)生凝血的原因,抗凝不足 血小板或凝血因子補充后未及時調(diào)整肝素劑量 血流速度慢 肝素代謝過快，未及時補充。 肝素未給進去。 DIC早期 HITT,抗凝過度或凝血活性降低 出血,出血,出血判斷 肉眼所見：胸液多，創(chuàng)面滲血 不明原因HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗

14、） 常見原因 外科性出血 肝素用量過大 凝血因子，血小板計數(shù)、功能下降，纖溶亢進.,ECMO出血 (1),常見, 特別是經(jīng)胸插管時.或心臟外科手術(shù)后的患者 . Important points You must aggressively treat bleeding with blood products. 胸液5ml/Kg/Hour. 與外科醫(yī)生溝通 Surgical exploration is necessary for bleeding that does not stop with aggressive medical treatment or if there are signs

15、of tamponade. Routine measures Blood products Aim for a platelet count of 120-150,000 Give FFP if APTT100s or ACT200s Give cryoprecipitate to keep fibrinogen 2g/l,ECMO出血 (2),藥物 肝素減慢肝素輸注速度， ACT 140 - 160s Vit K0.3mg/Kg (max 10mg) if INR 1.5s 仍然出血 - Aminocaproic acid 100mg/Kg bolus, followed by an inf

16、usion of 30mg/Kg/Hr Recombitant factor VII 90 micrograms/Kg bolus dose Desmopressin if evidence of platelet dysfunction (TEG ） 0.3 micrograms/Kg over 1 hour 出血突然減少，當心 縱膈引流管堵塞，心包填塞.,補充Platelets,ECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后輸注！,凝血因子輸注,纖維蛋白原 FFP 重組VII因子(recombinant VI

17、I）,抗纖溶治療,抑肽酶 氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid,TA） 氨基已酸（Aminocaproic Acid）,出血,1.降ACT從180-200秒到130秒左右 2.補充PLT70000 3.排除DIC 4.輸注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）,The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, Australia,Management of anticoagulation on ECMO,Heparin 1

18、0,000 units/1 L saline used for flushing cannulae during cannulation stage Bolus heparin 5-10u/kg on commencement (if not post-operative/bleeding) Heparin infusion APTT 50-70 if not bleeding Stop heparin if any bleeding more than minor Post cardiac or thoracic surgery do not commence heparin until 24 hours postoperatively and drainage form chest drains is minimal (less than 30 mls for 2 consecutive hours),異常出血,長時間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMO CRT與ECMO并