常見癥狀評(píng)估發(fā)熱疼痛

1、癥狀：是個(gè)體患病后對(duì)生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、乏力食欲減退等。 癥狀是健康史的重要組成部分，是反映病情的重要指標(biāo)之一，也是提出護(hù)理診斷的一項(xiàng)重要依據(jù)。,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握常見癥狀的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。 熟悉常見癥狀的護(hù)理診斷。 能正確認(rèn)識(shí)常見癥狀在建立準(zhǔn)確的護(hù)理診斷中的作用。 具有根據(jù)常見癥狀提出護(hù)理診斷的能力。,第一節(jié) 發(fā) 熱,案例引導(dǎo),1、該患者出現(xiàn)的是何種熱型？ 2、該患者目前有哪些護(hù)理診斷？,知識(shí)整合（護(hù)基）,1.呼吸(R)：成人1620次/分，兒童3040次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為14。 2.體溫

2、（T） 腋下36-37C3.脈搏(P) 嬰幼兒130150次/分，兒童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生兒可快至120140次/分。 4.血壓(BP) 理想血壓為120/80mmhg,發(fā)熱：又稱發(fā)燒。是各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移，機(jī)體產(chǎn)熱增多、散熱減少而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。,正常人體溫狀況,相對(duì)恒定 不同部位會(huì)有差異 腋下3637 平均36.5 口腔36.337.2 平均37 直腸36.537.7 平均37.5. 年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物等內(nèi)外因素會(huì)影響體溫變化，但不會(huì)超過1.,女性生理期體溫變化,月經(jīng)正常的情況下，

3、女性排卵期是從下次月經(jīng)第一天開始算，倒數(shù)14天為排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成為排卵期。,發(fā)熱,病因與發(fā)病機(jī)制 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷,一、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）常見病因 1、感染性發(fā)熱（主要） 提問：哪一種病原體引起 的發(fā)熱最為常見？ 2、非感染性發(fā)熱 免疫性疾病 無菌性壞死物質(zhì)吸收 內(nèi)分泌及代謝性疾病 某些皮膚病 自主神經(jīng)功能紊亂 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào),（二）發(fā)病機(jī)制,1、致熱源性發(fā)熱（最主要因素） 外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物等 內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介素(IL-1)腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)，使調(diào)定點(diǎn)(溫

4、閾)上升， 2、非致熱源性發(fā)熱,一、發(fā)熱,（二）發(fā)病機(jī)制 為什么會(huì)發(fā)熱？,二、護(hù)理評(píng)估,（一）健康史評(píng)估 詢問有無傳染病密切接觸史、飲食不潔史、手術(shù)史及相關(guān)疾病如免疫性疾病、甲亢、皮膚病病史等,1.發(fā)熱分度 （口腔）,（二）身體狀況評(píng)估,（二）身體狀況評(píng)估,發(fā)熱對(duì)病人的影響,體溫每升高 1 ，心率增加 18 次 / 分； 食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。 頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補(bǔ)充水和電解質(zhì)。,3、熱型 概念：將發(fā)熱病人的不同時(shí)間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的

5、曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。,（二）身體狀況評(píng)估,稽留熱,稽留熱：體溫持續(xù)在39-40，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過1。 臨床意義： 傷寒高熱期 大葉性肺炎,弛張熱,弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39以上，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)超過2，但均在正常水平以上。 臨床意義： 敗血癥 風(fēng)濕熱 化膿性炎癥 重癥肺結(jié)核,間歇熱,間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 臨床意義： 瘧疾 急性腎盂腎炎,不規(guī)則熱,不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。 臨床意義： 結(jié)核 癌性發(fā)熱 風(fēng)濕熱,補(bǔ)充：波狀熱,波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39

6、或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 臨床意義： 布魯菌病,補(bǔ)充：回歸熱,回歸熱：體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。 臨床意義： 回歸熱 霍奇金病,不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意： 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型； 熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。,（三）伴隨癥狀,1、寒戰(zhàn) 2、意識(shí)障礙 3、肝、脾

7、、淋巴結(jié)腫大 4、皮膚、粘膜出血 5、皮疹,三、護(hù)理診斷,體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。 體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。 口腔黏膜完整性受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 驚厥、意識(shí)障礙。,第二節(jié) 疼痛,疼痛概念：是人體正常的一種防御功能，是由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。 常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強(qiáng)烈、持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至引起休克。,按性質(zhì)分類,鈍 痛 銳 痛 跳 痛 壓榨樣痛 牽拉樣痛,按病程分類,急性疼痛 慢性疼痛,按程度分類,微痛

8、 輕痛 甚痛 劇痛,疼痛分類,疼痛分類,按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑,皮膚痛 軀體痛 內(nèi)臟痛 牽涉痛 神經(jīng)痛 假性痛,一、頭痛,定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,顱腦病變 顱外病變 全身性病變,1、顱內(nèi)病變,（1）感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫. （2）血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形. （3）占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病. （4）顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥. （5）其他：偏頭痛、叢集性頭痛.,知識(shí)鏈接（了解）

9、,叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴(yán)重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時(shí)間內(nèi)密集發(fā)作而得名。多見于青年人，2040歲，男性發(fā)病率為女性的45倍，一般無家族史。 發(fā)作時(shí)無先兆，頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍。發(fā)作多在晚間，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴(kuò)散，同時(shí)伴有疼痛側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐。,2、顱外病變,（1）頭部鄰近器官病變：吞咽神經(jīng)、枕神經(jīng)炎及鼻咽癌侵犯三叉神經(jīng)引起頭痛，中耳炎、鼻竇炎等疾病可擴(kuò)散或反射到頭面部引起牽涉頭痛。 （2）頸部疾?。侯i椎病、頸后肌緊張綜合征等。 （3）全身性疾?。杭毙愿腥?、

10、心血管疾病、中毒性疾病等。,（二）護(hù)理評(píng)估,1、健康史評(píng)估 詢問有無顱內(nèi)感染、心腦血管病變、顱腦外傷史、中毒史及相關(guān)疾?。ㄈ缰卸?、頸椎病、高血壓等）病史。,（二）護(hù)理評(píng)估,2、身體狀況評(píng)估 發(fā)病情況 頭痛部位 頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛發(fā)作的時(shí)間 加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素,提問 1、搏動(dòng)性頭痛多見于： 2、青光眼、鼻竇炎、屈光不正等引起的頭痛多為： 3、哪些病因所引起的頭痛最為劇烈？,血管性 頭痛或神經(jīng)官能癥,淺表性頭痛,三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征,4、頭痛常在清晨加劇見于： 5、女性偏頭痛常與 有關(guān) 6、夜間頭痛常為： 7、叢集性頭痛在什么體位時(shí)可緩解？ 直立,顱內(nèi)占位性頭痛,月經(jīng)周期,

11、叢集性頭痛,（二）護(hù)理評(píng)估,3、伴隨癥狀 （1）發(fā)熱 （2）劇烈嘔吐 （3）腦膜刺激征 （4）眩暈 （5）視力障礙 提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？,知識(shí)鏈接（了解）,腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀,包括頸強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。,屈腿伸膝試驗(yàn),頸強(qiáng)直,護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),（1）有無與頭痛有關(guān)的健康史 （2）頭痛的特點(diǎn) （3）頭痛的全身反應(yīng) （4）伴隨癥狀 （5）頭痛對(duì)病人的影響,（三）護(hù)理診斷,1、疼痛 與生物、物理、化學(xué)、心理等損害因素有關(guān)。 2、恐懼 與頭痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 3、潛在并發(fā)癥 休克,二、疼痛-胸痛,二、疼痛-胸痛,（一）病因與發(fā)病機(jī)制 1、

12、常見病因（胸部疾?。?（1）呼吸系統(tǒng)疾病 （2）心血管系統(tǒng)疾病 （3）縱膈疾病 （4）胸部組織炎癥 （5）胸部器官腫瘤 （6）心臟神經(jīng)癥 （7）其他胸部疾病,知識(shí)鏈接（了解）,2、發(fā)病機(jī)制 各種理化因素刺激肋間神經(jīng)的感覺纖維和脊髓后根的傳人纖維，支配心臟、主動(dòng)脈及胸部神經(jīng)的感覺纖維，支配食管、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維等均可引起胸痛。,（二）護(hù)理評(píng)估,1、健康史評(píng)估 詢問有無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病變、有無縱膈疾病及胸部組織器官炎癥或腫瘤、有無外傷史。,（二）護(hù)理評(píng)估,2、身體狀況評(píng)估 發(fā)病年齡 青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。 胸痛的部位 胸

13、痛的程度與性質(zhì) 胸痛發(fā)作的時(shí)間 胸痛的影響因素,（二）護(hù)理評(píng)估,提問 1 、心絞痛與急性心肌梗死的常位于： 2、食管疾病、縱膈腫瘤的疼痛多位于 3、胸部陣發(fā)性的灼痛或刺痛多見于 4、伴有窒息感的多為 休息或含服 可緩解。,胸骨后或心前區(qū),胸骨后,肋間神經(jīng)痛,心絞痛，,硝酸甘油,（二）護(hù)理評(píng)估,3、伴隨癥狀 咳嗽 咯血 吞咽困難 呼吸困難,提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？,護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),健康史 疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間 誘發(fā)、加重或緩解因素 伴隨癥狀和體征 胸痛對(duì)病人的影響,（三）護(hù)理診斷,疼痛 與各種理化因素刺激胸部神經(jīng)有關(guān) 恐懼 與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 氣體交換受損 與胸部病變

14、引起的呼吸困難有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心源性休克、心律失常,三、疼痛-腹痛,腹痛是一種臨床常見癥狀。 大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。 臨床一般將腹痛按起病緩急、 病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。,（一）病因與發(fā)病機(jī)制,1、常見病因： （1）腹內(nèi)臟器炎癥 （2）腹內(nèi)空腔臟器梗阻 （3）腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 （4）急性胃十二指腸潰瘍穿孔 （5）腹腔占位性病變或惡變 （6）胸腔疾病引起的腹部牽涉性痛 （7）中毒與代謝障礙引起的腹痛,2、發(fā)病機(jī)制,（1）內(nèi)臟痛 腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓 （2）軀體痛 來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳入脊神經(jīng)根，反

15、映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 （3）牽涉痛也稱感應(yīng)痛 腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。,（二）護(hù)理評(píng)估,1、健康史評(píng)估 詢問有無腹腔臟器病變?nèi)缫认傺?、腸梗阻等，有無胸腔疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒史等。,（二）護(hù)理評(píng)估,2、身體狀況評(píng)估 （1）腹痛的部位 （2）腹痛的性質(zhì)、程度 （3）腹痛的誘發(fā)因素 （4）腹痛的發(fā)作時(shí)間 （5）腹痛與體位的關(guān)系,（二）護(hù)理評(píng)估,提問 1、,（二）護(hù)理評(píng)估,2、膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)是： 3、板狀腹常見于： 4、胃十二指腸潰瘍所致腹痛的特點(diǎn)： 5、急性胰腺炎患者什么體位可使疼痛減輕或緩解？,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛,急性彌漫型

16、腹膜炎,周期性、節(jié)律性,左側(cè)臥位,護(hù)理評(píng)估要點(diǎn),有無相關(guān)健康史 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 腹痛起病情況 腹痛的部位 腹痛的性質(zhì)和程度 腹痛的時(shí)間 腹痛的伴隨癥狀 腹痛對(duì)病人的影響,（二）護(hù)理評(píng)估,3、伴隨癥狀 （1）寒戰(zhàn)、高熱 （2）黃疸 （3）休克 （4）血尿 （5）嘔吐、腹瀉,提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？,（三）護(hù)理診斷,急性疼痛/慢性疼痛 與腹痛有關(guān)。 恐懼 與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。 焦慮 與慢性腹痛病人病程長，反復(fù)接受各種檢查，療效不夠顯著有關(guān)。 活動(dòng)無耐力 與急性腹痛影響病人日常活動(dòng)有關(guān)。 潛在并發(fā)癥： 休克。,1.內(nèi)臟痛的特點(diǎn)為（ ） A.雙重痛覺 B.定位明確 C.疼痛的

17、同時(shí)常在體表某部位也發(fā)生痛感 D.劇烈而短暫 E.以上均正確,C,單項(xiàng)選擇題,2.急性胃炎腹痛部位在（ ） A.右上腹 B.左上腹 C.上腹部 D.右下腹 E.下腹部 3.以下哪不是急性腹痛的病因（ ） A.急性胃炎 B.十二指腸潰瘍 C.宮外孕 D.腸梗阻 E.急性胃穿孔 4.緊張性頭痛的表現(xiàn)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的( ) A.女青年多見 B.檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 C.頭暈 D.緊箍樣頭痛 E.情緒緊張可促發(fā),2.B 3.B 4. B,5.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時(shí)向左肩及左手放射常見于下列 ( ) A.肺癌 B.自發(fā)性氣胸 C.干性胸膜炎 D.心絞痛 E.大葉性肺炎,5.D,6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆? ) A.炎癥 B.血管栓塞 C.外傷 D.胸腔內(nèi)占位性病變 E.神經(jīng)性 7.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)( )