發(fā)熱指南汪運鵬講訴

1、兒童發(fā)熱的診斷及合理用藥,汪運鵬 信陽市中心醫(yī)院兒科,目錄,發(fā)熱概述 兒童發(fā)熱的臨床評估 兒童發(fā)熱的處理 兒童發(fā)熱的合理用藥 指南關于兒童發(fā)熱的處理建議,發(fā)熱概述,發(fā)熱,兒科臨床最常見的癥狀之一 機體的一種保護性防御機能 疾病的重要信號 高熱可引起機體代謝障礙和各系統(tǒng)功能紊亂,發(fā)熱的定義,發(fā)熱是指體溫(通常采用腋下測溫法)升高超出1天中 正常體溫波動的上限，兒童腋下測溫37.5。 分類： 腋溫38.5以下為低熱 腋溫超過39為高熱 腋溫超過40為超高熱 持續(xù)發(fā)熱2周以上為長期發(fā)熱,體溫的測量,可根據(jù)兒童的年齡和病情選用測溫的方法： 腋下測溫法：最常用，最安全、方便，但測量的時間偏長。 將消毒的

2、體溫表水銀頭放在兒童腋窩中，上臂緊壓腋窩，保持510分鐘，3637.5為正常。 肛門內測溫法：測溫時間短、準確。 兒童取側臥位，下肢屈曲，將已涂滿潤滑油的肛表水銀頭輕輕插入肛門內34cm，測溫35分鐘，36.537.5為正常。 1歲以內小兒、不合作的兒童以及昏迷、休克患兒可采用此方法 口腔測溫法：準確、方便，保持3分鐘，37為正常。 可用于神志清楚且配合的6歲以上兒童，一般不用該法。,兒童體溫調節(jié)的特點,中樞神經(jīng)系統(tǒng)調節(jié)功能不成熟 （尤其新生兒）,體表面積相對大，皮膚汗腺發(fā)育不全 皮下脂肪較薄，容易散熱,寒冷時無寒戰(zhàn)反應而是靠棕色脂肪的代謝產(chǎn)熱,體溫調節(jié)功能不穩(wěn)定,產(chǎn)熱散熱不平衡,體溫易波動,

3、發(fā)熱的病因,感染性疾病 非感染性疾病,發(fā)熱的病因,感染性疾?。?是發(fā)熱的首要原因 包括常見的各種病原體引起的傳染病、全身性或局灶性 感染。 以細菌和病毒引起的感染性發(fā)熱最常見。,發(fā)熱的病因,非感染性疾?。?自身免疫性疾?。篠o-JIA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎 腫瘤：白血病、淋巴瘤 代謝紊亂：甲狀腺功能亢進、重度脫水 中樞性發(fā)熱：某些致熱因素使體溫調定點上移后發(fā)出調節(jié)沖動，造成產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，稱為中樞性發(fā)熱。高熱、無汗是這類發(fā)熱的特點。 物理性：中暑 化學性：重度安眠藥中毒 機械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折,兒童發(fā)熱的臨床評估,臨床表現(xiàn),發(fā)熱是兒童的常見病癥，許多兒科疾病在開始發(fā)作時均可

4、表現(xiàn)為發(fā)熱。 發(fā)熱最常見為上呼吸道感染，患者可伴有頭痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。 發(fā)熱也可能是一系列潛在嚴重疾病的先兆，可伴隨多種多樣的臨床表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),分級評估：皮膚顏色 活動情況 呼吸狀態(tài) 脫水程度 預警征兆： 心率 血壓 毛細血管充盈時間,急性發(fā)熱的早期臨床評估,早期評估和預警： 急性發(fā)熱+病史+體格檢查+輔助檢查 發(fā)熱患兒的常規(guī)評估指標： 體溫、心率、呼吸頻率和毛細血管充盈時間 當出現(xiàn)不能用發(fā)熱解釋的心率增快、毛細血管充盈時間3 s時，提示存在嚴重疾病的可能，并需監(jiān)測血壓 發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊，建議作為嚴重疾病的預警因素之一。,急性發(fā)熱的早期臨床評估,呼吸頻率增快,嗜睡,吸氣性凹陷

5、,鼻翼扇動,前囟飽滿,面色蒼白,腫塊2 cm,濕啰音,痰鳴音,嚴重細菌感染 臨床癥狀和體征,急性發(fā)熱的早期臨床評估,面色蒼白,嗜睡,活動減少,膽汁樣嘔吐,尿量減少,喂養(yǎng)困難, 6個月患兒 與嚴重疾病相關癥狀,急性發(fā)熱的早期臨床評估,眼眶凹陷,皮膚彈性改變,呼吸異常,皮膚黏膜干燥,四肢發(fā)冷,精神萎靡,囟門凹陷,心率增快,無淚,脫水情況下 臨床表現(xiàn),毛細血管充盈時間延長,臨床評估預警分級與診斷建議,臨床評估預警分級與診斷建議,建議對不同等級采取相應的實驗室檢查和重復評估： 黃色警戒：再次評估時間3 h 橙色警戒：再次評估時間1 h 不存在黃色和橙色預警因素情況下，再次觀測體溫時間為4 h,提示嚴重

6、疾病的相應癥狀和體征,實驗室檢查項目及價值,血常規(guī)檢查：血紅蛋白、血小板和白細胞 WBC計數(shù)和分類對鑒別病毒和細菌感染及評估預后有一定意義 尿常規(guī) ： 對發(fā)熱原因的確定有重要意義 無癥狀的泌尿系感染是嬰幼兒發(fā)熱的重要原因之一 C-反應蛋白（CRP）： 在細菌感染時升高,實驗室檢查項目及價值,血培養(yǎng)： 有助于敗血癥的診斷 X胸片： 對肺炎的診斷和病情嚴重程度的判定有一定的意義 腦脊液檢查： 有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應及時行腦脊液檢查 盡量爭取在抗生素使用之前行腰椎穿刺檢查 適用于新生兒、13個月嬰幼兒一般情況不佳者 13個月嬰幼兒WBC5 109/L或15 109/L,3個月發(fā)熱患兒臨床評估建議,觀察和

7、記錄體溫、心率、呼吸頻率 進行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP檢查 尿常規(guī):泌尿系感染 X線胸片:對有呼吸道癥狀和體征者 糞常規(guī)及糞培養(yǎng):腹瀉,實驗室檢查結果的判定,白細胞(WBC)總數(shù)及中性粒細胞百分比明顯增高,化膿性感染,白細胞總數(shù)不高或偏低,病毒感染 傷寒病,白細胞分類(DC)檢查中發(fā)現(xiàn)幼稚細胞,白血病可能 嚴重感染,實驗室檢查結果的判定,血沉增快,急性感染、結核病、腫瘤、結締組織病,紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)、 血小板(PT)均降低,嚴重感染 惡性腫瘤,尿常規(guī)鏡檢紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)較多，尿蛋白增加,泌尿系感染 腎炎 腎結核 腫瘤,實驗室檢查結果的判定,肝功檢查,肝臟損害,

8、谷丙轉氨酶(ALT) 麝香草酚濁度試驗值增高,膽紅素值升高,膽道感染 肝臟損害,血肥達反應（+）,傷寒病,外斐反應陽性,斑疹傷寒,兒童發(fā)熱的處理,兒童發(fā)熱的處理原則,發(fā)熱不要立刻進行退熱處理： 發(fā)熱是機體的適應性反應，是機體抗感染的機制之一 抗體合成增加 吞噬細胞活性增強 肝臟的解毒功能增強 有助于診斷和預后判斷 退熱處理不當：可能會挫傷機體的自然防御能力 可能掩蓋癥狀，延誤診斷和治療,兒童發(fā)熱的處理原則,以下情況可以考慮應用解熱藥： 有嚴重的肺或心血管疾病 5歲以下有高熱驚厥史 高熱（腋溫38.5以上）持續(xù)不退 高熱伴明顯不適、極度煩躁,急性發(fā)熱處理,一般處理 病因治療 對癥處理 物理降溫

9、藥物降溫,一般處理,熱量供給、水和電解質平衡，糾正負氮平衡和酸中毒 能進食者，可給予容易消化的食物 不能進食或進食不足者，給與鼻飼或靜脈補充 按生理需要量補充熱量（每日55kcal/kg 或 230kJ/kg） 及液體量（每日6080ml/kg） 體溫每升高1，補液量應增加每小時0.5ml/kg 對有呼吸增快、活動增加、驚厥、腹瀉等情況者，應適當增 加補液量。,病因治療,詳細的病史收集,正確的體格檢查,有計劃的輔助及特殊檢查,綜合分析 病因診斷,病因治療,對癥處理物理降溫,降低環(huán)境溫度：是一種簡易實用的物理降溫方法。 將患兒置于室溫 2122 的環(huán)境中，盡量少穿衣服， 使其皮膚與外界接觸 借空

10、氣的傳導、對流、輻射等散熱，達到降溫的目的,對癥處理物理降溫,酒精擦?。ù碳てつw，可能引起過敏反應，已較少使用） 方法： 脫去衣服，蓋上浴巾或較大的毛巾 用3050%的酒精交替擦上、下肢兩側及背部各24分鐘，邊擦邊按摩，腋下及腹股溝處重點擦揉，擦畢后將患兒裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣 操作時需觀察患兒皮膚顏色、呼吸及脈搏等生命體征 30分鐘后再監(jiān)測一次體溫,對癥處理物理降溫,溫水擦?。壳拜^為常用的方法） 方法： 臉盆內盛半盆溫水，向清醒、能理解的患兒做簡單的解釋，取得其合作，協(xié)助患兒脫衣，露出擦拭部位 患兒身下墊大毛巾，稍浸濕的小毛巾纏于手上，交替擦上、下肢兩側及背部各3分鐘，邊擦邊按摩

11、 一般擦浴1520分鐘 2030分鐘后再監(jiān)測一次體溫,對癥處理物理降溫,擦浴的注意事項： 操作過程中密切觀察患兒的全身情況，如有異常，停止擦浴，采取相應措施 擦拭淺表大血管時稍停留，如腋下、腹股溝、腋窩等 禁止擦拭胸、腹及后頸部，以免引起發(fā)射性心率減慢、腹瀉等不良反應 操作時注意保暖，避免受涼 對于一般情況差、衰弱的患兒不宜用擦浴法,兒童發(fā)熱的合理用藥,幾種常見的解熱藥,阿司匹林 對乙酰氨基酚 布洛芬 安乃近 復方氨基比林 尼美舒利,阿司匹林,即乙酰水楊酸，解熱鎮(zhèn)痛作用強而迅速，同時還有抗炎、抗風濕、抗血栓的作用。 副作用： 增加胃潰瘍和胃出血的危險 影響血小板功能 誘發(fā)哮喘 增加瑞氏綜合征的

12、風險（特別是患流行性感冒和水痘的兒童） 在兒童僅限應用于風濕病、川崎病 目前臨床上不推薦用于兒童退熱治療 (WHO),對乙酰氨基酚,又名撲熱息痛，屬苯胺類衍生物 尤其適用于哮喘、流感或水痘的發(fā)熱患兒 解熱鎮(zhèn)痛作用與阿司匹林相似 作用開始慢，但較持久 不良反應較小，但可能有皮疹，藥物熱和粘膜損害， 偶爾可引起肝腎損害,對乙酰氨基酚,兒童用藥劑量： 1015mg/kg.次，46小時一次，一日不超過4次 用藥不超過3天 2歲以下用10%滴劑，23歲以上兒童口服5%糖漿 不良反應與超劑量有關 超劑量： 6歲兒童單次劑量超過200mg/kg 150mg/kg/d超過2d 100mg/kg/d 超過3d

13、超劑量、脫水和營養(yǎng)不良等情況下肝、腎損害風險增加,布洛芬,非甾體抗炎藥，為環(huán)氧化酶抑制劑 抑制前列腺 E2合成，抑制腫瘤壞死因子等細胞因子的釋 放，從而發(fā)揮降低高熱的作用 可防治急性肺損傷，降低機體代謝率 可用于急性感染的治療 解熱鎮(zhèn)痛作用明顯，常規(guī)劑量副作用少，安全有效 比較對乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明顯， 維持時間更長,布洛芬,不良反應小 消化不良、胃燒灼感、惡心、嘔吐等 注意：患兒低血容量時使用其退熱，可增加腎功能損害的風險 兒童用藥劑量： 510mg/kg（400mg/d），口服，每6小時1次，每天最多4次 布洛芬混懸液 (2%) ： WHO和美國FDA唯一共同推薦應用于臨床兒童

14、退燒首選藥,其他,安乃近 可引起外周血中性粒細胞減少和過敏性休克等嚴重的不良反應 不推薦用于兒童退熱治療 復方氨基比林 又叫安痛定，可致外周血中白細胞減少，短期內反復使用易致急性粒細胞缺乏癥。 對某些患兒，可能誘發(fā)急性溶血性貧血、皮疹等。 注射本品劑量過大會使患兒出汗過多，體溫驟降，引起虛脫。 嬰幼兒禁用，年長兒慎用。 尼美舒利 短期的不良反應有低體溫、胃腸出血和無癥狀肝酶升高。 全球已有多起與應用該藥有關的重度肝臟損害的報道。,注意事項,對于生理性發(fā)熱： 可采用環(huán)境降溫、通風、減少衣著、松解包被 必要時可用溫熱毛巾擦身，禁用解熱藥 捂熱綜合征： 多由于嬰兒保暖過度或包裹太多悶熱所致 應對癥治

15、療及處理并發(fā)癥，不用解熱藥 體弱、失水、虛脫患兒不宜給予解熱發(fā)汗藥，避免加重病情,注意事項,使用解熱藥物時： 按需按量給藥，必要時每隔46小時服用1次，但不要超過3天 不能隨意增加劑量或縮短給藥時間 每次用藥約1小時后監(jiān)測體溫 應鼓勵患兒多飲水 藥物劑量不宜過大，以防出汗過多造成水和電解質紊亂 反復使用解熱藥時，要勤查血象，及時發(fā)現(xiàn)粒細胞減少,注意事項,病因不明時，不要濫用抗菌素 不得將腎上腺皮質激素作為解熱藥物使用 體溫39以上，對于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的患兒，易引起高熱驚厥，解熱藥常與鎮(zhèn)靜藥合用 注意鎮(zhèn)靜藥對呼吸的抑制作用 靜脈注射鎮(zhèn)靜藥時速度要緩慢，劑量應個體化 應備有心肺復蘇的設備,中

16、國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南 關于兒童發(fā)熱處理的建議,指南關于發(fā)熱處理的建議,3個月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱。 對乙酰氨基酚與布洛芬為兒童常用退熱劑，3個月以上兒童體溫38.5和（或）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑治療。 高熱時推薦應用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯(lián)合。,中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,3個月以上兒童常用退熱劑劑量為： 對乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg），口服，間隔時間4h，每天最多4次（最大劑量為2.4g/d）。 用藥不超過3天。 布洛芬510mg/kg（400 mg/d），口服，每6小時1次，每天最多4次。,指南關于發(fā)熱處理的建議,中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南,嚴重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使用 先用布洛芬 10mg/kg，4h后對乙酰氨基酚 l5mg/kg 先用對乙酰氨基酚 l2