綜合醫(yī)院情緒障礙的識(shí)別與治療課件（賈福軍教授）.ppt

1、綜合醫(yī)院抑郁和焦慮障礙的識(shí)別與治療,廣東省人民醫(yī)院 廣東省精神衛(wèi)生研究所,賈福軍,August 1, 2020,2,綜合醫(yī)院常見的精神癥狀,睡眠障礙 抑郁 焦慮 譫妄,August 1, 2020,3,問 題,非精神科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中有無認(rèn)識(shí)抑郁的必要（診斷與治療） 高發(fā)生率,危言聳聽？ 心理疾病，與己無關(guān)嗎？ 與軀體疾病無關(guān)嗎？,August 1, 2020,4,認(rèn)識(shí)抑郁的必要性,人性化醫(yī)療 病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思維、情感、需求 抑郁癥是門診的常見疾患（軀體癥狀掩蓋情緒癥狀） 軀體疾患與抑郁綜合征（狀態(tài)）并存（共?。?大多數(shù)不復(fù)雜的抑郁障礙可由非精神科醫(yī)師處理,August

2、 1, 2020,5,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抑郁癥的患病率,美國社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，目前抑郁癥的患病率為 17% 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，單純的抑郁障礙是少見的：62% 的抑郁發(fā)作患者伴有其他精神障礙,抑郁障礙在綜合醫(yī)院中的流行病學(xué)資料,August 1, 2020,7,流行學(xué)資料-1,抑郁與焦慮是一種負(fù)性情緒，正常人群中，抑郁發(fā)生率約5-10%，焦慮發(fā)生率約3% 持久存在的抑郁與焦慮可誘發(fā)心身疾病，或加重軀體疾病的癥狀 據(jù)國內(nèi)外研究，已發(fā)現(xiàn)在綜合性醫(yī)院的內(nèi)外科病人中伴發(fā)的情緒抑郁比率相當(dāng)高，在內(nèi)外科病房中約1/41/3的病人伴有抑郁或其它心理障礙,August 1, 2020,8,流行病學(xué)資料-2,一項(xiàng)WHO在

3、15個(gè)國家或地區(qū)所作的多中心合 作研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥在內(nèi)科門診病人的患病率 為2.6% 29.5%(平均10.4%）。 中國上海兩所綜合性醫(yī)院內(nèi)科門診病人所作 的研究發(fā)現(xiàn)，心理問題的發(fā)生率為15.4%，其 中抑郁癥為4.0%。,August 1, 2020,9,不同疾病的抑郁與焦慮癥狀分布,血液/內(nèi)分泌/腎病比例最高 （44.7） 其次為神經(jīng)內(nèi)科 （37.5） 心血管內(nèi)科 （34.5） 消化內(nèi)科 （30.4） 60歲以上老年人占 （41.4）,August 1, 2020,10,抑郁癥的臨床表現(xiàn),綜合性醫(yī)院中的內(nèi)外科病人患抑郁癥或有情緒抑郁和心理問題 常以軀體不適等癥狀為主訴，病人常伴有一定程度

4、的軀體癥狀，癥狀表現(xiàn)形式涉及全身各系統(tǒng)： 胃腸道癥狀(惡心、嘔吐) 心血管癥狀(心慌、早搏、心動(dòng)過速、心前區(qū)痛) 皮膚及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀(脫發(fā)、瘙癢、運(yùn)動(dòng)遲緩)等，,August 1, 2020,11,常見的功能性胃腸疾病患者伴發(fā)抑郁比例高1-3,1. Walker EA et al. Irritable bowel syndrome and psychiatric illness. Am J Psychiatry 1940;147:565-572. 2. Clouse RE et al. Psychiatric illness and contraction abnormalities of t

5、he esophagus. N Eng J Med 1983;309:1337-1342. 3. Clouse RE et al. Aeiment Phonmacol Ther. 1994;8:409.,抑郁1,腸易激綜合征(IBS)患者,功能性食道病患者,功能性消化不良(FD)患者,50%,抑郁2,52%,抑郁3,52%,August 1, 2020,12,抑郁癥病人的首發(fā)癥狀,睡眠障礙47例 （51.6%） 情緒障礙27例 （29.7%） 各種軀體不適10例（11.0%） 其它7例 （7.7%）,August 1, 2020,13,抑郁癥病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)率,睡眠障礙 98 疲乏 83

6、 喉頭及胸部縮窄感 75 胃納失常 71 便秘 67 體重減輕 63 頭痛 42 頸、背部疼痛 42 胃腸癥狀 36 心血管癥狀 25,( WPA / PTD , 1997),軀體疾病患者伴發(fā)抑郁癥比例,不同人群抑郁障礙的患病率 (共病現(xiàn)象普遍）,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌癥門診病人 癌癥住院病人 腦中風(fēng) 心肌梗塞 帕金森病,患 病 率,August 1, 2020,16,抑郁癥狀與軀體疾病共病的關(guān)系,綜合醫(yī)院常見的兩種情況： 有軀體疾病也有抑郁或焦慮，抑郁或焦慮可能是軀體疾病的一種直接后果（特別是軀體疾病老年患者），抑郁或焦慮加重軀體疾病的痛苦 是抑郁或焦慮，但以軀體癥狀

7、或大量的植物神經(jīng)癥狀來表現(xiàn)（植物神經(jīng)紊亂）,抑郁癥的識(shí)別,August 1, 2020,18,抑郁癥的診斷-1,抑郁癥是以情緒低落、哭泣、悲傷、失望，活 動(dòng)能力減退，以及思維認(rèn)知功能的遲緩為主要特征的一類情緒障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)悶悶不樂或悲傷欲絕，持續(xù)至少二周，并伴有下述癥狀中的4項(xiàng)：,August 1, 2020,19,抑郁癥的診斷-2,1)對(duì)日常生活喪失興趣，無愉快感； 2)精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感； 3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； 4)自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感； 5)聯(lián)想困難，自覺思考能力顯著下降； 6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭； 7)失眠、早醒或睡眠過多；

8、8)食欲不振，體重明顯減輕； 9)性欲明顯減退,August 1, 2020,20,抑郁未能識(shí)別原因,1)抑郁伴有軀體疾?。弘[匿性抑郁 2)抑郁以軀體癥狀為主：抑郁軀體化 3)單一診斷原則內(nèi)外科疾病診斷，忽略抑郁；把不能明確診斷的病人一概歸之于精神疾患 4)臨床醫(yī)生忙碌，無足夠的時(shí)間與病人交談 5)缺乏有關(guān)精神障礙的診斷識(shí)別技巧的培訓(xùn),August 1, 2020,21,慢性疼痛-1,兩種可能性： -抑郁引起疼痛 -慢性疼痛引起抑郁 “抑郁-疼痛綜合征”： -慢性疼痛與抑郁的生物學(xué)相關(guān)性及治療學(xué)上的相似性,August 1, 2020,22,慢性疼痛-2,抗抑郁藥作為疼痛治療的首選藥物 1/3

9、的慢性疼痛病人抗抑郁藥治療效果肯定 慢性疼痛和抑郁有一條潛在的神經(jīng)化學(xué)共同通路,August 1, 2020,23,抑郁發(fā)作快速簡便識(shí)別步驟,請(qǐng)你談?wù)劊阍谧罱鼉芍軆?nèi)是否天天，且每天大部分時(shí)間中都存在下列情況。（在詢問癥狀時(shí)需重復(fù)此指導(dǎo)語） 核心癥狀詢問法： 1、 心境抑郁：你是否每天大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開心、或悶悶不樂，甚至感到痛苦。 2、興趣或愉快感減退或喪失（必要時(shí)提示所謂興趣的項(xiàng)目） -你對(duì)平時(shí)所愛好的，有興趣的活動(dòng)或事情是否仍如以往一樣地愿意每天或經(jīng)常去做，去參加？在這些活動(dòng)中是否像過去同樣程度的感到高興和愉快？ （如某些人對(duì)愉快感敘述不清，還可如下詢問）,August 1, 20

10、20,24,（如某些人對(duì)愉快感敘述不清，還可如下詢問） -如果一些熟人在一起談個(gè)可笑的事情，大家都笑起來。你也在場聽到，你會(huì)否像過去一樣地開心笑起來而無勉強(qiáng)或不得不陪笑的感覺；或甚至完全不感到可笑或高興。 說明：如患者具備上述兩項(xiàng)或其中一項(xiàng)，就應(yīng)高度考慮可能具有抑郁癥狀，應(yīng)繼續(xù)詢問癥狀標(biāo)準(zhǔn)中其他七項(xiàng)附加癥狀?；蛲耆痪邆浯硕?xiàng)癥狀，則說明患者無明顯抑郁，不必再詢問其他七項(xiàng)癥狀。,August 1, 2020,25,附加癥狀 - -失去自信或失去自尊 - -不合理的罪惡感 - -反復(fù)想死或自殺 - -主訴思考或集中注意力能力下降 -精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)改變，激越或遲滯 -睡眠紊亂 -胃口改變,Augus

11、t 1, 2020,26,抑郁癥,睡眠障礙 失眠 早醒 睡眠過多,August 1, 2020,27,抑郁癥,性欲減退,抑郁癥的治療,抑郁發(fā)作的類型與治療,重度抑郁發(fā)作 中度抑郁發(fā)作 輕度抑郁發(fā)作 心境惡劣,在精神科治療,在綜合醫(yī)院可 給予有效治療,August 1, 2020,30,治療：選擇,抗抑郁藥物 正規(guī)的心理治療（認(rèn)知行為治療） rTMS ECT,August 1, 2020,31,治療成敗關(guān)鍵,1、開始服藥到抑郁癥狀緩解 -應(yīng)確保病人的依從性 告知病人： -起效的時(shí)間 -早期藥物不良反應(yīng)及預(yù)防處理 2、鞏固與維持治療 -應(yīng)確保一定時(shí)間的鞏固和維持治療期，一般不少于6-9個(gè)月,緩解,

12、恢復(fù),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),復(fù)發(fā),反應(yīng),無抑郁,癥狀,綜合征,急性 6-12周,鞏固 4-9月,維持 1年,時(shí)間,治療：三個(gè)階段 告訴患者：癥狀是逐漸來的，也會(huì)逐漸消失，是可以治好的,嚴(yán) 重,治療相,X,X,(Kupfer, 1991),常用抗抑郁藥物,三環(huán)類 四環(huán)類 單胺氧化酶抑制劑 SSRIs SNRI NDRI NaSSA,August 1, 2020,34,1、5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)。 2、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs)如文拉法辛。 3、NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)如米氮平。,中國抑郁癥防治指南：常用抗抑郁藥物,August 1, 2020,35,4、

13、 三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）。 馬普替林(Maprotiline)屬四環(huán)類，但其藥理性質(zhì)與TCAs相似。 5、 5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮?？挂钟糇饔弥饕赡苡捎?-HT2受體拮抗，從而興奮其他受體特別是5-HT1A受體對(duì)5-HT的反應(yīng)，被稱為5-HT受體拮抗和攝取抑制劑。,August 1, 2020,36,6、NE及DA再攝取抑制劑(NDRIs)如安非他酮 7、 可逆性單胺氧化酶抑制劑(RMAOI)如嗎氯貝胺等 8、MT1和MT2受體激動(dòng)劑，如阿戈美拉汀,August 1, 2020,37,SSRIs,20世紀(jì)70年代開發(fā)的5-HT再攝取抑制作用抗抑

14、郁藥，90年代陸續(xù)進(jìn)入我國市場 和TCAs比較：療效稍弱，但副作用減少 主要副作用為胃腸反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，價(jià)格也較昂貴 適應(yīng)證為各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁癥 主要禁忌證為對(duì)藥物過敏者，嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用。禁與MAOIs聯(lián)用,August 1, 2020,38,SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕羅西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普蘭 Citalopram 艾司西酞普蘭 Escitalopram,August 1, 2020,39,SSRIs的藥用特點(diǎn),主要藥理作用是選擇性抑制5-

15、HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量升高而達(dá)到治療目的 特點(diǎn)是抗膽堿能不良反應(yīng)小，對(duì)心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便 白天服藥，常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服。年老體弱者宜從半量或1/4量開始，酌情緩慢加量,August 1, 2020,40,SNRI,新一代抗抑郁藥， 5-HT、NE雙重再攝取抑制 特點(diǎn)：療效和TCAs相當(dāng)，但副作用少 通俗的講，保留了TCAs的療效優(yōu)勢，減少了TCAs副作用的缺點(diǎn)，是藥物學(xué)發(fā)展史，螺旋式上升的一個(gè)例證 主要副作用：和SSRI相似，緩釋劑型的副作用無劑量相關(guān)性，常見胃腸道副作用呈一過性，一周左右消失。偶見輕度血壓升高,Augus

16、t 1, 2020,41,SNRIs（5-HT和NE雙重再攝取抑制）,主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效較快，在服用后1-2周內(nèi)見效。有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用 適應(yīng)證 主要為各種類型抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥 禁忌證 嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征,抗抑郁藥治療急性期,診斷,開始治療,6周后評(píng)價(jià),每1-2周檢查,明顯好轉(zhuǎn),沒有好轉(zhuǎn),6周評(píng)估：明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)治療6周,完全緩解？,繼續(xù)治療4-9月 考慮維持治療,增加劑量 或換藥 或?qū)＜易稍?沒有,是,6周評(píng)估：沒有好轉(zhuǎn),增加劑量或換藥,每12周檢查,1

17、2周后評(píng)估,緩解完全,持續(xù)治療4-9月 考慮維持治療,增加劑量或換藥 或?qū)＜易稍?明顯好轉(zhuǎn),沒有好轉(zhuǎn),否,是,August 1, 2020,45,維持治療：適應(yīng)證,3次抑郁發(fā)作 2次抑郁發(fā)作，同時(shí)具有 上次復(fù)發(fā)至今1年 3年內(nèi)有過嚴(yán)重的、突然的威脅 生命的發(fā)作,August 1, 2020,46,用藥注意事項(xiàng),要提高病人的依從性 從半劑量開始，避免藥物在早期加重焦慮與失眠癥狀 (氟西汀) 早期及短期合用小劑量BZ或 受體拮抗劑 改善失眠癥狀,August 1, 2020,47,誤區(qū)（1）,認(rèn)為病人的情緒低落是正常現(xiàn)象(1-2w) 認(rèn)為抑郁癥是一種少見病，與自己的專業(yè)無關(guān) 認(rèn)為只有精神科醫(yī)生才能

18、用抗抑郁藥 認(rèn)為抑郁癥是心理疾病，藥物治療無效 擔(dān)心抗抑郁藥與內(nèi)外科用藥產(chǎn)生相互作用,August 1, 2020,48,誤區(qū)（2）,認(rèn)為抗抑郁藥使用復(fù)雜，難以掌握( 劑量、用法、飲食) 認(rèn)為軀體疾病伴發(fā)抑郁癥與否對(duì)軀體疾病沒什么影響 認(rèn)為抑郁癥缺乏客觀指標(biāo)難以診斷 認(rèn)為以軀體不適為主訴者就不會(huì)是抑郁癥,焦慮障礙,August 1, 2020,50,焦慮譜系,焦慮 焦慮癥狀 焦慮癥 焦慮障礙,August 1, 2020,51,焦慮障礙,核心癥狀：（DSM- ） 在6個(gè)月以上的多數(shù)日子里，對(duì)一些事情和活動(dòng)，出現(xiàn)過分焦慮、擔(dān)心，患者難以控制不去擔(dān)心。 附加癥狀：（六條中具有三條以上） （1）坐立

19、不安或感到緊張 （2）易疲勞 （3）注意力難集中或感到腦中變得一片空白 （4）易激怒 （5）肌肉緊張 （6）睡眠障礙 有社會(huì)功能損害及痛苦感 注：約50%抑郁癥患者同時(shí)伴有廣泛性焦慮癥狀,August 1, 2020,52,焦慮癥,惡魔纏身,August 1, 2020,53,惡 夢,August 1, 2020,54,焦慮障礙有多常見？,不同國家和研究的評(píng)估結(jié)果： 在美國，焦慮障礙的終生發(fā)病率大約為25，與物質(zhì)濫用的終身發(fā)病率相似(27)。1 WHO（世界衛(wèi)生組織）的一項(xiàng)關(guān)于心理問題的調(diào)查顯示，就診于初級(jí)保健醫(yī)生的患者有10存在焦慮障礙。2,1Kessler et al. Arch Gen

20、Psych 1994; 51: 819 2Costa e Silva. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (Suppl 393): 25,August 1, 2020,55,焦慮障礙的臨床表現(xiàn)圍繞核心癥狀的焦慮亞型,緊張不安和擔(dān)心 恐懼癥：出現(xiàn)回避行為以應(yīng)對(duì)消除緊張不安 強(qiáng)迫癥：采取重復(fù)動(dòng)作或反復(fù)思考以求減輕內(nèi)心緊張 驚恐障礙：急性發(fā)作，并伴明顯的呼吸和心血管系統(tǒng)等癥狀，擔(dān)心下次發(fā)作而出現(xiàn)期待性焦慮不安 廣泛性焦慮：長期存在緊張不安，并無明顯的急性發(fā)作特點(diǎn) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：出現(xiàn)回避行為和持續(xù)警惕性增高,當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)焦慮和抑郁障礙患病率 (15國)(WHO 1995

21、, Sartorius et al 1996),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,18.0,抑郁發(fā)作,未明確的抑郁障礙,心境惡劣,抑郁障礙（總稱）,廣泛性焦慮障礙,驚恐障礙,廣場恐懼癥,未明確的焦慮障礙,焦慮障礙（總稱）,當(dāng)前患病率 (%),ICD-10/CIDI 診斷名稱,焦慮/抑郁障礙患者就在我們身邊-,August 1, 2020,57,焦慮障礙的分類,August 1, 2020,58,焦慮障礙的終生患病率,Devane CL, Chiao E, Franklin M, Kruep EJ. Anxiety Disorders in the

22、21st Century: Status, Challenges, Opportunities, and Comorbidity With Depression. Am J Manag Care. 2005 Oct;11(12 Suppl):S344-53,August 1, 2020,59,焦慮障礙未得到足夠的認(rèn)識(shí)和治療,接受藥物或心理的任何治療: 廣泛性焦慮障礙 8% (n=302) 驚恐障礙 14% (n=81) 特定恐懼癥 22% (n=105) 混合焦慮抑郁障礙 11% (n=752) 抑郁癥 28% (n=206),治療的可能性與癥狀的嚴(yán)重程度成正比,*患者根據(jù)ICD-10 標(biāo)準(zhǔn)診斷 Bebbington PE, et al. Psychol Med. 2000;30:1369-1376.,驚恐發(fā)作和心臟病發(fā)作的鑒別,August 1, 2020,62,焦慮癥核心癥狀的詢問方法,1、長時(shí)間以來(數(shù)周或數(shù)月)是否無緣無故的經(jīng)常感到心煩？不耐煩？或易發(fā)脾氣？(女性與月經(jīng)周期無關(guān)) 2、緊張：長時(shí)間以來是否每天感到心神不定、或總感到似有什么事似的(實(shí)無)，或感到心情繃得很緊，松弛不下來。 3、過分擔(dān)心：長時(shí)間以來經(jīng)常為一些小事(平時(shí)未想到的或不會(huì)擔(dān)心受怕的事)而感到擔(dān)心害怕。如身體、工作、人際關(guān)系、家庭成員、生活等。,August 1, 2020