《血?dú)夥治觥稰PT課件.ppt

1、概念,血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。,臨床應(yīng)用價(jià)值,過去因?yàn)獒t(yī)療條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡也僅僅根據(jù)癥狀和CO2CP（二氧化碳結(jié)合力）來(lái)判斷。由于臨床癥狀和CO2CP受多種因素影響，可靠性較差，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度的可靠指標(biāo)。目前，動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的檢驗(yàn)項(xiàng)目。,低氧血癥是常見并隨

2、時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。,在危重病救治過程中，酸堿失衡是繼低氧血癥之后最常見的臨床并發(fā)癥，及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。,臨床應(yīng)用范圍,1醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和

3、/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥?臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。,操作方法,1. 材料準(zhǔn)備：常規(guī)消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。 2. 穿刺部位的選擇 選擇沒有輸液的動(dòng)脈及容易穿刺的動(dòng)脈。一般選擇橈動(dòng)脈，因?yàn)榇颂巹?dòng)脈固定，易暴露，不受體位和操作地點(diǎn)的限制；其次選擇股動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，患者容易接受，且成功率高，不易誤入靜脈或誤刺深層神經(jīng)。,3. 患者準(zhǔn)備：患者要取自然狀態(tài)，活動(dòng)后要休息約5-15分鐘。同時(shí)針對(duì)患者對(duì)動(dòng)脈采血了解

4、極少，易產(chǎn)生緊張、恐懼心理，有針對(duì)性地做好解釋疏導(dǎo)工作，消除緊張情緒，避免各種因素致呼吸過度或屏氣而引起的血?dú)庹`差。,4. 采血：患者采血部位及采血操作者手指常規(guī)無(wú)菌消毒，應(yīng)用專用動(dòng)脈采血針或經(jīng)肝素化后合適大小注射器進(jìn)行，找準(zhǔn)搏動(dòng)最明顯處并用左手指固定血管，右手持注射器，針頭與皮膚角度，深部動(dòng)脈應(yīng)垂直進(jìn)針，淺部動(dòng)脈以為宜，穿刺時(shí)一手按壓固定血管刺入動(dòng)脈，抽滿預(yù)設(shè)血量后，拔針同時(shí)立即排空氣泡，將針頭迅速刺入橡皮塞內(nèi)，立即將標(biāo)本掌心搓動(dòng)混勻至少5 s，再顛倒混勻，以防凝血，立即送檢。同時(shí)用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺點(diǎn)以止血，時(shí)間要大于5分鐘，有凝血機(jī)制障礙者要適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，防止血腫形成 。,注意事項(xiàng),

5、1. 采血量不宜過多，單查血?dú)夥治黾s需1ml。若血量過多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。2采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢，送檢過程中，避免震蕩，以免影響檢查結(jié)果。3. 標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度,血液類型，年齡等參數(shù)。吸氧濃度%=21+4吸氧流量（L/min）,查血?dú)庵埃葴y(cè)量患兒的裸氧，和血?dú)夥治鼋Y(jié)果的氧飽和度作比對(duì)，可檢測(cè)血?dú)夥治龅臏?zhǔn)確性。患兒的吸氧濃度，體溫都會(huì)影響血?dú)獾慕Y(jié)果，注意填寫準(zhǔn)確的信息。,影響因素,1 . 采血位置 因采血的動(dòng)脈如有輸液，就可能發(fā)生溶血及稀釋，使K+升高，Ca2+降低。如誤采為靜脈血，因

6、為靜脈血不能準(zhǔn)確的反映動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，它的pH值在正常情況下與動(dòng)脈血接近，但當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，各種代謝均有不同程度的障礙，此時(shí)動(dòng)脈與靜脈的pH就有明顯的差異 。,2 . 采血量及肝素濃度 肝素濃度是準(zhǔn)確血?dú)夥治鼋Y(jié)果的核心保證，肝素用量過多可造成稀釋性誤差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出現(xiàn)假性低碳酸血癥。但是肝素量過少，便起不到抗凝的作用。國(guó)際生化聯(lián)合會(huì)（IFCC）推薦血?dú)鈽?biāo)本中肝素的最終濃度為50 u/ml。,3 .氣泡 因?yàn)闅馀輹?huì)影響血?dú)獾膒H、PaCO2、PaO2的檢測(cè)結(jié)果，特別是PaO2值。理想的血?dú)鈽?biāo)本，其空氣氣泡應(yīng)低于5%。 4 . 標(biāo)本混勻程度 與其他抗凝標(biāo)本一樣，不充分的

7、混勻會(huì)增加凝血的發(fā)生，從而影響血色素和血細(xì)胞壓積結(jié)果的準(zhǔn)確性。,5. 標(biāo)本的儲(chǔ)存 對(duì)于檢測(cè)乳酸的標(biāo)本，檢測(cè)前必須在冰水中保存。其他檢測(cè)項(xiàng)目可在室溫或冰水中保存1 h。 6. 標(biāo)本的送檢時(shí)間 PaCO2、PaO2和乳酸的檢測(cè)必須在15 min內(nèi)完成，其余項(xiàng)目如：pH、電解質(zhì)、BUN、血色素、血糖和紅細(xì)胞比積的檢測(cè)，要求在1 h內(nèi)完成。,采集動(dòng)脈血樣做血?dú)夥治瞿芴峁┑男畔ⅲ悍螝怏w交換后的氧合情況。二氧化碳（CO2）通過呼吸的排出情況。細(xì)胞外液（ECF）的酸堿平衡情況。氧合當(dāng)氧合不能滿足組織代謝需要時(shí)，稱之為缺氧。缺氧時(shí)，有氧代謝受阻，無(wú)氧代謝終產(chǎn)物為乳酸。,酸，氫離子，和pH值酸是氫離子（H+）供

8、體。反之，堿是氫離子（H+）受體。1毫摩爾（mmol）的堿喪失等于1毫摩爾（mmol）酸增加，反之亦然。溶液的酸度或堿度用pH值表示。溶液的pH值等于該溶液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)：pH = - log H+。因此，氫離子濃度越高，溶液pH值越低。反之亦然。動(dòng)脈血pH值正常情況下保持在7.40（波動(dòng)范圍7.35到7.45）。當(dāng)動(dòng)脈血pH值低于7.35時(shí)，就說(shuō)明血液呈酸性，這種情況稱之為酸中毒。當(dāng)動(dòng)脈血pH值高于7.45時(shí)，說(shuō)明血液呈堿性，這種情況稱之為堿中毒。,作為氫離子（H+）供源的二氧化碳及其清除每天經(jīng)有氧代謝產(chǎn)生的二氧化碳可達(dá)15,00020,000毫摩爾（mmol）。二氧化碳被認(rèn)為是一種“

9、揮發(fā)性酸”，因?yàn)楦鶕?jù)以下方程式，它能可逆性地和水結(jié)合，產(chǎn)生強(qiáng)酸性的氫離子及弱堿性的碳酸氫根離子（HCO3-）： 通常經(jīng)以上途徑產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)由肺呼吸清除，體內(nèi)無(wú)氫離子剩余。當(dāng)呼吸和二氧化碳清除不足時(shí)，潴留的二氧化碳將使上述方程式（1）向右移動(dòng)，產(chǎn)生更多的強(qiáng)酸性氫離子。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更酸性（pH低于正常值范圍），這種情況稱為呼吸性酸中毒。過度通氣時(shí)，過多的二氧化碳被排出，上述方程式（1）向左移動(dòng)，氫離子濃度下降。其結(jié)果是動(dòng)脈血變得更堿性（pH高于正常值范圍），這種情況稱為呼吸性堿中毒。,腎臟排出氫離子和碳酸氫根離子腎臟在酸堿平衡中起關(guān)鍵作用。當(dāng)體內(nèi)氫離子負(fù)荷高于正常范圍時(shí)，它排出氫離子，回

10、吸收碳酸氫根離子；當(dāng)體內(nèi)氫離子負(fù)荷低于正常范圍時(shí)，它排出碳酸氫根離子，回吸收氫離子。當(dāng)腎臟排出氫離子，回吸收碳酸氫根離子的能力仍不足以清除體內(nèi)氫離子的負(fù)荷時(shí)，氫離子的濃度就高于正常范圍，碳酸氫根離子低于正常范圍，動(dòng)脈血pH變得更酸，這種情況稱之為代謝性酸中毒。當(dāng)氫離子負(fù)荷太低，腎臟保留氫離子、排出碳酸氫根離子的能力仍不足以維持體內(nèi)氫離子濃度于正常范圍時(shí)，動(dòng)脈血pH變得更堿，這種情況稱之為代謝性堿中毒。,動(dòng)脈血?dú)夥治鋈椒ǎ汉?jiǎn)單地講，三步法包括：第一步，病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步，酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步，如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成分？具體方法如下

11、：第一步，看PH值，正常值為7.40.05。PH7.35為酸中毒，PH7.45為堿中毒。第二步，看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴?第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為405mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.080.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低20.08）。,如果不符合這一比例，表明還存在第二種因

12、素，即代謝因素。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有0.02的波動(dòng)。,實(shí)例例1：病人的PH值為7.58，PCO2為20mmHg，PO2為110mmHg。分析：第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2降低20mmHg，PH值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際PH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。,例2

13、：病人的PH值為7.16，PCO2為70mmHg，PO2為80mmHg。分析：第一步，PH值小于7.35，提示為酸中毒。第二步，PCO2和PH值異向改變，表明為呼吸性。第三步，PCO2增加30mmHg，PH值應(yīng)降低30.08（0.02）即為7.160.02，而該病人的實(shí)際PH值恰好為7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。,例3：病人的PH值為7.50，PCO2為50mmHg，PO2為100mmHg。分析：第一步,PH值大于7.45，提示為堿中毒。第二步，PCO2和PH值同向改變，表明為代謝性。第三步，不用，因該病人不是呼吸性酸堿平衡失調(diào)。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。,動(dòng)脈血氧分壓 PaO

14、210.613.3KPa（80100mmHg) 10.6 KPa（80mmHg)；缺氧 判斷肌體是否缺氧及程度 60 mmHg（8KPa)：呼吸衰竭 40 mmHg：重度缺氧 20 mmHg：生命難以維持,護(hù)理措施：一般考慮缺氧，保持呼吸道通暢，給予吸氧。Cpap或呼吸機(jī)患兒考慮增加氧濃度參數(shù)。,動(dòng)脈血二氧化碳分壓 PaCO24.676.0KPa （3545mmHg) 1.結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型和程度： 型呼吸衰竭 PaO260 mmHg，PaCO245 mmHg： 型呼吸衰竭 PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：,2. 判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào) PaCO26.67

15、KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒 PaCO24.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性堿中毒 3. 判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒：PaCO2，可減至10 mmHg代謝性堿中毒：PaCO2，可升至55mmHg 4.判斷肺泡通氣狀態(tài) 二氧化碳產(chǎn)生量（VCo2)不變 PaCO2肺泡通氣不足 PaCO2肺泡通氣過度,護(hù)理措施：考慮二氧化碳潴留，呼吸機(jī)參數(shù)的問題？痰液排出困難呼吸道不暢？給予吸痰護(hù)理。觀察有無(wú)二氧化碳潴留的表現(xiàn)，輕度煩躁，重度嗜睡（二氧化碳的麻醉作用）瞳孔的改變。,AB 實(shí)際碳酸氫根（AB/HCO3-）和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB/St HCO3-）實(shí)際碳酸氫根：病人實(shí)際血漿中HCO3-含量。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根：37，PCO2 5.3KPa，SaO2在100條件下 HCO3-量排除了呼吸因素改變對(duì)它的影響，SB被認(rèn)為能夠準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡狀態(tài)。,動(dòng)脈血氧飽和度 SaO29598 碳酸氫根 （HCO3) 實(shí)際碳酸氫根 AB2227 mmolL呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性堿中毒：HCO3,ABSB代謝性酸中毒：HCO3,ABSB正常值 代謝性堿中毒：HCO3,ABSB正常值 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 SB是動(dòng)脈血在38、PaCO25.33KPaSaO2100條件下，所測(cè)的HCO3含量。ABSB,全血緩沖堿 BB是血液（全血或血漿)中一切