糖尿病診斷培訓(xùn)(正式版).ppt

1、為 了 每 個 人 的 健 康 ！,糖尿病診斷臨床意義,北京源德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司 2020年7月31日,了解糖尿病,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。 典型的癥狀（三多一少）：多尿、多飲、多食與體重減輕 其它癥狀：疲乏無力、容易感染、皮膚感覺異常、視力障礙、性功能障礙、X綜合征（可同時或先后出現(xiàn)高血壓、高脂血癥、肥胖、冠心病、高血液粘稠度等，這雖不屬于糖尿病癥狀，但有這些情況時，應(yīng)注意血糖是否升高）。 早期臨床可無癥狀，隨著糖尿病病程延長，糖、脂代謝紊

2、亂的加重,可導(dǎo)致心腦血管、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等組織器官的慢性進(jìn)行性病變。若得不到及時恰當(dāng)?shù)闹委?，則發(fā)生糖尿病性心病、腦病、腎病、視網(wǎng)膜病變及糖尿病足等并發(fā)癥，為糖尿病致死或致殘的重要原因。 少數(shù)病人還可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急重并發(fā)癥而危及生命。,糖尿病并發(fā)癥患病率,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,糖尿病腎病,足損害,神經(jīng)病變,壞疽,MAU,蛋白尿,心梗,腦卒中,糖尿病的最大危害就是在不知不覺中出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥！,糖尿病的流行病學(xué)概況,糖尿病發(fā)病迅猛增長，形勢嚴(yán)峻 WHO1997年報告，全世界糖尿病患者1.35億，其中90%為2型

3、糖尿病， 估計至2050年，全球糖尿病患病數(shù)將達(dá)3億，較目前增長近兩倍。,目前，糖尿病已成為嚴(yán)重危害人類健康的全球性流行的多發(fā)病，其持續(xù)增長的流行病學(xué)趨勢已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。糖尿病及其并發(fā)癥給人類帶來的危害也越來越大。,1997,2050,1.35億,3億,我國糖尿病患病率正在急劇增高，據(jù)全國人群調(diào)查資料結(jié)果顯示， 目前我國約有4000萬糖尿病患者，其中2型糖尿病患者占85%以上，此 外，還有4000萬糖耐量減低患者，這兩種疾病的人數(shù)分別列居世界第 2位，僅次于印度而高于美國。,4000萬糖尿病患者,85% 2型糖尿病,4000萬糖耐量減低患者,1996年美國診斷的糖尿病，未診斷的糖尿病

4、和IGT患病率,糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn),任何病因?qū)W類型的糖尿病患者均可進(jìn)展到許多不同的臨床階段，包括：IGT、IFG、不需胰島素治療和需胰島素治療等階段。因此，糖尿病類型應(yīng)該是由其病因，而不是治療方式來決定。 大部分1型糖尿病的特征性表現(xiàn)是有自身抗體存在（如GAD、ICA、IAA抗體）。 基于上述理由，1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA）、1999年WHO推出了新的糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，以便于能更早期診斷而及時控制糖尿病，同時使患者得到更合適的治療。,(1)健康人群空腹血糖參考值上限為61mmol。 (2) 糖尿病診斷 a、有癥狀患者不考慮進(jìn)食和采血時間的血糖 111mmolL。 b、空腹血糖70mm

5、olL。 c、OGTT2小時血糖111mmolL。 符合上述任何一項，次日復(fù)查后即可確診。,糖穩(wěn)態(tài)受損期（impaired glucose homeostasis）,糖穩(wěn)態(tài)受損期： 血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平。 包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減， IGT）。,正常人,糖穩(wěn)態(tài)受損期,任何類型糖尿病,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖濃度(mmol/L(mg/dl),血漿,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 負(fù)荷后2小時 或 兩者,7.

6、0(126) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測) 及 負(fù)荷后2小時,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負(fù)荷后2小時(如行檢測),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 負(fù)荷后2小時,靜脈,毛細(xì)血管,靜脈,-6.1

7、(110),* 部分患者可能需胰島素以維持生存,病因分型與臨床階段的關(guān)系,糖尿病分型,病因分型 1型糖尿?。簝蓚€亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。?八個亞型,包括病因已明確的繼發(fā)性糖尿病，如遺傳缺陷病，內(nèi)分泌疾病，化學(xué)藥物導(dǎo)致的糖尿病。 妊娠期糖尿病,1 型糖尿病,1型糖尿?。菏且葝u細(xì)胞自身免疫性破壞導(dǎo)致胰島素缺乏者。 可分為兩個亞型： 免疫介導(dǎo)型(青少年,成年(遲發(fā)型)（1A型） 特發(fā)型（1B型）,免疫介導(dǎo)1型糖尿病,有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病 1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少 2.體液中存在針對胰島細(xì)胞的抗體 3.

8、易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病 4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡 5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性 本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）,特發(fā)性1型糖尿病,指在某些人種如美國黑種人及南亞印度人所見特殊類型 起病時呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖,酮癥起病,控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年 沒有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù),針對胰島細(xì)胞抗體陰性 起病時HbA1c水平無明顯增高 控制后胰島細(xì)胞功能不一定明顯減退 研究尚不多，其他種族是否存在本型尚不明,2型糖尿

9、病,2型糖尿病：是胰島素分泌不足或伴胰島素抵抗者。 最多見： 占糖尿病者中的90%左右 中、老年起?。?近來青年人亦開始多見 肥胖者多見： 常伴血脂紊亂及高血壓 多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,占我國糖尿病群體中的大部分，是分類中定義上最不明確的一個類型 2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時可能已有510年的病史 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生

10、酮癥 患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖） 常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究,2型糖尿病,伴糖尿病的遺傳綜合征 細(xì)胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常見免疫中介型 妊娠糖尿病 內(nèi)分泌腺病 藥物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因機(jī)制的關(guān)系,遺傳因素,環(huán)境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰島素分泌及/或作用不足,血糖：診斷糖尿病的依據(jù)。空腹血糖及餐后血糖的定期檢查 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：可以了解胰島素的儲備功能 糖化血紅蛋白：血液中的葡萄糖與血紅蛋白A

11、組中的某些特殊部分結(jié)合而形成糖基化血紅蛋白。反映48周前體內(nèi)血糖的平均水平。 尿糖：根據(jù)尿糖可粗略估計血糖的水平和排糖的多少。僅可作為糖尿病的診斷線索，觀察血糖和尿糖之間的關(guān)系，不能根據(jù)尿糖陽性或陰性確診或排除糖尿病。 尿酮體 胰島功能測定：胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)，通過測定空腹及餐后各個時點(diǎn)胰島素及C肽的分泌水平，有助于明確糖尿病的分型。 自身抗體檢查：包括谷氨酸脫羧酶抗體、胰島素自身抗體、胰島細(xì)胞抗體等。1型糖尿病病人往往抗體呈陽性，2型則反之。主要用于明確糖尿病的分型。,糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查,確診糖尿病的類型需做哪些檢查,誤區(qū)：只做空腹血糖、尿糖的檢查 注意：單查空腹血糖,可導(dǎo)致誤診或漏

12、診。 a.糖尿病早期首先是餐后血糖升高，此時空腹血糖可以偏高或者正常； b.有些非糖尿病患者如甲亢、肢端肥大癥、肝病及長期應(yīng)用激素者，可出現(xiàn)血糖升高， c.尿糖受腎糖閾的影響，與血糖不成正比。不能作為糖尿病診斷的依據(jù),如何對糖尿病患者進(jìn)行的診斷和分型？,1、凡是有糖尿病癥狀或者屬于糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖、動脈粥樣硬化、血脂異常、高血壓病等）均應(yīng)篩查空腹血糖或隨機(jī)血糖（也可直接作OGTT）。 2、當(dāng)空腹血糖6.1mmol/L者，以標(biāo)準(zhǔn)OGTT排除或診斷糖尿病。 3、要確診糖尿病，判斷其類型及嚴(yán)重程度就必須做OGTT試驗(yàn)、胰島素及C肽釋放試驗(yàn)，胰島素抗體、GAD抗體、胰島細(xì)胞抗體、IA

13、-2抗體等試驗(yàn)。指導(dǎo)治療和預(yù)后，確切了解病情，避免誤診、誤治。,胰島素,體內(nèi)胰島素是由胰島細(xì)胞分泌的。 前胰島素原在細(xì)胞內(nèi)修飾、加工（粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）胰島素原胰島素和C肽 胰島素含51個氨基酸，兩個二硫鍵結(jié)合的A鏈（21AA）與B鏈（30AA）。細(xì)胞先合成一個大分子的前胰島素原，以后加工成八十六肽的胰島素原，再經(jīng)水解成為胰島素與連接肽（C肽）。,影響胰島素分泌的主要因素,(1) 血糖濃度：最重要 胰島素釋放呈兩相反應(yīng)： 早期快速相：門靜脈血漿中胰島素在2分鐘內(nèi)即達(dá)到最高值，隨即迅速下降；顯示葡萄糖促使儲存的胰島素釋放 延遲緩慢相：10分鐘后血漿胰島素水平又逐漸上升，一直延續(xù)1小時以上。顯示胰島素的

14、合成和胰島素原轉(zhuǎn)變的胰島素。 (2) 蛋白質(zhì)氨基酸濃度：精氨酸、賴氨酸、亮氨酸和苯丙氨酸均有較強(qiáng)的刺激胰島素分泌的作用。 (3) 胃腸道激素刺激胰島素分泌：如胃泌素、胰泌素、胃抑肽、腸血管活性肽 (4) 自由神經(jīng)功能狀態(tài)可影響胰島素分泌。迷走神經(jīng)興奮時促進(jìn)胰島素分泌；交感神經(jīng)興奮時則抑制胰島素分泌。,胰島素的生物學(xué)作用,1對糖代謝的調(diào)節(jié)：可使血糖水平下降，胰島素缺乏時，血糖濃度升高，如超過腎糖閾，尿中將出現(xiàn)糖，引起糖尿病。 2對脂肪代謝的調(diào)節(jié)：胰島素促進(jìn)肝合成脂肪酸，然后轉(zhuǎn)運(yùn)到脂肪細(xì)胞貯存。胰島素缺乏時，脂肪代謝紊亂，脂肪分解增強(qiáng)，血脂升高，加速脂肪酸在肝內(nèi)氧化，生成大量酮體，引起酮血癥與酸中

15、毒。 3對蛋白質(zhì)代謝的調(diào)節(jié) ：胰島素能增強(qiáng)蛋白質(zhì)的合成過程,與糖尿病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)胰島素（INS）,胰島素測定是診斷糖尿病和區(qū)分糖尿病類的最可靠方法，也是反映胰島素細(xì)胞貯備和分泌功能的重要指標(biāo)。 血漿胰島素測定有空腹胰島素水平測定和胰島素釋放試驗(yàn)兩種。 在做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）時，可同時抽5次靜脈血測定血漿胰島素水平- 胰島素釋放試驗(yàn),1、家族有糖尿病史尤其是有明確輕型糖尿病家庭史者，發(fā)生2型糖尿病的機(jī)會較多，應(yīng)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)加以明確。 2、有尿糖陽性而空腹血糖正?；蛏栽龈哒?。 3、有眼底病變、神經(jīng)病變或腎臟病變提示糖尿病，但空腹血糖正?；蛏云哒摺?4、餐后血糖增高處于界

16、限狀態(tài)者。 5、有自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡、巨大兒、羊水過多或妊娠毒血癥史者。 6、男性病人有不明原因的陽痿 7、過去進(jìn)食3小時或更長時間后有低血糖表現(xiàn)者。,需做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT)的情況,胰島素釋放試驗(yàn),患者口服葡萄糖或用饅頭餐使血糖升高而刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，通過測定空腹及餐后0.5小時、1小時、2小時、3小時的血清胰島素水平，了解胰島細(xì)胞的儲備功能，從而有助于糖尿病的早期診斷、分型和指導(dǎo)治療。 胰島素各時相變化與OGTT中血糖變化相一致，高峰值在3060分鐘，胰島素濃度比其空腹值增加810倍。,胰島素釋放試驗(yàn)曲線,胰島素分泌不足型： 試驗(yàn)曲線呈低水平狀態(tài)，說明胰島素分泌絕

17、對不足，多見于1型糖尿病。 胰島素分泌增多型 ： 空腹胰島素水平正?；蚋哂谡?，刺激后曲線上升遲緩，高峰在2小時或3小時，多數(shù)在2小時達(dá)到高峰，其峰值明顯高于正常值，提示胰島素分泌相對不足，多見于2型肥胖者。 胰島素釋放障礙型 ： 空腹胰島素水平略低于正?；蛏愿?，刺激后呈遲緩反應(yīng)，峰值低于正常。多見于成年起病，體型消瘦或正常的糖尿病患者。,不同糖耐量者OGTT中血糖及胰島素,胰島素,血糖,源德公司INS試劑盒,方法學(xué)： 酶促化學(xué)發(fā)光，雙抗體夾心，一步反應(yīng)，反應(yīng)時間半小時，方便準(zhǔn)確快捷。 注意事項： 用于胰島素測定的血樣，應(yīng)及時（建議采血后半小時內(nèi)）測量，不能及時測定的血樣應(yīng)盡量放置于4度保存，

18、過夜血樣建議置于-20度凍存。實(shí)驗(yàn)表明，置于室溫3h的血樣，空腹胰島素測值較即時測定時平均下降26%（1%-78%）。,C肽(C-peptide，C-P),C肽是胰島細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，1個分子的胰島素原裂解成1個分子的胰島素和1個分子的C肽，以及4個游離氨基酸。因此C肽和胰島素是等分子釋放的。 血清C肽測也是判斷糖尿病類型的重要方法，但較之胰島素測定更為準(zhǔn)確。 不受胰島素抗體的干擾，尤其適用于使用胰島素治療的糖尿病病人 半衰期較胰島素長,C肽測定方法,1血清C肽測定 做OGTT后，高峰出現(xiàn)的時間與胰島素一致，比空腹時高56倍。 224小時尿C肽測定 優(yōu)點(diǎn)： 1、尿C肽可以反映一段時間血中C肽水平

19、的平均值； 2、留尿比取血易被病人接受； 3、尿中C肽免疫反應(yīng)物質(zhì)不受血胰島素的影響； 4、除腎功能衰竭外，尿C肽測定可以較好地反映細(xì)胞分泌功能。正常人每24小時排泄的C肽為36.4-117g。,影響肽測試結(jié)果的因素,藥物治療 包括胰島素、磺尿類、皮質(zhì)甾類、利尿劑、避孕藥 、 雙胍藥、利福平、特普他林、心得安。 飲酒 腎衰竭 胰島素和肽都是經(jīng)腎臟排除出體外，腎衰竭者的肽水平可能升高 。 肥胖 肥胖可導(dǎo)致肽水平升高，肥胖者多胰島素分泌量高。 一周內(nèi)作過放射掃描檢查肽者,源德公司C-P試劑盒,方法學(xué)： 酶促化學(xué)發(fā)光，雙抗體夾心，一步反應(yīng)，反應(yīng)時間1小時，方便準(zhǔn)確。 注意事項： 用于C肽測定的血樣，

20、應(yīng)及時（建議采血后半小時內(nèi)）測量，不能及時測定的血樣應(yīng)盡量放置于4度保存，過夜血樣建議置于-20度凍存。實(shí)驗(yàn)表明，置于室溫3h的血樣，空腹C肽測值較即時測定時平均下降9%（2%-47%）。,糖尿病人,正常人,正常人與糖尿病人OGTT曲線對比,胰島素抗體(INS-Ab),免疫介導(dǎo)1型糖尿病發(fā)生的主要機(jī)制 在遺傳因素的控制下和環(huán)境因素的影響下，啟動自身免疫反應(yīng)，使循環(huán)血液中出現(xiàn)自身抗體，通過細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胰島細(xì)胞進(jìn)行性破壞，血胰島素絕對含量降低，從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。 標(biāo)志為可檢測出自身抗體： 胰島細(xì)胞自身抗體(ICA) 胰島素自身抗體(IAA) 谷氨脫羧酶自身抗體(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗體 急進(jìn)型:青少年，起病急。 遲發(fā)型(LADA):成人，起病較緩。,胰島素抗體主要是IgG，少數(shù)受藥者可查到IgM、IgD、IgE胰島素抗體 血清中的胰島素抗體絕大部分與胰島素相結(jié)合，少部分游離狀態(tài)。 低親和力抗體占90%以上 一種與糖尿病發(fā)病有關(guān)，在糖尿病發(fā)病之前就存在，屬自身免疫抗體；另一種是糖尿