AE性認(rèn)知功能損害+VCI與卒中的進(jìn)展.ppt

1、血管性認(rèn)知功能損害 (VCI)與卒中的最新進(jìn)展,現(xiàn)場互動,重視,不重視,答：重視的舉綠牌，不重視的舉紅牌,您在臨床實(shí)際工作中關(guān)注卒中患者 認(rèn)知功能的治療嗎？,美國-加拿大VCI標(biāo)準(zhǔn),Stroke. 2006;37:2220-2241.,美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(NINDS),加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)(CSN),2006年聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害(VCI)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步！,中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.,血管性認(rèn)知功能損害的專家共識,2007年12月正式發(fā)布！,共識告訴我們什么？,血管性認(rèn)知功能損害（VCI）具有重要的預(yù)防意義，因為引起VCI的各

2、種血管性危險因素是可以預(yù)防和治療的 卒中是重要的血管性危險因素之一 重視血管性危險因素及腦血管疾病對認(rèn)知的影響，糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向,中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.,預(yù)防VCI的關(guān)鍵在于早期識別和控制危險因素，如腦卒中,目 錄,卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài) 卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué) 卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制 認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害 關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治,“世界卒中日”宣言,5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同

3、危險因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動減少、肥胖和糖尿病等,第六屆世界卒中聯(lián)合大會 南非開普敦 2006.10,卒中是一個可預(yù)防和治療的疾病 識別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害,中國卒中雜志. 2006;1(11):757.,除軀體功能障礙外，認(rèn)知、情感方面的病殘也是影響卒中后生存質(zhì)量的重要因素,Stroke. 2004;35:2340-2345.,Stoke證據(jù),同等甚至更加重要,認(rèn)知功能康復(fù),軀體功能康復(fù),卒中后認(rèn)知功能康復(fù)與軀體功能康復(fù),目 錄,卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài) 卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué) 卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制 認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害 關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的

4、防治,卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高,人數(shù)百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,%,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,4 Died 18 Lost,5 Died 5 Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙,

5、2007年意大利社區(qū)老年研究,目的：調(diào)查卒中對癡呆及非癡呆的認(rèn)知損害（CIND）的影響 人群：以人群為基礎(chǔ)的社區(qū)老年研究，7930例61歲以上的老年人 結(jié)果：卒中增加癡呆和CIND的風(fēng)險，并加速CIND向癡呆發(fā)展,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中史與癡呆發(fā)生率之間的關(guān)系,有或無卒中史的老年人中，癡呆的發(fā)生率（%）,Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,卒中使癡呆的發(fā)生提早了10年,有卒中史-癡呆,無卒中史-癡呆,卒中導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的風(fēng)險顯著增高,癡呆的相對危險度(RR):

6、有卒中史 vs 無卒中史,RR 3.7,所有老年人 75歲的老年人,RR 6.6,95% CI (3.1-4.4) (4.7-8.6),Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 24: 266-273.,加拿大健康和老齡研究(CSHA),目的：調(diào)查老年人中血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)病率 人群：前瞻性隊列研究，10,253例隨機(jī)選擇的社區(qū)居民和住院患者 結(jié)果：非癡呆的血管性認(rèn)知功能損害是老年人最常見的VCI類型,Neurology. 2000; 54(2): 447-448.,大多數(shù)VCI患者均有卒中史,76%血管性癡呆和57%CIND患者有卒中史,Neurology. 2

7、000; 54(2): 447-448.,CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害,哥倫比亞大學(xué)醫(yī)院縱向隨訪研究,觀察對象： 卒中組：334例卒中后3個月內(nèi)未發(fā)生癡呆的患者 對照組：241例無卒中的患者 長期隨訪：中位隨訪21.9個月，9年后仍在觀察該隊列的患者情況 每年評估：每年使用神經(jīng)、神經(jīng)心理學(xué)和功能的評估方法,Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.,卒中患者長期隨訪的癡呆發(fā)病率,Stroke. 2002; 33(9): 2254-2262.,病例/100人年,1.37,8.49,卒中組癡呆的年發(fā)病率是對照組的6倍,以下各種卒中類型均會導(dǎo)致VCI嗎？,隱匿性腦梗死？ 腔隙

8、性腦梗死？ 短暫性腦缺血發(fā)作？ 卒中首發(fā)或再發(fā)？,隱匿性（無癥狀）腦梗死,以人群為基礎(chǔ)的大規(guī)模隊列研究，1077名60歲以上的老年人參與研究 隱匿性腦梗死的患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險至少增加2倍 隱匿性腦梗死的發(fā)生率是癥狀性腦梗死的5倍,Stroke. 2004;35:742-746. Stroke. 2002;33:21-25., Stroke鹿特丹掃描研究,來自鹿特丹掃描研究的啟示,隱匿性腦梗死與VCI關(guān)系密切 隱匿性腦梗死人群廣泛，容易忽視，更需引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,腔隙性腦梗死,1-2個腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險增加20倍,JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-8

9、17,癡呆,OR 20.7,(OR 20.7, 95% CI 1.5-288.0),JAMANun研究,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),44%的TIA患者 彌散加權(quán)成像(DWI)在早期可顯示梗死灶,Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 中國全科醫(yī)學(xué). 2001: 4(3): 185-186,Neurology,國內(nèi)研究,TIA患者智能障礙的發(fā)生率為23% TIA患者記憶障礙的發(fā)生率為54%,首發(fā)與再發(fā)卒中均是VCI的獨(dú)立危險因素,無復(fù)發(fā)卒中 P=0.008,復(fù)發(fā)卒中 P=0.02,獨(dú)立危險因素,Stroke. 2006; 37: 2479-2483,2年后CIND

10、,2年后癡呆,CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害,宣言既是結(jié)論,5. 臨床下（無癥狀）卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒 和人格。因此，我們要： 識別血管性認(rèn)知損害（VCI）和AD 管理卒中、VCI和AD的相同危險因素 如吸煙、高血壓、高膽固醇、體力活動減少、肥胖和糖尿病等,第六屆世界卒中聯(lián)合大會 南非開普敦 2006.10,卒中是一個可預(yù)防和治療的疾病 識別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知損害,中國卒中雜志. 2006;1(11):757.,目 錄,卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài) 卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué) 卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制 認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害 關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治

11、,Stroke: 卒中與VCI - 多重機(jī)制,盲人摸象？,Stroke. 2007; 38: 1396-1403,Blood vessels in human brain. A plastic emulsion was injected into brain vessels and brain tissue was dissolved. Zlokovic 1(10),白質(zhì)疏松 (Leukoaraiosis),1,2,3,Fazekas評分,腔隙性梗死和白質(zhì)疏松,MCA易損斑塊（狹窄）致腦梗死,栓塞 低血流動力學(xué),栓塞性急性期腦梗死,卒中引起VCI的可能機(jī)制,缺血缺氧,腦組織損傷,壞死、軟化,慢

12、性缺血 致白質(zhì)損傷,功能組織丟失和損傷,認(rèn)知障礙,軸突運(yùn)輸受損,信息傳遞損害,卒中患者認(rèn)知功能的下降 與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切,目 錄,卒中后認(rèn)知功能損害的國際動態(tài) 卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué) 卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制 認(rèn)知功能損害對卒中患者的危害 關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治,增加卒中患者的死亡危險,卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍 卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11. 2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):199

13、3-8.,死亡相對危險度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,增加卒中患者的癡呆轉(zhuǎn)化率,認(rèn)知功能損害使患者的癡呆轉(zhuǎn)化率增加5-15倍,1-2%,10-15%,癡呆轉(zhuǎn)化率,Acta Psychiatr Scand. 2002; 106: 403,增加卒中患者的病殘率,日?；顒幽芰κ軗p,J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 103-107,CIND: 非癡呆的認(rèn)知功能損害,卒中后患者如果發(fā)生CIND，自理能力顯著下降（P0.001）,目 錄,關(guān)注卒中后患者的認(rèn)知功能 卒中后認(rèn)知功能損害的流行病學(xué) 卒中后認(rèn)知功能損害的病理機(jī)制 認(rèn)知功能

14、損害對卒中患者的危害 關(guān)注卒中患者認(rèn)知損害的防治,From Treatment to Care,Treatment NIHSS,Care Quality of Life,PSD VCI,NIHSS：國立衛(wèi)生研究院卒中評分 PSD：卒中后癡呆 VCI：血管性認(rèn)知功能障礙,現(xiàn)場互動,容易,困難,答：容易的舉綠牌，困難的舉紅牌,您在臨床工作時對篩選VCI患者感到容易還是困難？,VaD/VCI的診斷率低 診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性低,ADDTC：加利福尼亞Alzheimer 病診斷和治療中心的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) NINDS-AIREN：美國國立神經(jīng)疾病卒中研究所和瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國際協(xié)會VaD診斷標(biāo)準(zhǔn) HIS

15、： Hachinski Ischemic Score對于VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn),（Sensitivity and specificity of newly proposed clinical criteria for possible vascular dementia. Neurology. 1997 Sep;49(3):690-4 ）,以上標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的挑戰(zhàn),臨床可操作性 診斷敏感性 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性,重視每個卒中患者的認(rèn)知功能,大多數(shù)卒中患者會發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險,操作簡便可行 減少臨床診斷負(fù)擔(dān) 使卒中患者得到及時治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益 應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級預(yù)防,以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn),VCI的防治措施,多學(xué)科干預(yù) 長期干預(yù) 重在預(yù)防 改善認(rèn)知功能 治療精神行為癥狀 強(qiáng)化教育,控制危險因素,人口學(xué)因素,年齡、性別、家族史等,遺傳學(xué)因素,載脂蛋白E 4