糖尿病的胰島素治療諾和銳總結(jié).ppt

1、糖尿病的胰島素治療,主要內(nèi)容,胰島素分泌與血糖的關系 胰島素治療的適應證 胰島素治療的方法 胰島素替代治療注意點 諾和銳臨床應用狀況,胰島素分泌與血糖的關系,胰島素分泌與血糖的關系,早餐,午餐,晚餐,胰島素分泌和代謝,基礎分泌：24 單位/天 餐后分泌：2426 單位/天 低血糖時 (血糖30mg/dl ):停止分泌 內(nèi)源胰島素先進入肝臟,50%-60%在肝臟代謝; 門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘 C肽 :5%在肝臟代謝; C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍,胰島素治療的適應證,胰島素抵抗和胰島素

2、分泌缺陷： 2型糖尿病發(fā)病機理,中國2型糖尿病控制目標,細胞功能衰竭,細胞功能(%),UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效,單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖) HbA1c控制在8%以下病例 3年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21% 結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對 強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關重要,2型糖尿病合理治療方法,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,中國2型糖尿病的治療程序,新診斷的2型糖尿病患者,飲食控制、運動治療,超重/肥胖,非肥胖,二甲雙胍或格列酮類 或-糖苷酶抑制劑,磺脲類或格列

3、奈類或雙 胍類或-糖苷酶抑制劑,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑 制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,非藥物治療,口服單藥治療,口服藥間聯(lián)合治療,2型糖尿病的治療程序（續(xù)）,口服藥聯(lián)合治療,以上兩種藥物之間 的聯(lián)合,磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶 抑制劑或雙胍類 或磺脲類/格列奈類+格列酮類*,血糖控制不滿意,磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類 或 磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑,血糖控制不滿意,血糖控制不滿意,口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合,血糖控制不滿意,多次胰島素*,胰島素補充治療

4、,胰島素替代治療,注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用 二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑,胰島素使用適應證（1）,1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況(感染,外傷,手術(shù)等) 嚴重疾病 (如結(jié)核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素治療的適應證（2）,對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者 口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療 對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素治療

5、的方法,胰島素補充治療,補充治療的適應證 補充治療的方法,在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù),能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷,胰島素補充治療的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點后使用中效或長效胰島素 初始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個體化),睡前注射中效胰島素治療2型糖尿

6、病住院期間24小時血糖情況,血糖的曲線下面積降低50%(P0.001),睡前胰島素補充治療方案比較,隨機分組，口服藥安慰劑對照，療程1年 組別： 睡前Ins+格列本脲 睡前Ins+二甲雙胍 睡前Ins+格列本脲+二甲雙胍 睡前Ins+早上Ins 用藥： 二甲雙胍，早、晚餐前各500 mg 格列本脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg 2種口服藥的安慰劑 睡前NPH按空腹血糖由病人自己調(diào)節(jié) 起始劑量:1 IU/mmol/L空腹血糖 調(diào)節(jié)劑量:FPG8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 IU FPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IU,Yki-Jarvinen, Ann

7、 Int Med 1999,4種方案比較,基礎Ins 基礎Ins 基礎Ins 基礎Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨Ins HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9 體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0 低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6 Ins年終劑量 IU/晚* 243 369 203 243,*用格列本脲及2次Ins者，基礎Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關,胰島素補充治療,口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素 一般睡前NPH FPG控制滿意后 白天餐后血糖可以明顯改善 為改善晚餐后血糖，考慮早

8、餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥 每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑,糖尿病的胰島素,替代治療,胰島素補充治療轉(zhuǎn)換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療 先停用口服藥改為INS 替代治療 INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑,2型糖尿病早期基礎及餐后血糖升高,Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.,血糖 (mg/dL),200,100,0,1200,時間,1800,2400,2型糖尿病,正常人,0600,150,250,50,基礎血糖水平升高,餐后高血糖,4:00,25,50,75,16:0

9、0,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),基礎餐前強化胰島素給藥吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,胰島素替代治療的注意點（1）,替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基礎胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 基礎胰島素設定： NPH:起效時間3小時，達峰時間68小時，持續(xù)時間1416小時。 NPH睡前劑量設定要個體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。 基礎量設置過小：餐前血糖下降不滿意 基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖,胰島素替代治療的注意點（2）,替代治療要求： 餐前設定 基礎鋪

10、墊好，餐前R不應過大 替代治療的胰島素日劑量： 應在生理劑量范圍。 過低，不利于血糖控制 過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加,替代治療方案（1）,兩次注射/日 兩次預混胰島素或自己混合短效中長效胰島素 優(yōu)點：簡單 注意點： 1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前NPH用量過大，可能導致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可導致FPG控制不滿意,替代治療方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理狀態(tài) 注意點： 量大時 12Am-3Am低血糖 N

11、PH晚餐前 量小時 FBG控制不好,替代治療方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案 符合大部分替代治療,替代治療方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 兩次NPH占3050日劑量，三次R占其余部分 是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式,替代治療方案（5）,胰島素泵治療 采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式 符合生理需要 適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 費用昂貴,胰島素強化治療適應證,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人 （當用相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的時,可考慮強化

12、治療） 妊娠合并糖尿病,胰島素強化治療的禁忌證,1.有嚴重低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者 2.幼年和高年齡患者 3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外) 4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫(yī)療情況 5.酒精中毒和有藥物成癮者 6.精神病或精神遲緩者,DCCT強化治療的結(jié)果,美國DCCT對1441例1型DM6.5年研究,INS 強化治療組: 視網(wǎng)脈病變危險76%,進展54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等47%; 尿蛋白40mg/24h風險39%,尿蛋白300mg/24h風險54%; 臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%,2

13、型DM INS強化治療,日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強化 治療: 強化組 對照組 p 視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039 視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049 DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03 原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044,英國UKPDS 結(jié)果,5102例DM2治療研究, 強化治療可使: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25% 微血管病變 25% P = 0.0099 心肌梗塞 16% P = 0.052 白內(nèi)障摘除 24% P = 0.046 視網(wǎng)膜病變 21% P = 0.015 白蛋白尿 33% P = 0.0006,胰島

14、素強化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰島素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI,胰島素強化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計:全胰切除病人日需要40-50單位； 多數(shù)病人可從每日18-24單位 國外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.0 2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,胰島素強化治療，胰島素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 202

15、5% NPH20% 胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食),空腹及餐后血糖達滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強化治療后， 考慮重新恢復口服藥治療指證,普通短效胰島素治療的不足,達峰時間慢90分鐘達峰，較難與血糖達峰同步 由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖,往往用劑量偏大 餐后小時血糖控制達標用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖 長期加餐體重 不加餐 進餐固定，

16、生活局限性大 低血糖發(fā)生較多,速效胰島素的特點,優(yōu)點：A)起效快，達峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰島素的缺點:低血糖，加餐， 進食固定等 C)可能使用更合理的劑量 注意事項： 1型DM: 基礎及餐后胰島素缺乏嚴重 2型DM：胰島功能衰退明顯時 基礎狀態(tài)INS,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,

17、Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳TM,諾和銳TM,人胰島素,諾和銳,六聚體,單聚體,24小時控制1型糖尿病,進行基礎量餐時量治療優(yōu)化試驗的原因,與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生 但是以前的研究中基礎量胰島素劑量是固定的， 這種設計方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因此，進行這項實驗以探討胰島素Aspart治療的最大益處,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,065,基礎量餐時

18、量模式劑量優(yōu)化研究: 概述,為期12周，多中心，隨機，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡1870歲 患者接受基礎量餐時量模式治療，基礎量 采用NPH: 餐時注射Aspart (進餐前05分鐘), 或 普通人胰島素 (進餐前 30分鐘之內(nèi)) 優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎胰島素劑量 評定: 9個時間點血糖譜, HbA1c, 低血糖, 不良反應, 生活質(zhì)量,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 試驗設計,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14

19、,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 受試者基本資料,胰島素 Aspart 人胰島素 例數(shù) =211 212 性別 (男性% ) 58 55 年齡 (歲) 35.6 11.4 36.1 11.7 BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9 糖尿病病程 (年) 14.0 9.1 14.2 9.2,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案,根據(jù)9個時間點血糖譜調(diào)整 餐時量和基礎量均可調(diào)整 調(diào)整的標準: 7.0 mmol/l 胰島素劑量每次增減2U,Tamas et al.

20、Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,*,*,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 1,0,7.5,8.5,9.5,10.5,血糖 (mmol/l),胰島素 Aspart,人胰島素,*p 0.01,早餐前,早餐后90分鐘,午餐前,午餐后90分鐘,晚餐前,晚餐后90分鐘,睡前,2am,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,*,*,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 2,基線,12 周,胰島素 Aspart,人胰島素,HbA1c (%),7.5,7

21、.7,7.9,8.1,8.3,8.5,0,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,Patients, n = 426,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究:耐受性,兩組低血糖發(fā)生率相似 生活質(zhì)量滿意度評分相似 高血糖癥狀評分較低 (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中 Aspart治療的患者治療更方便,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,基礎量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 結(jié)論,與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢: 更好的降低HbA1c 更

22、好的降低餐后血糖峰值 減少低血糖癥狀 低血糖發(fā)生率相似 治療更方便 調(diào)整基礎量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用,Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14,使用諾和銳TM的適應證,成年1型糖尿病患者 需要胰島素治療的2型糖尿病患者,是否有餐后高血糖,是否有夜間低血糖,患者是否覺得餐前30分鐘不方便,患者是否想要減少對進餐的依賴,患者是否需要更靈活的生活方式,患者是否想要個體化的治療 并獲得最好的血糖控制,考慮諾和銳治療,是,是,是,是,是,是,否,否,否,否,否,否,繼續(xù)原治療，定期評估,如何開始使用諾和銳TM,患者是否已在餐前使

23、用胰島素治療,否,開始在餐前使用諾和銳， 睡前或早餐前使用NPH （NPH占全天總劑量的4050）,是,按1：1比例將普通人胰島素 改換成諾和銳；減少加餐,監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周 調(diào)整諾和銳和NPH劑量,大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 1型糖尿病患者用基礎量餐時量模式開始諾和銳治療 改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎NPH劑量可更好的改善血糖控制 改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性 諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的處理與使用其他胰島素的患者處理相同 在監(jiān)測和調(diào)整治療時自我血糖測定非常重要 達到和實現(xiàn)治療目標需要每一個患者的配合,轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM,2型糖尿病患者應用諾和銳TM,諾和銳適用于以下2型糖尿病患者： 需每三餐前使用短效胰島素 原來使用餐前短效胰島素強化治療 需對餐后血糖進行控