糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療.ppt

1、糖尿病的現(xiàn)代診斷和治療,資陽市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 陶世冰主治醫(yī)師,大綱,糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的流行病學(xué)研究 糖尿病的危害 糖尿病的綜合管理,糖尿病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),分類： 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊類型糖尿病,糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn),診斷新標(biāo)準(zhǔn)的解釋,糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值 空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入 任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進(jìn)餐時間及食物攝入量 OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克),糖尿病診斷注意點(diǎn),在無高血糖危象時，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確 急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查,糖尿病的流行病學(xué)研究,2003年WHO統(tǒng)計顯示，目前全球的糖尿病患者總數(shù)已達(dá)1.94億人，預(yù)計到2025年這個數(shù)字將增加至3.3億人。糖尿病已成為全球患者就醫(yī)的第四大常見疾病。,糖尿病的流行病學(xué)研究,1980 年14 省市的30萬自然人群調(diào)查顯示, T2DM 患病率為0.67%； 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2007 年6月至2008 年5月在全國的14 個省使用OGTT方法進(jìn)行的最新糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,整個人群糖尿

3、病和糖尿病前期的患病率分別為9.7和15.5，城鎮(zhèn)糖尿病的患病率已11.%。 提示目前我國糖尿患者已多達(dá)近一億人，加上糖尿病前期，血糖異常者達(dá)2.5億，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們過去的預(yù)計。,糖尿病的危害,急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖癥,糖尿病綜合治療,糖尿病管理的“五架馬車” 危險因素控制，包括：血壓、血脂、血小板等治療,糖尿病慢性并發(fā)癥,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病大血管并發(fā)癥,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病腎病,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病腎病（DN）-概述,DN是糖尿

4、病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因； 1型DM約有40死于DN尿毒癥；2型DM中 DN發(fā)生率約20，其嚴(yán)重性僅次于心腦血 管??； 在歐美國家，因DN已導(dǎo)致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎 移植的1/3；在我國也占相當(dāng)大的比例。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),預(yù)后,蛋白尿是中年DM患者致殘致死的一個常見和重要的危險因素； 1型DM蛋白尿與腎病、腎功能衰竭關(guān)系最密切， 1型DM出現(xiàn)蛋白尿，45在55歲以前死于尿毒癥，其次是冠心?。?2型DM蛋白尿與心血管病的關(guān)系較腎更密切，2型DM出現(xiàn)蛋白尿后冠心病是重要死亡原因，其次是癌腫、尿毒癥等

5、； 因此在DM早期，防治腎小球高濾過是延緩蛋白尿發(fā) 生發(fā)展的重要措施。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病視網(wǎng)膜病變,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖網(wǎng)病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、發(fā)病年齡 病程5年內(nèi)：眼底病變不常見 病程10年：50眼底病變 病程20年：8090眼底病變,世健會中國糖尿病教育項目,糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼底表現(xiàn),微血管瘤 出血（點(diǎn)狀、斑狀、火焰狀） 滲出（硬性、軟性） 視網(wǎng)膜血管病變 黃斑病變 玻璃體病變 視神經(jīng)病變,世健會中國糖尿病教育項目,糖網(wǎng)病致盲三大因素,玻璃體出血 視網(wǎng)膜脫離 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,世健會中國糖尿病教育

6、項目,糖尿病患者眼部就診時間建議,DM發(fā)病年齡 首次眼部就診時間 最短復(fù)診時間 1030歲 確診后5年內(nèi) 每年一次 31歲 確診時 每年一次 妊娠前 早孕三個月內(nèi) 每三個月,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科隨診,視網(wǎng)膜狀況 隨診時間 眼底正?；驇讉€血管瘤 每年一次 輕度NPDR 每9個月 中度NPDR 每6個月 重度NPDR 每4個月* 視網(wǎng)膜病變合并有意義的黃斑水腫 每24個月* PDR 每23個月* *考慮激光治療,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病大血管病變,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),流行病學(xué),糖尿病患者容易并發(fā)動脈粥樣硬化; 冠心病、腦血

7、管及周圍血管病病變，危險性大大增加; 發(fā)生早、發(fā)展快、范圍廣; 是糖尿病人致死和致殘的主要原因。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),冠心病,冠心病致殘和死亡率是同年齡組非糖尿病人 23倍； 患者發(fā)生左心衰、心源性休克、 傳導(dǎo)阻滯、心律失常的頻率和程度都高； 動脈狹窄比不伴糖尿病患者更為嚴(yán)重、廣泛預(yù)后更差； 男性增加34倍，女性增加811倍； 男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),腦血管病變,發(fā)生率增高在女性尤為明顯； 非出血性卒中發(fā)生危險性上升3.8倍； 在芬蘭，男性糖尿病梗塞性腦血管病變?yōu)榉翘悄虿〔∪说?3倍，女性則高達(dá)5倍。,世健會中國糖尿

8、病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),周圍血管病變,糖尿病下肢截肢的危險性是非糖尿病病人的1015倍； 有動脈中層鈣化的占41.5； 有內(nèi)膜鈣化的占29.3。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),動脈粥樣硬化的危險因素,動脈硬化脂項異常 血壓上升 肥胖腹型肥胖 體力活動減少 微量白蛋白尿 高血糖 血液流變學(xué)的改變,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病神經(jīng)病變,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病神經(jīng)病變-患 病 率,診斷標(biāo)準(zhǔn)不同 6% 60% (電生理異常 80%) 年齡 40 50% 85% 病程 20 年 72% 男 ：女 = 1.1 ：1,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病

9、神經(jīng)病變診斷,臨床癥狀 體征 電生理診斷 1. 感覺及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速測定 體表和針電極刺激誘發(fā)電位（波幅降低、傳度速度減慢） 2. 肌電圖,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病是許多國家截肢首位原因： 5-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍， 1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在糖尿病足病的治療上。 截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高。美國平均費(fèi)用為25000，瑞典43000美元。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變的分類、分期,常見的糖尿病足病變：

10、 潰瘍：可以深淺不一，伴或不伴有感染; 壞疽：可以是局部的，也可是整個足。 少見的足病變： Charcot關(guān)節(jié)病 神經(jīng)性水腫,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足病變的分類和分級,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因：神經(jīng)病變、血管病變、感染。 病因分類： 神經(jīng)性 缺血性 混合性 病情的嚴(yán)重程度分級： Wagner分級法,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),足潰瘍和壞疽的高危因素,神經(jīng)病變：感覺、運(yùn)動、自主 保護(hù)性感覺缺失 周圍血管病變 以往有足潰瘍史 足畸形，如鷹爪足、Charcot足 胼胝 失明或視力嚴(yán)重減退 合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭 老年人，尤其是獨(dú)立生活者 不能觀察自己足的患

11、者 糖尿病知識缺乏,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),糖尿病足的處理,基礎(chǔ)治療：控制危險因素、改善血循環(huán)、抗炎 創(chuàng)面的治療：常規(guī)清創(chuàng)換藥、負(fù)壓吸引，富血小板凝膠等 多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足病治療中心,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),負(fù)壓吸引治療糖尿病足,優(yōu)點(diǎn)： 負(fù)壓治療可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫，增加局部氧含量，清除多余的滲出物和炎性液體。促使靜止的細(xì)胞變成具有分裂能力的活躍細(xì)胞，形成肉芽組織，刺激上皮細(xì)胞的分化和增殖，導(dǎo)致最終的愈合。 大量的研究顯示負(fù)壓治療糖尿病足效果明顯高于標(biāo)準(zhǔn)濕化性敷料治療,負(fù)壓吸引治療糖尿病足,不足： 2011年國際糖尿病足工作組特別指南同時也指出：負(fù)壓

12、吸引治療創(chuàng)面的有效性和成本效益還有待進(jìn)一步明確。 主要是價格昂貴，專業(yè)負(fù)壓吸引所用的高分子材料（多聚乙烯泡沫）約需3000元/套，還需要配置專用的吸引泵和吸引管，換藥成本高。,自制簡易負(fù)壓吸引治療糖尿病足,結(jié)果：治療14d后觀察組患者治愈率為34.6%，顯效率為50.0%；對照組則分別為11.5%和19.2%。 研究顯示自制負(fù)壓吸引可以有效地改善糖尿病足創(chuàng)面的預(yù)后。,自富體血小板凝膠,自體富血小板凝膠治療糖尿病足是目前糖尿病足臨床治療中一項新穎的技術(shù)，目前國內(nèi)僅有少數(shù)醫(yī)院能夠掌握并開展此項技術(shù)。其中四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科是國內(nèi)開展此項技術(shù)時間最長、臨床經(jīng)驗最豐富的單位。 據(jù)該醫(yī)院研究顯示自富

13、體血小板凝膠可以通過增加組織中生長因子濃度，調(diào)節(jié)潰瘍處蛋白水解酶及其抑制劑之間的平衡，抑制潰瘍創(chuàng)面處細(xì)菌的生長等從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用該項技術(shù)可以顯著提高糖尿病足潰瘍的治愈率和縮短治療時間，具有良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。,多學(xué)科的合作糖尿病足病變,國內(nèi)外已有關(guān)于多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足的論述，并已成為國內(nèi)外專家的普遍共識和發(fā)展趨勢，一致認(rèn)為多學(xué)科協(xié)作防治糖尿病足對提高糖尿病足的診治水平和降低了糖尿病足的截肢率具有重要作用。 在臨床實踐中也取得較好的效果，從文獻(xiàn)報道來看，目前國內(nèi)主要是在大城市的大醫(yī)院建立了多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。該查新項目擬在基層醫(yī)院開展糖尿病足的多學(xué)科協(xié)作防治,多學(xué)科的合作糖尿病足病變,建立以內(nèi)分泌科為主體的多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足治療中心。同時集中醫(yī)院心血管內(nèi)科、眼科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科、感染科、腎病內(nèi)科、血管外科等科室的技術(shù)力量，整合血管超聲、MRI、血管介入等相關(guān)技術(shù)人員設(shè)備。輻射資陽及周邊地區(qū)的四川省首家基層糖尿病足治療中心。,世健會中國糖尿病教育項目社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn),多學(xué)科的合作糖尿病足病變,完善以內(nèi)分泌科為中心的多學(xué)科參與一站式治療模式的建立。糖尿病足