CRRT患者的抗生素的使用827.ppt

1、一.概述,嚴(yán)重感染 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 臟器功能不全 CRRT藥物體內(nèi)外清除率改變 抗生素劑量過(guò)大藥物毒性的增加 不足治療失敗和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生,1.患者因素 2.藥物因素 3.機(jī)械因素,二.影響因素,（1）患者因素,年齡 體重 疾病嚴(yán)重程度 感染部位 細(xì)菌MIC 殘余腎功能 肝功能,肌酐清除率 肌酐的生成量與體重或體表面積成正比, 隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。 肌酐清除率的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)法是： Ccr（ml/min）=（UV）/（Scr1440）， U是尿中肌酐濃度（mg/dl）, Scr是血清肌酐濃度（m

2、g/dl），V是24小時(shí)尿量（ml）。,肌酐清除率估算公式： Cockcroft公式（體重公式）： 非肥胖患者： Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此處體重為實(shí)際體重,肥胖患者 當(dāng)患者的體重超過(guò)理想體重的20%或BMI30，使用下面公式（瘦體重公式）： Ccr（男）=（137-年齡）（0.285體重（kg）+12.1身高2（m）/51Scr（mg/dl） Ccr（女）=（146-年齡）（0.287體重（kg）+9.74身高2（m）/60Scr（mg/dl） 注：血肌

3、酐：1umol/L=88.4mg/dl,Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注：血肌酐單位：mg/dl,腎功能損傷的分級(jí) 成人 80120mlmin 肌酐清除率低于參考值的80以下者，則表示腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。 肌酐清除率5090 ml/min，為腎功能輕微損害。 肌酐清除率1050 ml/min, 為中度損害。 肌酐清除率低于10ml/min以下，為重度損害。,肝臟是AK I患者重要的補(bǔ)充排泄途徑。 以美羅培南為例, 當(dāng)肌酐清除率 50% 。但當(dāng)危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化時(shí), 非腎臟排泄受到影響,

4、（2）抗生素因素,CRRT主要影響通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)清除的藥物。 藥物PK/PD特點(diǎn) 常規(guī)建議劑量 PK參數(shù)（Vd，cl） PB/血清白蛋白等,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué),抗菌藥物根據(jù)PK /PD ( pharmacokinetics/pharm acodynamics, PK /PD)不同特點(diǎn)分為兩類: 一類是濃度依賴性抗生素, 以氨基糖苷類和喹諾酮類為代表。 另一類是時(shí)間依賴性, 如青霉素類和頭孢菌素類。 還有一些藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、萬(wàn)古霉素和碳青酶烯類, 雖屬于時(shí)間依賴性抗生素, 但它們有較長(zhǎng)的抗菌藥物后效應(yīng)。,表觀分布容積 Vd（apparent volume of distribution） 是指當(dāng)藥

5、物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可用L/kg體重表示。 Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度 例如，外來(lái)化合物在人體內(nèi)分布只限于血漿、細(xì)胞外液或全身的水分中，則相應(yīng)的Vd分別約為0.04、0.17和0.58L/kg ，如脂溶性外來(lái)化合物主要分布在富含脂肪的組織和器官中，則Vd可大于1000mL/kg。,Vd 是決定初始劑量的主要PK 參數(shù)。 Vd小, 藥物排泄快,體內(nèi)存留時(shí)間短; Vd大, 藥物排泄慢, 存留時(shí)間長(zhǎng),不易被CRRT清除。 Vd大的脂溶性藥物廣泛分布在組織內(nèi), 即使CRRT 對(duì)其清除率為100% , 也只清除了體內(nèi)總藥量的很小一部分,抗菌藥物

6、分為水溶性或脂溶性兩類。 水溶性抗菌藥物包括內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類, 主要分布在血漿和細(xì)胞外間隙, Vd小, 通常通過(guò)腎臟途徑原形排泄。 脂溶性抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平、利奈唑胺等, 廣泛地分布在細(xì)胞內(nèi), Vd大, 被清除前通過(guò)多種途徑代謝,清除率 clearance （CL） 單位時(shí)間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量(UxV，Ux是尿液中x物質(zhì)濃度，v是尿液體積)與該物質(zhì)當(dāng)時(shí)在血漿中濃度(Px)的商，用CL表示。又稱血漿清除率。 藥物的清除率是指在單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能將多少容積體液中的藥物清除，其單位為L(zhǎng)/h或按體重L/（kgh）。,進(jìn)行CRRT患者CLtot包括CRR

7、T 的清除( CLCRRT ) 和非CRRT的清除( CLnon- CRRT, 殘余腎清除和肝臟途徑清除),CLCRRT主要對(duì)水溶性藥物產(chǎn)生影響, 對(duì)脂溶性藥物, 因其可以通過(guò)非腎臟途徑代謝清除, 影響相對(duì)較小。,這一原則也有例外, 如頭孢曲松, 雖為水溶性, 但主要通過(guò)膽系排泄, CRRT 對(duì)其影響很小, 再如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星同為脂溶性,Vd 1. 5 L kg- 1, 但其腎排泄率 70%, CRRT 可達(dá)到正常腎臟的清除效率,總的來(lái)說(shuō), Vd 1 L kg- 1和PB 80% 的藥物很少被CRRT清除,藥物劑量計(jì)算的基本原則是: Vd決定初始或負(fù)荷劑量, 總清除率( CL tot)

8、決定給藥間隔。,血漿蛋白結(jié)合率： 藥物與血漿蛋白結(jié)合的程度，即血液中與蛋白結(jié)合的藥物占總藥量的百分?jǐn)?shù)。 藥物的蛋白結(jié)合率越高，越不易被CRRT清除。 因?yàn)橹挥杏坞x的藥物會(huì)被清除體外, 所以PB高的藥物清除率低, 低白蛋白血癥的患者將增加藥物的清除率。,分子量 常用的抗感染藥物中，分子量越小的藥物清除率越高。 幾乎所有的抗菌藥物相對(duì)分子質(zhì)量 都遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于HF濾過(guò)膜的界值( 30 000 50 000),（3）CRRT,CRRT (即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法。 又名CBP(continue blood purification)；床

9、旁血液濾過(guò)。 定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH) continuous venous-venous hemodialysis 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) continuous venous-venous hemodialysis 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF) continuous venous-venous hemodiafiltration,模式（CVVH,CVVHD,CVVHDF） 超濾液/透析液量 膜的類型 電荷 表面積 血流速度（QD,SD）,CRRT的方式與劑量對(duì)CL

10、CRRT 產(chǎn)生顯著影響。 總體而言, 藥物的濾過(guò)效率 CVVHDF CVVHD CVVH。,膜的類型 濾器膜的通透性、孔徑大小、表面積、吸附力與抗感染藥物清除率呈正相關(guān)。,抗感染藥物所帶電荷 帶負(fù)電荷的藥物容易被清除，而帶正電荷的藥物則較難清除。,三.注意事項(xiàng),1.與腎功能不全患者用藥不同, 由于抗菌藥物會(huì)被CRRT所清除, 所以會(huì)面臨增加藥物劑量的問(wèn)題。 2.是增加單次藥物劑量還是縮短用藥間隔, 這與抗菌藥物的PK /PD 特點(diǎn)密切相關(guān)。 3.濃度依賴性藥物,Vd增加可能會(huì)使藥物的峰濃度低于預(yù)期, 目標(biāo)峰濃度、Vd和細(xì)菌的M IC 是指導(dǎo)藥物劑量的主要因素,系統(tǒng)清除率和抗生素后效應(yīng)用來(lái)指導(dǎo)用

11、藥的間隔。 4.時(shí)間依賴性藥物的劑量確定依賴于半衰期、系統(tǒng)清除率和細(xì)菌的M IC, 通?？s短用藥間期、延長(zhǎng)輸注時(shí)間甚至連續(xù)輸注會(huì)達(dá)到更理想的療效。,5.與腎衰患者的抗菌藥物常被超量使用不同, CRRT加速藥物排泄, 有時(shí)會(huì)使常規(guī)劑量不能達(dá)到有效濃度, 特別是殘腎功能肌酐清除率 20mm in- 1時(shí), 這時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的PK /PD 特點(diǎn), 考慮加大劑量或增加用藥次數(shù), 特別在治療致命性感染時(shí),四.對(duì)照表,五.幾點(diǎn)說(shuō)明,1.對(duì)于接受CRRT治療的危重患者, 抗菌藥物的劑量選擇需要考慮諸多因素, 但上面所得數(shù)據(jù)沒(méi)有一項(xiàng)是完善地考慮了可能涉及的所有因素。 2.鑒于這些建議來(lái)源于有限的臨床資料, 有些

12、數(shù)據(jù)的獲得是通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)和所知的PK /PD 的特點(diǎn)通過(guò)外推法獲得, 因此還需要大量的臨床資料來(lái)驗(yàn)證。 3.同時(shí)這些數(shù)據(jù)均來(lái)自國(guó)外人群, 我國(guó)的針對(duì)性研究還很少,我們?cè)趹?yīng)用這些數(shù)據(jù)時(shí)應(yīng)該考慮人種的差異。 4.最后還需指出的是任何建議都不能取代合理充分的臨床判斷。,六.參考文獻(xiàn),張偉霞, 重癥患者持續(xù)性腎臟替代治療中抗生素劑量的調(diào)整, 中國(guó)血液凈化2012 年3 月第11 卷第3 期; Robin L. Trotman,1 John C. Williamson,1 D. Matthew Shoemaker, Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Pa

13、tients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy, CLINICAL PRACTICE CID 2005:41 (15 October) 吳 華, 透析患者抗生素應(yīng)用的原則, 中國(guó)血液凈化2006 年11 月第5 卷第11 期 姜賽平1，朱正怡2，肖永紅1，盧曉陽(yáng)1*,連續(xù)腎臟替代治療患者抗菌藥物劑量調(diào)整臨床藥師干預(yù)效果的回顧性分析, 中國(guó)藥學(xué)雜志2013 年5 月第48 卷第10 期 李燕明1, 孫鐵英1, 李天慧2, 接受連續(xù)腎臟替代治療的危重患者中抗菌藥物的劑量選擇, 中國(guó)新藥雜志2010年第19卷第23期 Lucie Seyler, Recommended beta-lactam regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy, Critical Care 2011, 15:R137 Brett H. Heintz,