護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求.ppt

1、,護(hù)理文書書寫規(guī)范,一 、概 念,護(hù)理文書包括,1、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,二 、 護(hù)理文書的作用,2、是評價臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,護(hù)理文書的作用,4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。,護(hù)理文書的作用,5

2、、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,護(hù)理文書的作用,三 、基本要求,1、 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 2、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書寫文字要求,3、文書中使用的計量單位一律使用中華人民共和國法定的計量單位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg,4、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，

3、保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。,修改要求,5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名 . 6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。,書寫權(quán)限要求,確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水

4、筆或簽字筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。,其他,存在問題,書寫的具體要求,楣欄,一般項目欄,生命體征繪制欄,特殊項目欄,體溫單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡、出院及二次手術(shù)時間填寫規(guī)范，體溫單繪制清晰、規(guī)范。 2、入院前三天測4次體溫（6、10、14、18）術(shù)前一天、術(shù)后三天測4次體溫，體溫未測中斷繪制，護(hù)理記錄單上注明原因，測通溫時如患者未在病房，有補(bǔ)記和順延記錄。 3、體溫在37.5-38.4之間，測4次/日至正常，38.5,1次/4小時至正常，高熱患者有降溫后的復(fù)測記錄。 4、下欄各項目填寫準(zhǔn)確，三天未解大便者有處理措施。,一、楣欄項目包括：姓名、

5、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,二、一般項目欄包括,日 期,*住院第一日填寫格式為-年-月-日 （例如：2007-05-01) *其余6天，只填寫日期填寫 -日 *遇到新的月份和新加頁填寫 月-日（03-26） *遇到新的年度，寫年-月-日,手術(shù)天數(shù),手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40-42相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫14日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第14日止。,生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,三、生命體征繪制欄,（1）4042之間的記錄： 紅色筆

6、在4042之間縱向填寫： 入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,體 溫,（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”。 （3）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,體 溫,（4）體溫不升時，可將“不升”二字寫在 35 以下 。 （5）物理降溫30分鐘測量的體溫以 “” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,*新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為每日1次； *危/重病人每日至少測量6/4次,至停醫(yī)囑，根據(jù)病情變化隨時測量 *38.5熱病人每日至少測量

7、4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 *高熱病人（38.5以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 *一般病人常規(guī)每日測量1次體溫。,體溫測量的頻次,患者外出或請假后的表示方法： 如病人外出，超過24小時未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時間段注“外出”，直至返院。 返院時，要測當(dāng)時的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時間段內(nèi)。 外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。,1.脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示。 2.脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。,脈 搏,3.脈搏短絀患者應(yīng)同時測量心率和脈率， 二者之間用紅直線填滿

8、。 4.起博心率用“H”表示。,脈 搏,呼 吸,1.將實(shí)際測量的呼吸次數(shù)，以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯填寫，第一次記錄在上方。 2.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)頂格畫R。,血 壓,（1）單位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。 （3）記錄頻次： 新入院患者及時測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。 欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在護(hù)理記錄單 手術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。,特殊項目欄,入 量,（1）單位：毫升（ml）。 （2）記錄頻次：記前一日24小時的總?cè)肓吭?/p>

9、相應(yīng)日期欄內(nèi),每天記錄1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。,出 量,（1）單位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等 （3）記錄方法：將24小時總出量記錄前一日期欄內(nèi) 。不足24小時按實(shí)際時間記錄：量/小時數(shù)。,（5）導(dǎo)尿以“C”表示；小便失禁以“”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/ C。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。,小 便,大 便,（1）單位：克（g）或次/日。 （2）記錄頻次：記前一日的大便次數(shù)，每天記錄1次。將次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)。,（3）其他情況： 灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E

10、表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛門,體 重,（1）單位：千克（kg）。 （2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 （3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,空格欄,可根據(jù)病情需要填寫增加的觀察內(nèi)容和項目，如記錄管路情況、腹圍、藥物過敏。,醫(yī) 囑 單,醫(yī)囑單質(zhì)量要求,1、醫(yī)囑處理及時準(zhǔn)確，需皮試的醫(yī)囑執(zhí)行后及時在病歷上選擇結(jié)果。 2、臨時醫(yī)囑要及時準(zhǔn)確、正

11、確抄寫。與醫(yī)囑單相符，執(zhí)行后及時簽名。,醫(yī)囑的處理原則,1、護(hù)士在處理醫(yī)囑的過程中，應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、及時、準(zhǔn)確、字跡整齊、清楚。 2、先急后緩、先臨時后長期、先執(zhí)行后抄寫。 3、所有醫(yī)囑必須有醫(yī)生簽名方為有效。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 4、處理醫(yī)囑如有疑問應(yīng)核對清楚無誤方可執(zhí)行。 5、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。,長期醫(yī)囑單,*護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時間。 *長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查） *Prn（長期備用醫(yī)囑）吸痰、吸氧等-護(hù)理記錄要有體現(xiàn),*長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。 *醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,長

12、期醫(yī)囑單,臨時醫(yī)囑單,*要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 *臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,*輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。 *各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時間。陽性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),1、首次記錄在入院后30分鐘內(nèi)完成，記錄入院方式、意識、陽性癥狀和體征等。 2

13、、病情觀察、各項目評估全面、及時，體現(xiàn)問題、措施和效果評價一體化，體現(xiàn)?？萍膊√攸c(diǎn)，反映病人身、心、健康需要、異常情況、特殊治療護(hù)理措施記錄及時。 3、按照不同護(hù)理級別記錄時限要求定期評估和記錄病情。 4、危重患者有護(hù)理計劃，出入量記錄規(guī)范。 5、搶救記錄在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，醫(yī)護(hù)一致，轉(zhuǎn)科、出院等有小結(jié)。,護(hù)理記錄書寫原則,*做什么寫什么，寫什么做什么！ *有因有果，有轉(zhuǎn)歸?。娨晞。?*體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)！,適用范圍,楣欄填寫： 科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期,護(hù)理記錄單,項目欄： （一）意識 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。,直接錄,護(hù)理記錄

14、單,（七）吸氧 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,（八）出入量 1.入量 入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。 2.出量 出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時，寫明顏色、性狀。,總結(jié)出入量,*除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi) *在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識 *書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi) *及時報告醫(yī)生,（九）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。 （十）管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,護(hù)理記錄單,十一

15、、病情觀察記錄的內(nèi)容,*患者意識 *病情變化 *儀器的設(shè)定參數(shù)或模式 *管道及引流的性質(zhì) *疾病觀察的要點(diǎn) *護(hù)理措施,*特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時間及途徑。 *搶救記錄,首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）,*入院時間、方式、原因 *初步診斷 *主訴癥狀 *生命體征 *護(hù)理級別 *過敏史 *身體健康評估 *護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn) *護(hù)理措施,住院護(hù)理記錄（模式）,*病情變化 *主訴癥狀 *手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況 *與護(hù)理相關(guān)的特殊陽性化驗(yàn)及特殊用藥 *護(hù)理措施及效果,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用PIO思路描述,護(hù)理記錄單,*轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況*出院護(hù)理記錄出院時間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教,護(hù)理記錄書寫常見問題,*影響記錄真實(shí)性的問題 *編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄 *影響記錄準(zhǔn)確性的問題; *出入量記錄及計算有誤 *書寫筆誤 *醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一,護(hù)理記錄書寫常見問題,*書寫水平的問題 *關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時或無記錄 *不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語 *文字描述不準(zhǔn)確 *記錄流水帳 *記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 *記錄內(nèi)容超出范圍,護(hù)理記錄書寫常見問題,*錯字、別字、漏字 *字跡潦草、無法辨認(rèn)和涂改 *不規(guī)范編寫：繼觀等 *替