CFMS血栓彈力圖心內(nèi)科.ppt

1、Coagulation Fibriolysis Monitoring System,凝血-纖溶監(jiān)測系統(tǒng),北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司,CFMSTM 國內(nèi)第一臺血栓彈力圖儀,心血管醫(yī)療領(lǐng)域大型上市集團(tuán)公司 介入耗材-診斷試劑-藥品-設(shè)備全產(chǎn)業(yè)鏈,樂普醫(yī)療,樂普科技,專業(yè)專注心血管領(lǐng)域開發(fā)15年 創(chuàng)新技術(shù)、產(chǎn)品媲美進(jìn)口同類產(chǎn)品,生產(chǎn)企業(yè),目錄,血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用,血栓彈力圖發(fā)展過程,TEG 發(fā)明(1948),肝移植采用 TEG 技術(shù)(80s),1980,1990,2000,心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù) (95 96),TEG 5000 系統(tǒng)獲得專利 (00)

2、,診斷樹獲得專利 (03),1995,全院化應(yīng)用,血小板圖獲得專利 (04),成為肝移植標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療手段,TEG 在55個國家使用,國內(nèi)外核心期刊文章有近3000篇，其中中國人寫的近200篇。,國產(chǎn)西芬斯上市 (12),血栓彈力圖國內(nèi)發(fā)展,2007年6月：衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄。 2009年8月：上海醫(yī)保，費(fèi)用280元。 TEG：上海近50家二、三級醫(yī)院； CFMS：新華、長海、紅房子、市一、華東等。 主要應(yīng)用科室：輸血、麻醉、神內(nèi)、神外、心內(nèi)、心外、普外、骨科、急診、ICU、產(chǎn)科、腫瘤科等。,血栓彈力圖功能,用物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境下凝血、纖溶。迅速判斷患者是否存在高凝、低凝、纖溶

3、亢進(jìn)，并分析形成原因。 實(shí)現(xiàn)凝血因子啟動、血小板聚集、纖溶的動態(tài)監(jiān)測，提供患者真實(shí)凝血全貌。,目錄,血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用,凝血途徑,血栓形成過程,常規(guī)凝血檢測項(xiàng)目,活化部分凝血活酶時間（APTT）：檢測的是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束 凝血酶原時間（PT）：檢測的是外源性凝血系統(tǒng)，檢測到二因子激活纖維蛋白原結(jié)束 纖維蛋白原（FIB）：主要反映纖維蛋白原的含量，不能反映纖維蛋白原功能 凝血酶時間（TT）：主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間 血小板計(jì)數(shù)（Platelet Tests）：只檢測血小板數(shù)量，不能反映血小板功能 D-二聚體（D-

4、Dimer）：只檢測纖維蛋白原降解中的二聚體，反應(yīng)的是纖維蛋白溶解中的一個側(cè)面 纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：主要反映纖維蛋白溶解功能，無法區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn),常規(guī)凝血檢測,PT APTT,纖維蛋白含量,D-二聚體 FDP,血小板計(jì)數(shù),難以評估 凝血全貌,血液凝固過程,啟動,血小板栓子形成 纖維蛋白鏈形成,血凝塊增多,最大血凝塊,血凝塊 降解,血凝塊溶解 損傷修復(fù),連續(xù)全貌 全血檢測,與傳統(tǒng)凝血檢測的區(qū)別,目錄,血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用,原理示意圖,懸垂絲,杯蓋,.36ml全血,測試杯,加熱元件， 傳感器和控制器,反應(yīng)凝血的整個過程,時間 (min),探針

5、旋轉(zhuǎn) 振幅 (mm),以普通檢測為例,常用參數(shù)及意義,異常圖形,報告結(jié)果及解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 血栓彈力圖-普通檢測報告單,實(shí)驗(yàn)室聲明：本實(shí)驗(yàn)結(jié)果只對所測標(biāo)本負(fù)責(zé)！,目錄,血栓彈力圖簡介 與常規(guī)凝血檢測的區(qū)別 圖形與報告單 臨床應(yīng)用,血栓彈力圖種類和用途,普通檢測的臨床應(yīng)用,解析高凝狀態(tài),出血,血栓,急性血栓風(fēng)險,血栓形成的風(fēng)險分層 檢測藥物療效,高凝血因子活性高凝,建議治療：抗凝處理，如使用肝素,高血小板活性高凝,建議治療：抗血小板藥物，如阿司匹林,高凝血因子合并高血小板活性高凝,建議治療：抗血小板+抗凝處理,普通檢測的臨床應(yīng)用,解析低凝狀態(tài)指導(dǎo)輸血,出血,血栓,急性出血風(fēng)險,血制品管

6、理 再探查,用于輸血麻醉指南,美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會-輸血指南-2006年 術(shù)中、術(shù)后失血和輸血的管理 凝血功能檢查包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。 中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會-圍手術(shù)期-輸血指南-2007年 凝血功能包括血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、INR 以及血小板功能評估、血栓彈性圖、纖維蛋白原水平等以指導(dǎo)輸血。 美國紅十字會-輸血指南-2010年 血栓彈力圖，ACT等床旁檢測能夠更好評估出血患者凝血功能， 從而指導(dǎo)最合理用血，減少不必要的輸血。,指導(dǎo)臨床用血指南,嚴(yán)重創(chuàng)

7、傷出血處理的歐洲指南-2013年 監(jiān)測凝血功能 監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括PT、APT T 、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)。(1C ) 推薦應(yīng)用血液粘彈性檢測方法（血栓彈力圖）評估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。(1C) PT、APTT只能檢測凝血初級階段，反映4%凝血酶的產(chǎn)生，因此常規(guī)檢測正常而凝血功能可能異常 血栓彈力圖能夠檢測凝血酶抑制劑的影響，預(yù)測大輸血和血栓事件 血栓彈力圖指導(dǎo)輸血節(jié)省血制品的使用 出血和凝血病處理 出血患者血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 應(yīng)輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C ),指導(dǎo)用血，節(jié)約血制品,Transfused P

8、roduct Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,總費(fèi)用減少 58%,建議治療：如果病人在出血，排除肝素影響后輸入FFP,凝血因子缺乏低凝,建議治療：如果病人在出血，輸入冷沉淀或FFP,低纖維蛋白原水平低凝,建議治療：如果病人在出血，輸入血小板,低血小板或功能不良低凝,普通檢測的臨床應(yīng)用,急診創(chuàng)傷患者， LY30增大，死亡率顯著增加,經(jīng)多因素回歸分析，LY30增大是死亡的獨(dú)立風(fēng)險因素

9、，早診斷早治療可以改善預(yù)后,該院目前的處理方法：對于外傷后3h內(nèi)，Ly303%的患者即給予氨甲環(huán)酸。,J Trauma Acute Care Surg. 2012 ;73(2):365-370,診斷纖溶亢進(jìn),區(qū)分纖溶亢進(jìn),A,B,原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：使用6-氨基己酸,繼發(fā)性纖溶亢進(jìn),原發(fā)性纖溶亢進(jìn)治療前后的比較,Pre-amicar,After-amicar,評估血栓風(fēng)險,McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005,普通外科患者(n=204),心臟病患者 ( PCI術(shù)后) (n=173）,Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Pat

10、ients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826,高M(jìn)A是評估缺血事件最敏感的參數(shù)之一,評估華法林療效,案例： 用華法林治療的女性患者，在發(fā)動車時突然發(fā)生血栓。,香豆素治療,范圍: 10-14 min,R值在10.3，華法林治療是有效的。MA值為76.2mm，說明血小板活性過高。 由于沒有進(jìn)行抗血小板治療，因而發(fā)生血栓。,評估比伐盧定療效,CFMS種類和用途,肝素化的劑量難以把握，若劑量不足，很可能使病人出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥；若劑量過大，病人術(shù)后發(fā)生大出血的可能性會顯著增加； 由于低

11、分子肝素的安全范圍增加，臨床上很少檢測低分子肝素是否過量，但是臨床上發(fā)現(xiàn)固定LMWH的劑量10-13%的患者用藥不足，5-11%的患者用藥過量。,Circulation，2004，110(12)：16581663.,肝素類藥物存在很大的個體差異性,評估肝素的療效,R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通,肝素未起效：R1=R2,肝素起效：2倍R1R23倍R1,R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通,評估肝素的療效,肝素超標(biāo)：R220,或R23倍R1,R1：綠色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通,評估肝素的療效,CFMS種類和用途,血栓,出血,544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性,氯吡格

12、雷反應(yīng)具有個體差異性,J Am Coll Cardiol,2005,45:246-251.,抗血小板藥物存在很大的個體差異性,AA抑制率,ADP抑制率,15.5%,17.8%,46.9%,28.0%,42.2%,12%,2011年，上海近2000例患者血栓彈力圖評估聯(lián)合抗血小板藥物,通過對某醫(yī)院43例抗血小板藥表現(xiàn)低效和抵抗，且臨床未干預(yù)（調(diào)藥量、換藥、加藥）的病患近1年持續(xù)跟進(jìn)，發(fā)生再發(fā)狹窄、卒中、深靜脈栓塞等血栓事件的綜合統(tǒng)計(jì)率高達(dá)79%。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南,2012 ACC/AHA UA/NSTEMI最新進(jìn)展,IIb,對于臨床預(yù)后差的高風(fēng)險患者，可以考慮血

13、小板功能測定（證據(jù)水平C）,對于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI術(shù)后)接受P2Y12受體抑制劑的患者，如果檢測結(jié)果可以改善治療，可以考慮進(jìn)行血小板功能測試（證據(jù)水平B）,抗血小板治療藥物國際指南,歐洲心臟病學(xué)會：阿司匹林抵抗的發(fā)生率為10-20%；氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為4.2-30%。,Chest，2004，126：234S264S.,Circulation，2003，108(8)：989995.,指導(dǎo)抗血小板藥物個性化治療,血小板圖檢測圖形,CK,ADP / AA,A,1. ADP (Adenosine diphosphate) 檢測ADP抑制劑 氯吡格雷 (波立維) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) 2. AA (Arachidonic Acid)檢測 COX