AECOPD與重癥哮喘ppt課件

1、AECOPD與危重哮喘,1,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD診治中國專家共識(shí)（2012草案）,概述 病因 診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià) 住院治療指征和分級(jí)治療 一般治療 機(jī)械通氣,2,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD概述,AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。 AECOPD的病因：最常見病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸人過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，

2、病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發(fā)細(xì)菌感染。但是，約1/3AECOPD病例原因難以確定。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,3 AECOPD的治療目標(biāo)： AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。 4 AECOPD的治療： 單用短效受體激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物擴(kuò)張支氣管；全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。,AECOPD概述,4,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD概述,AECOPD的預(yù)防： 戒煙； 接種流感和肺炎疫苗； 掌握包括吸

3、人裝置用法在內(nèi)的治療知識(shí)； 單用吸入長效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸人糖皮質(zhì)激素； 應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑等。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過日常變異范圍。至今還沒有一項(xiàng)單一的生物學(xué)標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診

4、斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),鑒別診斷：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū)分開來。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),AECOPD嚴(yán)重性評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度。對(duì)于AECOPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、紫紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。

5、,8,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的評(píng)估：病史和體征,9,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)目前常用2004年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為三級(jí)： 級(jí)，門診治療； 級(jí)，普通病房住院治療； 級(jí)，人住ICU治療（急性呼吸衰竭）,10,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),臨床檢查： 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。 X線胸片：X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀

6、的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液氣胸與肺炎等。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鏟aO270mmHg，pH7. 30，提示病情危重，需入住ICU治療嚴(yán)密監(jiān)控病情變化。 肺功能測定：FEV11L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者常難以滿意地進(jìn)行肺功能檢查。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。 血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。,

7、13,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰標(biāo)本行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。在肺功能為GOLD級(jí)和GOLD級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經(jīng)較長時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),對(duì)于重度AECOPD患者，推測可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜?/p>

8、糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延。每年急性加重超過4次），推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）進(jìn)行細(xì)菌檢測，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療,AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。 根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同，可以采取門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療,入住普通病房指征： 癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困

9、難； 重度慢阻肺； 出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）； 有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）； 初始藥物治療急性加重失??； 高齡患者； 診斷不明確； 院外治療無效或醫(yī)療條件差。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療,入住ICU指征： 嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差； 意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）； 經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后，PaO240 mmHg 和（或）嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH7. 25)； 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,慢阻肺急性加重的住院治療指征和分

10、級(jí)治療,AECOPD的分級(jí)治療： 級(jí)：門診治療； 級(jí)：住院治療； 級(jí)：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,ICU AECOPD患者的處理,1.氧療或機(jī)械通氣支持 2.支氣管擴(kuò)張劑 3.糖皮質(zhì)激素 4.抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物） 5.隨時(shí)注意： 監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng) 考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監(jiān)護(hù)患者,20,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,（一）控制性氧療 氧療的目標(biāo)PaO260mmHg或SaO290%即可。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30 min后應(yīng)復(fù)

11、查動(dòng)脈血?dú)猓源_認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,（二）支氣管舒張劑 單一吸入短效2受體激動(dòng)劑或短效2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能。 長效支氣管擴(kuò)張劑合并不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。 茶堿不良反應(yīng)較多，僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）： 該類藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。如

12、果在2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療1224h后，病情無改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，茶堿過量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度5g/ml)。 2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥

13、物治療,（三）呼吸興奮劑 目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram)。 （四）其他治療措施 注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,（五）糖皮質(zhì)激素 AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能( FEV1)和低氧血癥

14、，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。推薦使用潑尼松3040mg/d，療程1014d。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。 臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德替代口服激素治療。注意：單獨(dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD ，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。治療AECOPD霧化吸人布地奈德8 mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,（六）抗菌藥物的應(yīng)用 1抗菌藥物的應(yīng)用指征：現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征 在AECOPD時(shí)，以下三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼

15、吸困難加重，痰量增加和痰液變膿； 患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿； 嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,2抗菌藥物的類型： 臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)該作痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,3抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間： 藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和

16、膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為510d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,4初始抗菌治療的建議： AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下幾點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能： 近期住院史； 經(jīng)常（4次年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史； 病情嚴(yán)重(FEV110 mg/d）。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,若患者無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和

17、潛在的依從性。推薦使用阿莫西林克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。 若有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750 mg/24h或500 mg，每日2次。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的內(nèi)酰胺類，同時(shí)可加用氨基糖苷類抗菌藥物。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,5初始抗菌治療的療效： 抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長兩次發(fā)作的間期。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防

18、治真菌感染措施。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,10%20%的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)： 初始經(jīng)驗(yàn)治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌； 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染； 引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌； 進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?/p>

19、、心力衰竭等。通常應(yīng)采取處理措施： 尋找治療無效的非感染因素； 重新評(píng)價(jià)可能的病原體； 更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,六、機(jī)械通氣目的 (1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改善重要臟器的氧供應(yīng)； (2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍； (3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀； (4)糾正呼吸肌群的疲勞； (5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患

20、者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,（一）無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣( NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證 NIV的適應(yīng)證：至少符合以下1個(gè)條件 呼吸性酸中毒動(dòng)脈血pH7.35和（或）PaC02 45 mm Hg 嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞 呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或者肋間隙肌群收縮,35,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,NIV的相對(duì)禁忌證 呼吸暫?；蚝粑黠@抑制 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死） 精神狀態(tài)改

21、變，不能合作 易誤吸者 分泌物黏稠或量大 近期面部或胃食管手術(shù) 顱面部外傷 固定的鼻咽部異常 燒傷 過度肥胖,36,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,1無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接： 連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,2通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)： 最常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣）

22、，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從24 cm H2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測 一般生命體征 一般狀態(tài)、神志改變等 呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等 循環(huán)系統(tǒng) 心率、心律和血壓等 通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱?/p>

23、飽和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等 痰液引流 必須嚴(yán)密關(guān)注患者排痰能力，依據(jù)病情及痰量，定時(shí)去除面罩，進(jìn)行痰液引流，鼓勵(lì)咳痰 不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等,39,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,（二）有創(chuàng)通氣指征 對(duì)于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣指征: 不能耐受NIV或NIV治療失

24、敗(或不適合NIV) 呼吸或心臟暫停 呼吸暫停伴有意識(shí)喪失 精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制 嚴(yán)重誤吸 長期不能排出呼吸道的分泌物 心率50次/min，伴有意識(shí)喪失 嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無反應(yīng) 嚴(yán)重的室性心律失常 危及生命的低氧血癥，不能耐受NIV,41,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,1通氣模式的選擇： 常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮

25、單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)恢復(fù)患者自主呼吸能力。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,43,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,2通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過度充氣( dynamic pulmonary hyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變。為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性呼氣末正壓( PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,潮氣量或

26、氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到79ml/kg，或使平臺(tái)壓不超過30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過3540 cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。 通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般1015次/min即可。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(60 L/min)，但有選用更高的吸氣流速(100 L/min)以改善氧合，增加通氣灌注匹配。吸呼比為1：2或

27、1：3，以延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，陣低呼吸功耗，改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,(4) PEEPe 加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe 一般不超過PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設(shè)置46 cm H2O PEEPe。 (5)吸氧濃度(FiO2)：

28、AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測定觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。此為一種簡便、易行和有效的手段，可以直接評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和療效。上述測定過程需在充分鎮(zhèn)靜、肌松、患者無自主通氣、使用容量控制模式的情況下進(jìn)行。故氣管插管后迅速實(shí)施以獲取基礎(chǔ)值是最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)。所獲取的參數(shù)有：PEEPi、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(

29、Pplat)、潮氣量(VT)和氣流流速(Flow)。有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)，包括：PEEPi;呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性Cst潮氣量(平臺(tái)壓-PEEP)；吸氣阻力R（氣道峰壓-平臺(tái)壓）氣流流速。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)： (1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測氣道峰壓(3540cmH2O)和平臺(tái)壓( 30 cm H20)，以避免發(fā)生氣壓傷。AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和（或）DPH加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。 (2)PEEPi: PEEPi的形成主要與氣道

30、阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。根據(jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測情況來判斷PEEPi存在：呼吸機(jī)檢測示呼氣末有持續(xù)的氣流；患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。如需準(zhǔn)確測量PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測壓法。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的機(jī)械通氣,(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。 (4)氣體交換的監(jiān)測：應(yīng)用血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測等，指導(dǎo)通

31、氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測，避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。如果吸氧濃度小于40%，血?dú)饨咏?，pH7. 35，PaCO2 50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少VAP的發(fā)生與早日撤機(jī)。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的處理及機(jī)械通氣治療,濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,51,學(xué)習(xí)交流PPT,哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn),52,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式,Intensive Care Med ,1998(24):105-117,53,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）,變應(yīng)

32、原或其它致喘因素持續(xù)存在； 2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和或抗炎治療不充分； 脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯類藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；,54,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（）,情緒過分緊張 嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重 并發(fā)氣胸、縱隔氣腫 伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作 腎功能衰竭 肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成,55,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的臨床表現(xiàn),極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意識(shí)障礙、典型三凹征、胸廓過度膨脹、奇脈，極重者哮鳴音消失； 輔助檢查包括X線、心電圖、血?dú)狻?56,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的一般綜合治療,氧療 ； 解除支氣管痙攣； 給藥方式: 霧化吸

33、入；借助儲(chǔ)霧器使用MDI給藥； 靜脈；皮下；肌注 藥物 2受體激動(dòng)劑；抗膽堿藥物；氨茶堿,57,學(xué)習(xí)交流PPT,可以霧化吸入的藥物,2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、萬托林溶液) 抗膽堿藥物(愛全樂溶液) 糖皮質(zhì)激素(普米克令舒) 地塞米松霧化吸入無效 超聲霧化不能用于激素和蛋白質(zhì)制劑 祛痰藥(沐舒坦針劑),58,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的一般綜合治療,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 快速短效類 如甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松 糾正脫水 氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,59,學(xué)習(xí)交流PPT,危重哮喘的一般綜合治療,硫酸鎂的使用 靜脈點(diǎn)滴或靜脈推注 注意心率、血壓 吸入NO 1

34、0ppm，劑量不宜過大 最好在建立人工氣道機(jī)械通氣時(shí)使用，以減少浪費(fèi) 吸入He-O2混合氣 一般He/O2 20/80% 針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理,60,學(xué)習(xí)交流PPT,機(jī)械通氣的指征,絕對(duì)適應(yīng)證： 心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷 一般適應(yīng)證： 極度呼吸困難，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者 在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲,61,學(xué)習(xí)交流PPT,機(jī)械通氣的方式,非侵入性正壓通氣(NIPPV)： 簡易呼吸囊，無創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP，PSV） 無創(chuàng)機(jī)械通氣的問題： 耐受性？人機(jī)協(xié)調(diào)？ 氣道分泌物？氣道給藥？ 不宜進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣的情況： 低血壓，意識(shí)不清，危及生命的低氧血癥,62,學(xué)習(xí)交流PPT,機(jī)械通氣的方式,氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣： 指征，插管途徑 一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短 盡可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器參數(shù)起始設(shè)置 潮氣量8-10 ml/kg，每分鐘通氣量115 ml/kg （8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0 kPa，吸呼比1:3 吸氣流速？一般用高流速,63,學(xué)習(xí)交流PPT,機(jī)械通氣的方式,模式 一般主張用定容模式 定壓模式調(diào)節(jié)不及時(shí)易出現(xiàn)意外 因?yàn)橄?/p>