ABPA診治進(jìn)展ppt課件

1、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病的診治進(jìn)展，(allergiebronchpulmonaryaspergillosis，ABPA )，1，學(xué)習(xí)交流PPT，定義，ABPA是人體對(duì)寄生在支氣管內(nèi)的曲霉抗原的變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的肺部疾病。 多被曲霉(AF )誘導(dǎo)，發(fā)生非免疫障礙個(gè)體。 常引起肺浸潤(rùn)性病灶和近端支氣管擴(kuò)張。 2、學(xué)習(xí)交流PPT、流行病學(xué)，主要發(fā)生于支氣管哮喘和囊性纖維化患者。 在支氣管哮喘患者中約占1 20%，難治性哮喘患者中占7-14%，在ICU住院的重癥支氣管哮喘患者中ABPA的感染率為35-40%。 在肺囊性纖維化(CF )患者中約占2 15%。 () 發(fā)病年齡：臨床上以20-40歲居多，性

2、別無(wú)明顯差異。 在發(fā)病季節(jié)：濕潤(rùn)、溫暖氣候或冬季室內(nèi)條件下高發(fā)。 許多患者有特異性體質(zhì)，對(duì)多種食物和藥物過(guò)敏。 ()近年來(lái)，一些文獻(xiàn)報(bào)道的比例有所上升，但權(quán)威的流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚未發(fā)布。 3、學(xué)習(xí)交流PPT，病因和發(fā)病機(jī)制，1、致突變?cè)拇碳ぷ饔茫呵故且餉BPA的主要病原菌，以曲霉最為常見(jiàn)，約占80%。 對(duì)曲霉敏感的特應(yīng)性個(gè)體吸入高濃度曲霉孢子，進(jìn)入氣道后生長(zhǎng)菌絲，菌體釋放過(guò)敏原和蛋白酶，損害粘液纖毛的去除功能，破壞氣道上皮細(xì)胞，活化肺的天然免疫，引起炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，引起快發(fā)相和慢發(fā)相的炎癥反應(yīng)4、學(xué)習(xí)交流PPT、病因與發(fā)病機(jī)制2、免疫反應(yīng)機(jī)制：上述炎癥反應(yīng)促進(jìn)多種細(xì)胞因子的釋放，從而介導(dǎo)組織

3、損傷及呼吸道修復(fù)、重建等病理過(guò)程。 3 .遺傳易感性：研究結(jié)果顯示，人白細(xì)胞抗原(HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失與ABPA的發(fā)病相關(guān)。 另外，IL-10啟動(dòng)子多態(tài)性、表面蛋白a基因多態(tài)性、IL-4鏈?zhǔn)荏w多態(tài)性等也與ABPA的敏感性和發(fā)病有關(guān)。 5、學(xué)習(xí)交流PPT，臨床表現(xiàn)為低熱、咳嗽、咳痰等感冒樣癥狀，咯血、喘鳴、胸悶癥狀約3169%的患者黑褐色黏液痰中約90%的患者有哮喘發(fā)作，有時(shí)可以聽(tīng)到難以控制的哮喘發(fā)作肺部聽(tīng)診正?；虼Q音。 出現(xiàn)肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓和呼吸衰竭，學(xué)習(xí)交流PPT，輔助檢查，(1)體液檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，痰涂片和痰培養(yǎng)中菌絲或痰培養(yǎng)煙曲霉陽(yáng)性血清總

4、IgE抗體明顯上升，1000IU/ml以ABPA血清特異性煙曲霉IgE抗體和IgG抗體升高需要考慮的學(xué)習(xí)交流PPT、輔助檢測(cè)、(二)曲霉皮膚試驗(yàn)：皮試包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮膚內(nèi)試驗(yàn)，組織胺作為陽(yáng)性對(duì)照，生理鹽水作為陰性對(duì)照。 曲霉皮試陽(yáng)性是診斷ABPA的必要條件。皮膚針刺實(shí)驗(yàn)、陽(yáng)性結(jié)果、陰性結(jié)果、血清學(xué)檢查，ABPA、8、學(xué)習(xí)交流PPT，輔助檢查，(3)影像學(xué)檢查： 1，胸部x線(xiàn)或CT :游走性或反復(fù)性浸潤(rùn)影，2 .可見(jiàn)粘液栓或支氣管內(nèi)液平面。 中葉內(nèi)側(cè)段肺不張、9、學(xué)習(xí)交流PPT、10、學(xué)習(xí)交流PPT、輔助檢查、3、中心性支氣管擴(kuò)張為其特征性變化，其發(fā)生率約為70%左右。 以囊狀擴(kuò)張為主，管徑

5、擴(kuò)張明顯，擴(kuò)張的支氣管輪廓比普通枝擴(kuò)張和繼發(fā)牽引性枝擴(kuò)張柔軟的紆曲，疲勞范圍長(zhǎng)時(shí)靜脈曲張樣變化。 11、交流PPT、輔助檢查、(4)肺功能檢查： 1、可表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功能障礙。 2急性發(fā)作期的部分患者表現(xiàn)為可逆的閉塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率約為31-56%。 3 .在疾病初期，緩解疾病后的肺功能可以恢復(fù)到原來(lái)的水平。12、學(xué)習(xí)交流PPT，輔助檢查，4、隨著病程的延長(zhǎng)，1秒內(nèi)用力降低呼吸容積(FEV1)。 晚期出現(xiàn)肺纖維化時(shí)，可以表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。 5 .肺功能檢查可作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。 13、學(xué)習(xí)交流PPT，輔助檢查；(5)典型病理學(xué)特征：支氣管腔內(nèi)

6、黏液栓塞涉及嗜酸性粒細(xì)胞豐富的非干酪性肉芽腫，主要涉及支氣管和細(xì)支氣管嗜酸性粒細(xì)胞肺炎中心性支氣管擴(kuò)張，14、學(xué)習(xí)交流PPT，診斷標(biāo)準(zhǔn)， 2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)制定的曲霉病診斷指南提供了診斷abb.外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多3 .曲霉抗原皮試呈現(xiàn)快速呈陽(yáng)性4 .血清曲霉過(guò)敏原沉淀抗體陽(yáng)性； 5 .血清總IgE抗體水平升高6 .游走性或固定性肺部浸潤(rùn)影7 .中心性支氣管擴(kuò)張。 培養(yǎng)4個(gè)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)1、多次痰涂片或黑曲霉陽(yáng)性。 2、咳嗽褐色痰栓3、血清曲霉特異性IgE升高4、曲霉毒素延遲型皮膚反應(yīng)陽(yáng)性、主要條件和次要條件分別符合2條以上，則能夠診斷。 15、交流PPT、所有哮喘患者，黃曲霉屬過(guò)敏原皮試

7、、陽(yáng)性、陰性、血清總IgE抗體水平檢測(cè)，黃曲霉屬特異性IgE/IgG抗體，每年重復(fù)皮試、1000U/ml、5001000U/ml，血清總IgE抗體高于曲霉過(guò)敏哮喘患者的兩倍，no、是的，每6周探討血清總I gE抗體水平，上升1000IU/ml后用ABPA治療。 臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)： 70多個(gè)患者有變應(yīng)性鼻炎、鼻息肉、鼻竇炎和哮喘等，肺外表現(xiàn)的系統(tǒng)性血管炎波及全身各臟器，其中以神經(jīng)、肌肉和皮膚損傷最為常見(jiàn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)哮喘(2)外周血EOS的增加(3)哮喘和藥物過(guò)敏反應(yīng)以外的過(guò)敏史。 17、學(xué)習(xí)交流PPT、鑒別診斷、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥：過(guò)敏性疾病、寄生蟲(chóng)感染、腫瘤或藥物等引起大量EOS

8、在肺聚集，引起肺組織EOS的廣泛浸潤(rùn)，又稱(chēng)肺EOS增加綜合征。 臨床癥狀有咳嗽、胸悶、氣喘和哮喘樣發(fā)作。 胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺部片狀或云霧狀浸潤(rùn)陰影，以暫時(shí)性游走性陰影居多。 18、學(xué)習(xí)交流PPT，鑒別診斷，外源性過(guò)敏性肺泡炎：一組免疫介導(dǎo)的肺病。 感受性者可反復(fù)吸入人的致敏物質(zhì)引起肺組織過(guò)敏反應(yīng)，形成肉芽腫病變，發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化。 診斷EAA的重要依據(jù)是患者的工作經(jīng)歷、家庭經(jīng)歷及環(huán)境中的過(guò)敏原接觸經(jīng)歷。 在肺泡灌洗液中，支氣管以CD8為主的淋巴細(xì)胞顯著增加是該病的特征變化。 肺活檢示肺間質(zhì)彌漫性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)非壞死性肉芽腫形成。 19、學(xué)習(xí)交流PPT、疾病分期

9、，根據(jù)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，ABPA可分為以下5期： I期：急性期。 具有本病各種典型變化，潑尼松龍治療效果好的期：緩和期。 胸部x線(xiàn)征象和血清總IgE維持正常6個(gè)月以上，患者的哮喘癥狀大多只能通過(guò)支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素激素控制。 期：復(fù)發(fā)加重期。 可表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，約33%患者無(wú)復(fù)發(fā)癥狀，僅出現(xiàn)血清總IgG倍增或肺部浸潤(rùn)影。20、學(xué)習(xí)交流PPT、疾病分期、期：激素依賴(lài)期。 患者進(jìn)入該期后，哮喘癥狀必須經(jīng)口服糖皮質(zhì)激素控制，癥狀緩解也難以停藥。 v期：間質(zhì)纖維化期。 患者均出現(xiàn)不可逆的肺損害，包括不可逆的肺功能異常、慢性支氣管炎癥狀和肺纖維化，最終常死于呼吸衰竭或肺心病。、21、學(xué)習(xí)交流PP

10、T治療、治療目的： 1、控制急性發(fā)作癥狀2，抑制機(jī)體對(duì)曲霉抗原的過(guò)敏反應(yīng)3、盡量消除在氣道內(nèi)定植的曲霉4，防止支氣管和肺組織不可逆損害的治療原則： 1、優(yōu)先激素治療，輔助治療和兩者并用2，根據(jù)病程決定治療方案3，避免暴露于高濃度曲霉環(huán)境4，治療變應(yīng)性鼻炎等其他疾病，22，學(xué)交流PPT，23，學(xué)交流PPT，治療，2011年ATS成人呼吸和ICU患者真菌感染治療指南，免疫功能引發(fā)劑量為0 ABPA急性發(fā)作者建議用潑尼松龍0.51.0mg/kg/d治療1周，其后612周以臨床緩解為前提，使用潑尼松龍0.5mg/kg，第二天1次之后，進(jìn)一步減量到患者此次急性發(fā)作前的給藥量。24、學(xué)習(xí)交流PPT、治療、

11、2011年ATS成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南、輕度發(fā)作的ABPA :使用吸入糖皮質(zhì)激素激素和支氣管擴(kuò)張劑及白三烯受體拮抗劑，可能對(duì)某些患者有效。 患者采用上述處理方法治療后仍反復(fù)急性哮喘發(fā)作，建議長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素激素治療，劑量通常應(yīng)大于7.5mg/d。 建議所有ABPA患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清IgE水平。 連續(xù)監(jiān)測(cè)肺功能和影像學(xué)。 影像學(xué)上出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、黏液栓、纖維化或支氣管擴(kuò)張惡化時(shí)，建議調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素激素量. 伊曲康唑200mg bid連續(xù)16周可減少ABPA患者糖皮質(zhì)激素的激素。 25、學(xué)習(xí)交流PPT、治療、1、糖皮質(zhì)激素激素：優(yōu)先口服：能抑制亢進(jìn)的免疫反應(yīng)，有效控制炎癥，是ABPA急

12、性期最有效的常規(guī)治療用藥。 以下是兩種推薦的有效方案：第一種方案為潑尼松龍0.5mg.kg-1.d-1，治療2周后改為0.5mg.kg-1.d-1，每隔一天1次，治療68周后按癥狀嘗試減量，每次第二種方案：潑尼松龍0.75 mgkg-1 其后05 mgkg-1d-1持續(xù)6周，其后每6周減量5 mg，總療程至少持續(xù)612個(gè)月，每68周復(fù)查血清總IgE水平，學(xué)習(xí)持續(xù)1年的26、交流PPT、治療、吸入性皮質(zhì)激素： (1)單純常規(guī)劑量的(2)目前臨床上常用的吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德和氟替卡松對(duì)ABPA的療效并不十分明確。 (3)吸入性糖皮質(zhì)激素激素可能潛在地增加呼吸道真菌寄生，同時(shí)也可能增加生物對(duì)曲霉菌

13、的敏感性。 (4)關(guān)于這個(gè)方向的治療還有待于進(jìn)一步的臨床研究。 27、交流PPT、治療、2、抗真菌治療：伊曲康唑?yàn)閮?yōu)先藥物。 1、研究證實(shí)200 mg伊曲康唑每天服用，16周比安慰劑組糖皮質(zhì)激素激素使用量減少50%，血清總IgE至少降低25%，多適用于目前糖皮質(zhì)激素激素療效差者。 2 .伊曲康唑治療變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病能提高患者總體療效，降低血清IgE水平，但肺功能改善不明顯。28、學(xué)習(xí)交流PPT、治療、3等治療：常規(guī)治療：祛痰劑、抗過(guò)敏類(lèi)藥物、體位引流對(duì)清除支氣管分泌物也有效。 有報(bào)告稱(chēng)，支氣管灌洗治療可以去除痰栓，對(duì)肺不張也有效果。 據(jù)報(bào)道，使用重組抗IgE抗體治療ABPA取得了良好的

14、效果。 有報(bào)道稱(chēng)，交流PPT、治療、支氣管灌注治療能迅速祛痰，對(duì)肺不張也有良好效果。 但臨床支氣管鏡多用于診斷，缺乏獲得活檢組織、治療ABPA肺不張的整合資料。 因此，今年我科就此治療進(jìn)行了臨床研究。 30、學(xué)交流PPT、治療，自去年5月，我科治療ABPA患者11例。 咳嗽、咳痰癥狀、血嗜酸性粒細(xì)胞及總IgE升高。其中發(fā)熱3/11例，胸悶3/11例，咯血1/11例，喘鳴7/11例，肺不張6/11例。 肺功能檢查：輕度限制2例，中度限制1例，輕度閉塞1例，中度閉塞3例，重度閉塞2例，中度混合性2例。 31、學(xué)習(xí)交流PPT、治療，6例肺不張患者均行支氣管鏡檢查。 鏡下白色痰栓1例，黃色痰栓3例，褐

15、色痰栓2例。 檢測(cè)出BALF培養(yǎng)霉菌陽(yáng)性3例，同時(shí)檢測(cè)出綠膿桿菌2例，肺炎克雷伯菌1例。 鏡下可見(jiàn)支氣管粘膜充血、肥厚，支氣管壁上附著大量膿性分泌物。 32、學(xué)習(xí)交流PPT、治療，肺不張患者中3人可接受BID伊曲康唑200mgQD治療，1人可接受BID伏立康唑400mgQ12h治療，其馀7例患者均接受口服激素伊曲康唑治療。 目前口服激素伊曲康唑組復(fù)發(fā)2例，吸入性激素組無(wú)復(fù)發(fā)例。 33、交流PPT，學(xué)習(xí)治療，共有病例： 1，男，29歲，“咳嗽伴胸悶5天。 ”“這是一個(gè)很好的例子?！?住院。 2009年因右肺不張(體肺葉不詳)，外院診斷“肺曲霉病”，口服伊曲康唑半年后復(fù)查胸部CT治愈。 3、201

16、1年右側(cè)自發(fā)性氣胸病史，經(jīng)胸腔閉式引流治療后治愈。 34、學(xué)習(xí)交流PPT、治療、4、胸部CT(06-22 ) :右上縱隔的占位影。占位影中可疑橢圓狀高密度影，35，學(xué)習(xí)交流PPT，治療，支氣管鏡下表現(xiàn)：右上肺開(kāi)口部痰栓，支氣管鏡治療后，06-26，06-26，36，學(xué)習(xí)交流PPT，治療，37，學(xué)習(xí)交流PPT，治療，07-03復(fù)查胸部CT :右上肺不張完全消失38、學(xué)習(xí)交流PPT、治療，我們應(yīng)考慮：支氣管鏡灌注ICS抗真菌藥治療ABPA與傳統(tǒng)口服激素抗真菌藥相比：療程？ 費(fèi)用是多少？ 藥物的副作用？ 短期療效如何？ 病情會(huì)反復(fù)嗎？ 黑曲霉肺內(nèi)播種？ 僅限于病例數(shù)，還需要進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)觀察。 學(xué)習(xí)交流PPT，激素治療后： (1)每6周隨訪一次，測(cè)定血清總IgE水平和CT。 (2)總IgE水平較治療前降低35-50，提示治療反應(yīng)良好。