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文檔簡介
1、經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管,PICC:,維護和使用中常見問題及處理,PICC維護和使用中常見問題,靜脈炎 血栓形成/血栓栓塞 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管阻塞 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞 導(dǎo)管拔除困難,導(dǎo)管內(nèi)返血 穿刺點滲液 穿刺點滲血 單純的穿刺側(cè)肢體腫脹 能抽回血,不能輸液 皮膚過敏 導(dǎo)管自由進出體內(nèi),一、靜 脈 炎,分類:機械性靜脈炎 細菌性靜脈炎 化學性靜脈炎 血栓性靜脈炎 一旦發(fā)生靜脈炎,要確認它是機械刺激性靜脈炎還是血栓性靜脈炎 建議使用INS靜脈炎分級標準監(jiān)測病人狀況,靜脈炎分級標準(美國INS:美國靜脈輸液護理學會 最新標準),1英寸=2.54厘米,機械性靜脈炎,機械刺激性靜脈炎的臨床
2、表現(xiàn): 沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛 有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié) 機械刺激性靜脈炎形成的原因: 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng),機械性靜脈炎的預(yù)防,材質(zhì)好的導(dǎo)管 組織相容性好,帶來機械性靜脈炎的機率小,避免選擇材質(zhì)過硬的導(dǎo)管。 穿刺前 介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處,做好心理護理,降低應(yīng)激反應(yīng)的強烈程度 穿刺中 保持與病人的良好交流 接觸導(dǎo)管前 沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔,盡量勻速運動 常規(guī)溫水濕熱敷,每天三次,每次30分 選擇肘上置管。,與機械刺激性靜脈炎相關(guān)的活動,置管后的活動: 第一天應(yīng)減
3、少肢體活動,有利于穿刺點愈合。 第二天鼓勵病人活動(握拳松拳),可幫助建立側(cè)支循環(huán),避免出現(xiàn)上臂腫脹。 活動的優(yōu)勢:促進靜脈回流 活動的劣勢:增加導(dǎo)管活動的幾率,增加摩擦刺激 原則:避免大幅度活動,活動量因人而異 靜脈炎癥狀發(fā)生后的活動 減少活動,避免肘關(guān)節(jié)活動 適當增加手指的精細、靈巧活動,、增強型透明貼,二、血栓形成/血栓栓塞,靜脈血栓的臨床表現(xiàn),大多數(shù)沒有臨床癥狀 肢體腫脹、疼痛、靜脈曲張、紫紺、皮溫高、感覺障礙 -隱匿癥狀:置管側(cè)肢體、腋窩、肩背酸脹疼痛 -血管B超證實,靜脈血栓處理,-拔除導(dǎo)管(慎重) -絕對臥床、健側(cè)臥位 -患肢:制動、嚴禁冷熱敷、按摩,以免栓子脫落;抬高、握拳,促
4、進血液回流 ,減輕肢體腫脹 -抗凝治療(遵醫(yī)囑) -溶栓治療(遵醫(yī)囑) -觀察:血栓皮膚顏色、動脈搏動;栓塞征象、預(yù)防肺栓塞;觀察出血現(xiàn)象,血栓生成的預(yù)防,根據(jù)血管粗細,選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導(dǎo)管 選擇由不易生成血栓的材質(zhì)做成的導(dǎo)管 穿刺過程中盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷 對易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療 保持導(dǎo)管末端在適當位置,三、導(dǎo)管相關(guān)性感染,何謂導(dǎo)管相關(guān)性感染: 導(dǎo)管出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛;可能伴有其他感染癥象或癥狀,例如發(fā)熱或出口部位流膿,可有/或無伴發(fā)的血流感染。,四、導(dǎo)管堵塞,非血凝型導(dǎo)管堵塞的應(yīng)對,易溶于酸性藥物的沉積 0.1% HCL
5、易溶于堿性藥物的沉積 NaHCO3 (碳酸氫鈉) 脂類的堵塞 70% ETOH (酒精) 0.1% NaOH (氫氧化鈉) 拔管,導(dǎo)管堵塞(血凝堵塞)處理,溶栓治療 直接注入溶栓藥物:尿激酶5000u/ml保留30分鐘 負壓注射技術(shù) 如果不能溶解堵塞物,可行放射造影檢查以排除: 導(dǎo)管易位 導(dǎo)管損傷 導(dǎo)管外的血管有堵塞,負壓技術(shù),五、導(dǎo)管損傷,原因: 不正確的導(dǎo)管固定方法 注射壓力過高 使用過小的注射器(注射器活塞橫截面積小于10ml注射器的活塞) 針或其他銳利物品的意外損傷,癥狀及表現(xiàn): 導(dǎo)管體外部分漏液 接頭破損 導(dǎo)管分支處破損,導(dǎo)管損傷的預(yù)防與處理,預(yù)防: 沖洗導(dǎo)管注射器活塞不能小于10m
6、l注射器活塞 不要在此肢體處測血壓 不要使用高壓注射裝置,處理: 體外部分損傷 可以用廠家配的配 件修復(fù)(修剪導(dǎo)管) 根據(jù)情況決定是修 復(fù)還是拔管,六、導(dǎo)管斷裂/導(dǎo)管栓塞,應(yīng)急處理: 在懷疑導(dǎo)管斷裂稍靠上的位置結(jié)扎止血帶 止血帶松緊適宜,以能阻止靜脈回流同時不影響動脈血供為宜 隨時檢查撓動脈脈搏 同時通知醫(yī)生 止血帶應(yīng)由醫(yī)生取下 限制病人活動 攝X光片確認導(dǎo)管斷端的位置,七、導(dǎo)管拔除困難,導(dǎo)管拔除困難的應(yīng)對,感覺有阻力時應(yīng)停止撤管 盡量保持平靜、耐心的心情 熱敷 避免沿血管走行加壓 持續(xù)性的拔除阻力應(yīng)考慮行放射檢查 排除血栓或?qū)Ч艽蚪Y(jié) 極個別的時候需要考慮手術(shù)取出 注意:試圖強行拔除導(dǎo)管可能加
7、重血管收縮和 /或?qū)е聦?dǎo)管斷裂,形成導(dǎo)管栓塞,PICC拔除患者教育,患者教育 1. 告知患者拔除導(dǎo)管的過程。 2. 告知患者如有與導(dǎo)管有關(guān)的疼痛或不適 時,應(yīng)及時告訴護士。 3. 指導(dǎo)患者放松。拔管的過程應(yīng)在護患輕松愉快的氛圍中完成。,八、導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血,原因: 瓣膜受損/導(dǎo)管受損 瓣膜處有阻擋物 前端開口式導(dǎo)管易位 突然的胸腔內(nèi)壓力升高,例如:咳嗽 導(dǎo)管末端彎曲,使瓣膜偶然打開,處理方式: 在發(fā)現(xiàn)返血的第一時間用20ml或以上的生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管 解決導(dǎo)管受損/導(dǎo)管易位修理、拔出導(dǎo)管、更換導(dǎo)管 一些妥協(xié)性的用法,比如安裝正壓接頭,使用肝素生理鹽水封管,九、穿刺點滲液,原因: 病人處于低
8、蛋白血癥期 血液、腫瘤、老年病人全身狀況差,傷口趨向于不易愈合 淋巴管受損 導(dǎo)管于穿刺點下、血管外發(fā)生破損 纖維蛋白鞘生成 液路不通:導(dǎo)管末端前的血管因腫瘤、血栓或其他壓迫導(dǎo)致不通,處理: 糾正原發(fā)病或原因:蛋白輸注、纖溶劑使用 穿刺點處加壓包扎 減少導(dǎo)管自由進出 拔出導(dǎo)管,十、穿刺點滲血,原因: 凝血機制異常的病人 導(dǎo)管自由進出穿刺點頻繁 穿刺位置不好:恰好在活動最深、最多處,或皮膚穿刺點于血管穿刺點過近 壓迫位置不正確,處理: 在插管前檢查病人的血小板數(shù)量和/或凝血因子 加壓包扎:施壓于穿刺點上方而不是恰好位于穿刺點處,彈力繃帶、沙袋、冰袋等 穿刺點放置明膠海綿/藻酸鹽敷料 解決導(dǎo)管自由進
9、出 選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指的位置進針,導(dǎo)管在皮下能走一小段再進血管最佳 有條件盡量選擇肘上置管 出血量大或出血不止,應(yīng)立即通知醫(yī)生,十一、單純的穿刺側(cè)肢體腫脹,原因: 單純的靜脈回流障礙 機械刺激性靜脈炎,處理: 抬高患肢 給或不給患肢熱敷 腫脹時減少上臂活動 做握拳運動,十二、皮 膚 過 敏,原因: 過敏體質(zhì) 對敷貼過敏 對導(dǎo)管材質(zhì)過敏,處理: 禁用酒精消毒,改用生理鹽水 更換敷料種類,使用透氣性好的敷料,嚴重者使用紗布加彈力繃帶包裹。使用紗布敷料時每48h更換一次 局部冰敷 抗過敏治療,如:局部使用地塞米松軟膏;必要時請皮膚科會診 一般不需要拔除導(dǎo)管,皮 膚 過 敏,十三、抽回血暢,輸液不暢,原因: 有異物堵住連接器的金屬柄口(液體流通口) 誤穿進入動脈系統(tǒng),處理: 更換連接器 作為預(yù)防,可以考慮使用無針連接系統(tǒng) 確認誤入動脈,拔除導(dǎo)管并充分壓迫止血,十四、導(dǎo)管自由 進出體內(nèi),原因: 導(dǎo)管沒有固定好 病人特別瘦,皮膚太縐,導(dǎo)管不好固定 穿刺點在肘關(guān)節(jié)處,使導(dǎo)管不好固定 血流的因素 活動不當,避免導(dǎo)管進出體內(nèi)的辦法,思樂扣的固定,PICC
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