食物中毒案例分析.ppt

1、食物中毒案例分析,背景,2014年3月28日20時，村民楊某、楊某的孫兒、楊某的孫女及楊某的婆婆4人在家中吃晚餐， 20時30分楊某的孫女出現(xiàn)惡心，嘔吐不止，嘴唇發(fā)麻等癥狀，楊某于21時04分將孫女送至村衛(wèi)生站就診，村衛(wèi)生站醫(yī)生初診發(fā)現(xiàn)楊某的孫女舌尖為紫色，面色蒼白，瞳孔縮小，只有模糊意識，懷疑中毒，于21時22分轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行搶救，經(jīng)入院檢查發(fā)現(xiàn)瞳孔對光反射消失，呼吸心跳停止，已死亡。,當日21時40分楊某的孫兒出現(xiàn)惡心嘔吐，送到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就診，檢查發(fā)現(xiàn)精神狀況差，生命體征平穩(wěn)，給予清水洗胃，建立靜脈通道，給予琥珀鈣、林格液靜推，出現(xiàn)意識障礙時給與納洛酮靜推，出現(xiàn)心跳驟停時經(jīng)行胸外按

2、壓，給予阿托品、腎上腺素靜推，患者仍無大動脈搏動，瞳孔反射消失，散大固定，22時36分宣布臨床死亡。,21時楊某出現(xiàn)惡心嘔吐感，送往鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時，查體可見患者神志清楚，口唇發(fā)紺，口吐白沫，給予洗胃治療建立靜脈通道，吸氧，給予地塞米松靜推。出現(xiàn)心跳呼吸驟停時，進行胸外按壓及腎上腺素靜脈推注，于22時47分仍未見大動脈搏動，瞳孔對光反射消失，宣布臨床死亡。,現(xiàn)場初步評估,根據(jù)臨床資料 起病急，病死率高，為100%,則該起事件是一起暴發(fā)。 流行和暴發(fā)通常是指在地點（或人群）和時間比預(yù)期的病例數(shù)多的事件。,現(xiàn)場初步評估,暴發(fā)的原因？ 傳染??？ 急性胃腸炎？ 其他原因？,集中死亡的傳染病,肺鼠疫? 肺

3、炭疽? SARS? 人感染高致病性禽流感？ 這類傳染病的臨床表現(xiàn)主要是呼吸道癥狀， 而此次事件中臨床表現(xiàn)主要是消化道癥狀， 所以重點還是考慮急性胃腸道炎。,現(xiàn)場初步評估,提出初步預(yù)防控制措施 1.監(jiān)測新病例 2.廚房使用過的餐飲具、用品、剩余食物等已焚燒并深埋至遠離水源的荒坡。 3.對廚房墻壁進行了噴灑消毒、地板進行了擦拭消毒并將墩布及污水深埋至遠離水源的荒坡。 4.對周邊環(huán)境進行了清理和消殺處理。,制定病例定義,病例定義： 2014年3月26日-3月30日某縣某鎮(zhèn)某村村民中出現(xiàn)惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、口吐白沫、嘴唇發(fā)麻癥狀之一者。,病例搜索及個案調(diào)查,通過病例搜索本次暴發(fā)共有病例3例。,個案調(diào)

4、查,描述疾病及分布特征,1、三間分布 時間分布： 3月28日20時30分楊某的孫女發(fā)病，21時楊某發(fā)病，21時40分楊某的孫兒發(fā)病。 地區(qū)分布：3人均系諾水河鎮(zhèn)金溪河村二社楊家村民。 人群分布：男性1名，女性2名。最小年齡5歲，最大年齡48歲。,描述疾病及分布特點病例的臨床表現(xiàn)分布,描述疾病及分布特點,2、流行曲線,描述疾病及分布特點,這張圖告訴我們什么？ 病例明顯聚集的單峰與一個點源暴發(fā)相一致（短期共同暴露） 3個病人的發(fā)病時間集中在2小時以內(nèi),3、就餐史 三個病人共同的暴露史是晚餐，晚餐為可疑餐次。,4、計算潛伏期 以晚餐作為暴露計算潛伏期 3個病人最短潛伏期約30分鐘，最長潛伏期約100

5、分鐘，中位數(shù)60分鐘。,19,5、采用回顧性隊列研究。因為我們有全部研究人群（幾乎）的信息，可以計算率計算各類食物的罹患率及RR值，尋找可疑食物,吃了青椒炒魚干 的3人都發(fā)病，沒有吃青椒炒魚干的1人沒有發(fā)病，所以青椒炒魚干是可疑食物。,青椒炒魚干的制作過程,先從塑料口袋中取出魚干用開水泡十幾分鐘使其軟化,將魚干切成塊,與青椒一起炒制,起鍋食用,6、可疑食物調(diào)查 青椒屬自產(chǎn)，常食用，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，所以可疑食物應(yīng)重點關(guān)注魚干。 魚干是2013年11月由楊某的兒子第一次在福建省某水產(chǎn)品干貨門市購買的散裝魚干，名稱用福建話為“gei 魚”，無頭、無皮，剖面為兩個手掌大小，只有軀干，無小刺。楊某的兒子

6、是在約為1米高的大口袋中自行選擇的。購買后自行用3-4個塑料袋包裹好后第二天由岳父帶回家中，其中有2條送給了親戚家，已食用沒有聽說不良反應(yīng)。剩下的魚干春節(jié)前已吃過兩次，第三次就是事發(fā)當日，最后還剩一條魚干。,魚干是可疑食物，那么致病因素是什么？ 根據(jù)可疑食物是魚干，臨床癥狀惡心嘔吐、嘴唇發(fā)麻，潛伏期30分鐘-100分鐘，病死率高，重點懷疑哪些致病因素? 化學性？ 有毒動植物？,26,27,標本的采集,縣疾控中心采集了廚房嘔吐殘余物、干魚。縣公安局采集了楊某的心血、胃內(nèi)容物；楊某孫兒的心血、胃內(nèi)容物、肝臟；楊某孫女的胃內(nèi)容物、肝臟；廚房地面上的嘔吐物。,實驗室檢測結(jié)果,1、尸檢情況 3月31日，

7、該縣公安局對楊某的孫兒、楊某的孫女的尸檢情況做出說明，通過檢驗，未見損傷。心肌表面、肺表面均見細小點狀出血，胃內(nèi)容物無異常氣味。各臟器均未見異常。初步判斷為中毒的可能性大。,2、死者胃內(nèi)容物、心血及肝臟組織檢測及結(jié)果 （1）常見農(nóng)藥及亞硝酸鹽檢測及結(jié)果 對送檢的嘔吐物做了毒鼠強、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亞硝酸鹽的檢測，前4項結(jié)果均為陰性，亞硝酸鹽含量為0.130mg/kg，所取的嘔吐物含量為50g,因此嘔吐物中亞硝酸含量為6.510-6g,此劑量小于WS/T食源性急性亞硝酸食物中毒診斷標準及處理原則中亞硝酸的中毒劑量0.3g-0.5g。,（2）河豚毒素檢測及結(jié)果 對楊某的孫女心血及胃內(nèi)容物采用

8、LC-QTOF法進行河豚毒素的篩查檢測，其中胃內(nèi)容物為陽性。對送檢死者的心血、胃內(nèi)容物和肝臟組織進行河豚毒素確診實驗，結(jié)果：楊某心血4.7ug/L、胃內(nèi)容物322ug/kg；楊某孫兒心血4.7ug/L、胃內(nèi)容物7.8ug/kg、肝臟7.8ug/kg；楊某孫女肝臟7.8ug/kg。根據(jù)相關(guān)文獻報道1河豚毒素對人的致死劑量為67g/kg,因此楊某的胃內(nèi)容物中河豚毒素的含量超過了致死劑量。,3、魚干檢測及結(jié)果 對剩下未烹調(diào)的魚干進行了毒鼠強、丁草胺、呋喃丹、辛硫磷和亞硝酸鹽的檢測，前4項結(jié)果均為陰性，亞硝酸鹽含量為0.040mg/kg，所取的魚干含量為50g,因此魚干中亞硝酸含量為此劑量為210-6

9、g ，此劑量小于WS/T食源性急性亞硝酸食物中毒診斷標準及處理原則亞硝酸的中毒劑量0.3g-0.5g。 因魚干樣品含量有限而未對其進行魚類品種鑒定和河豚毒素測定。,常見農(nóng)藥檢測報告,亞硝酸鹽檢測報告,河豚毒素檢測報告,調(diào)查結(jié)論,根據(jù)流行病學調(diào)查、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果，按照GB 14938-94食物中毒診斷標準及技術(shù)處理總則，認定該起事件是一起河豚毒素引起的食物中毒。,經(jīng)驗和不足之處,此次中毒事件病死率為100%，高于日本統(tǒng)計的河豚魚中毒死亡率為60，也高于我國江陰市19772007年發(fā)生的29起河豚中毒的病死率為3.85%，其原因可能與河豚毒素中毒本身無特效解毒藥，發(fā)病快，病死率高外，還可

10、能因為四川為內(nèi)陸地區(qū)河豚毒素食物中毒較少見，能夠檢測河豚毒素的機構(gòu)很少，及時確診為河豚毒素中毒存在困難，參與搶救的諾水河中心衛(wèi)生院屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚缺乏救治河豚毒素中毒的經(jīng)驗。,經(jīng)驗和不足之處,魚干未進行種類鑒定和河豚毒素檢測 河豚毒素不僅存在于河豚魚中,也廣泛分布在其他動物體內(nèi),同時發(fā)現(xiàn)多種細菌可產(chǎn)生河豚毒素，因客觀原因本次事件調(diào)查中未對剩下的魚干進行魚種類的鑒定和河豚毒素的檢測，因此此次河豚毒素是來自河豚魚干還是被河豚毒素污染的其他魚干無法定論。,河豚毒素及其中毒,河豚魚簡介,河豚魚是指硬骨魚綱豚形目豚科的各屬魚類，體型似“豚”，常在河口捕到而得名。 產(chǎn)于我國的河豚魚種類有40余種，分隸于8

11、屬，以東方豚(Fugu)為典型代表，我國的河豚魚廣泛分布于各江河下游和近海區(qū)，其中以長江下游等地為主要產(chǎn)卵場所。,背景簡介,河豚裝備有四個巨大的牙齒，形成咬合力巨大的結(jié)構(gòu)，用于咬破貝類、其它無脊椎動物以及刮食珊瑚礁表層珊瑚或水草。,食用習慣,河豚因其肉味鮮美，營養(yǎng)豐富而久為廣大人民群眾所喜好，我國民間食用河豚魚的歷史也非常悠久，并在一些地區(qū)形成了河豚魚特有的飲食文化。,經(jīng)濟價值和現(xiàn)狀,河豚魚有很高的經(jīng)濟價值，它的綜合利用率較大，而且需求量很大。 長期以來，我國雖有禁止鮮食河豚魚的規(guī)定，實際的狀況卻是屢禁難止，我國海域每年都有較大的河豚捕撈量，除按照外貿(mào)合同出口外，大量的河豚魚捕撈上岸后被非法販

12、賣，流入市場，每年因誤食或加工不當有毒河豚而引起的食物中毒甚至死亡已成為嚴重的食品衛(wèi)生問題。,長期以來，河豚一直是我國食品衛(wèi)生部門禁止鮮食的魚類之一，1990年的水產(chǎn)品衛(wèi)生管理辦法明文規(guī)定：河豚魚有劇毒，不得流入市場，應(yīng)剔出集中妥善處理，因特殊情況需進行加工食用的應(yīng)在有條件的地方集中加工，在加工處理前必須先去除內(nèi)臟、頭、皮等含毒部位，洗凈血污，經(jīng)鹽腌曬干后安全無毒方可出售，其加工廢棄物應(yīng)妥善銷毀。,河豚毒素的發(fā)現(xiàn)與命名,河豚毒素最初是從豚科魚中發(fā)現(xiàn)，故1909年被Tahara命名為Tetrodotoxin(簡稱TTX)。 河豚毒素是一種具有熱穩(wěn)定性的強效海洋神經(jīng)毒素。,河豚毒素中毒背景（續(xù)）,

13、河豚毒素被發(fā)現(xiàn)也存在于腹足軟體動物體內(nèi)、鱟的卵中、Taricha蠑螈中、 Atelopid蛙中、豪豬魚的皮膚和內(nèi)臟中、河豚魚、氣球魚、黃麻鱸、翻車魚、豹蟾魚、藍環(huán)章魚和火蜥蜴的一些品種中。,其他被發(fā)現(xiàn)含有 TTX 的海洋生物,澳大利亞藍環(huán)章魚（用 TTX 作為一種毒素來捕食） 鸚嘴魚，（熱帶魚的一種） 蝦虎魚 刺碟魚 鱈魚 boxfish （熱帶產(chǎn)的一種硬磷魚） 啤酒魚 豪豬魚 翻車魚 海星 xanthid 螃蟹 鱟,種類的數(shù)量在連續(xù)的增長中,兩種菲律賓的螃蟹 許多的海洋蝸牛 扁型蟲 海鞘 蠕蟲和箭蟲（都用 TTX 作為捕食時的毒液） 軟體動物（日本的海螺殼） 海藻,含有TTX的陸地生物,羅曼

14、史蛙 哥斯達黎加蛙 三種加利佛尼亞的蠑螈 大量的火蜥蜴,Tetraodon sp 河豚魚,Blue-ringed Octopus藍環(huán)章魚,two Harlequin frogs丑角蛙,河豚毒素的分子,河豚毒素是豚毒魚類及其他生物體內(nèi)含有的一種生物堿，其分子式為：C11H17O8N2，分子量為319。,河豚毒素的成分,河豚毒素主要分為河豚毒素和河豚酸兩部分，包括： 河豚毒素（TTX） 河豚酸 4表河豚毒素 脫水河豚毒素,河豚毒素的理化性質(zhì),河豚毒素晶體無色，無味，不溶于水、無水乙醇以及苯等有機溶劑。240碳化。 微酸性溶液中穩(wěn)定；強酸性溶液中容易分解；堿性溶液中分解，失去毒性 。,1、濕熱與干燥

15、對毒性的影響 紅鰭東方豚卵巢的水萃取液加熱溫度、時間毒性 （不論時間多長，其毒性損失不會超過30%） （低溫小，20 12h，毒性不減少) 2、紫外線、太陽光對河豚毒素的影響 紫外照射48h毒性無顯著變化 太陽光下照射1年毒力不會改變,3、消化酶對毒性的影響 消化酶（胃蛋白酶、胰蛋白酶、腸蛋白酶、蛋白酶及胰淀粉酶）河豚毒素沒有酶解作用，不能消除毒性。 4、河豚毒素無免疫力 人體不能獲得對河豚毒的抗毒性和免疫性。 5、容易透過動物膜 卵巢中的河豚毒能透過卵膜肌肉 （除直接吃卵巢和肝臟中毒外，尚未發(fā)現(xiàn)喝湯和食用其他一起煮食物中毒的例子）,河豚毒素毒性,TTX中毒具有海洋生物體中最強烈的麻醉性,盡管

16、大部分河豚的肌肉不含有危險的毒素，但它的性腺、肝臟、腸和皮膚都含有足夠?qū)е驴焖?、強烈死亡的同等水平的河豚毒素?所有的人類都容易對河豚毒素中毒。 可以被放置在針頭上的幾毫克或更少的TTX，就能夠殺死一個成人。,William H. Light關(guān)于河豚毒素的毒性總結(jié),從質(zhì)量之比看，TTX的致死性10倍于金環(huán)蛇的毒液。 1100倍于黑寡婦蜘蛛的毒液 。 對于老鼠，致死性高于氰化物10000倍。 它有和能導(dǎo)致癱瘓的貝、甲殼類動物毒素相同的毒性（TTX和貝類毒素都能阻塞鈉離子通道，都能在河豚的組織中找到）。 最新發(fā)現(xiàn)，自然產(chǎn)生的TTX同源物有比TTX強45倍的毒性。,河豚毒素中毒,河豚毒素中毒表現(xiàn),誤

17、食有毒河豚魚后12小時有嘔吐、口、唇、舌尖、指感覺發(fā)麻等初步中毒癥狀，隨后舌端感覺遲鈍，步履言語困難，進而侵犯中樞神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸困難，血壓下降終至致命。致死時間為20分鐘到8小時，一般多在46小時。,食用河豚魚中毒癥狀麻痹,第一階段 中毒的最初癥狀 口唇、舌尖部位出現(xiàn)輕微的麻木 20min-5h出現(xiàn)麻鈍手指頭麻木手腕完全麻痹頭痛、腹痛（如醉酒樣）嘔吐（也有不出現(xiàn)嘔吐） 第二階段 不完全運動麻痹 運動麻痹是河豚最特異的中毒癥狀之一， 嘔吐步行困難不能運動不能彎曲坐下而要橫臥 （知覺麻痹，語言障礙，呼吸困難，血壓下降）,第三階段 完全運動麻痹 骨骼肌肉完全松弛，全身軟綿綿，甚至連指尖也不能動，反射

18、運動消失，知覺麻痹越來越明顯。語言不能表達意志 血壓下降厲害，呼吸困難，指甲、嘴唇等明顯的青紫癥，反射機能第二次消失，意識變得模糊。 第四階段 意識消失 特異癥狀之一：臨死之前意識還清楚，急劇模糊，意識不明， 停止呼吸，心臟跳動停止。,河豚毒素中毒的治療,目前尚無特效療法，僅限于對癥治療。 東莨菪堿：對細胞保護和改善為循環(huán)。 蜀葵：縮短河豚毒素在體內(nèi)的存留時間。 納絡(luò)酮：降低毒素對呼吸循環(huán)的抑制，拮抗機體在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的內(nèi)咖啡物質(zhì)。,河豚毒素食物中毒的原因分析,根本原因食入含有足以引起中毒的TTX 盲目貪食河豚魚而引發(fā)中毒 誤食河豚魚中毒 對河豚魚的管理制度不完善而引起中毒 缺乏必要的、快速的TTX檢測方法,河豚毒素中毒預(yù)防,加強監(jiān)管 1990 年我國出臺的水產(chǎn)品衛(wèi)生管理辦法明文規(guī)定: 河豚魚有劇毒, 不得流入市場。建議相關(guān)部門繼續(xù)加強對水產(chǎn)品及其干貨市場的監(jiān)管力度, 嚴禁銷售河豚魚及制品,將河豚毒素監(jiān)測納入魚干檢測項目中，加大對散裝魚干的監(jiān)管工作。,加強宣傳教育 四川雖屬內(nèi)陸地