透析病人心衰護理查房.ppt

1、血液透析護理查房,李妍,2015年8月6日,血液凈化中心,1,目錄,2020/8/2,血液凈化中心,2,健康宣教,病情變化,護理問題及措施,患者的基本情況,姓名：姜宇，男，41歲，因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常一年，惡心伴雙下肢浮腫半年”于2010-11-19由門診擬“慢性腎功能不全”收住入院。病程中，患者無發(fā)熱畏寒，無咳嗽咳痰，活動后心慌明顯，時有反酸噯氣，無腹痛腹瀉食欲睡眠一般，二便尚調(diào),2020/8/2,血液凈化中心,3,1,1,1,患者的基本情況,查體： T；36.5 P：100次/分 R：18次/分 BP：200/100mmHg 神志清楚，精神一般，體型中等，貧血貌，步入病房，言語流利，全身皮膚

2、黏膜及鞏膜無黃染，無瘀點及瘀斑，全身淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反存在，唇無紫紺，咽不紅，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心臟瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音，腹軟無壓痛與反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢壓陷性浮腫,2020/8/2,血液凈化中心,4,1,1,1,“患者三史”,2020/8/2,血液凈化中心,5,1,1,既往史：,有糖尿病病史一年，既往有乙肝 病史 否認有冠心病、結(jié)核等病史,過敏史：,否認藥物及食物過敏史,家族史：,否認家族遺傳性疾病,中西醫(yī)診斷,2020/8/2,血液凈化中心,6,1,1,中醫(yī)診斷：,疾

3、病診斷：慢性腎衰 證候診斷：腎氣虧虛夾瘀,西醫(yī)診斷：,慢性腎功能不全（尿毒癥期） 腎性貧血 高血壓病3級（極高危組） 2型糖尿病,輔助檢查,腎功能：SCR:815.4mol/l BUN19.4mol/l 電解質(zhì)：5.83mol/l 血常規(guī)：HB88g/L WBC7.7*10/L PLT154*10/L,2020/8/2,血液凈化中心,7,1,1,1,護理問題,2020/8/2,血液凈化中心,8,2,病情變化透析中低血壓,2020/8/2,血液凈化中心,9,2,原因及癥狀,原因 1.容量性相關(guān)性因素：超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低的。 2、血管收縮功能障礙 3、

4、心臟因素 4、其他原因：出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。,2020/8/2,血液凈化中心,10,原因及癥狀,癥狀 先兆癥狀打哈欠、便意、煩躁、腰酸背痛等。 典型癥狀惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈、頭脹、肌肉痙攣等。 其他癥狀胸悶、心率加快、心律失常、神志淡漠，嚴重時面色蒼白、呼吸困難等,2020/8/2,血液凈化中心,11,緊急處理,1.停止超濾，減慢血流量 2.采取頭低位 3.遵醫(yī)囑補充生理鹽水、50%的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等 4.上述處理后，若血壓好轉(zhuǎn)，癥狀緩解則逐步恢復超濾，仍密切監(jiān)測血壓，若無好轉(zhuǎn)，應立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。必要時可轉(zhuǎn)換治療模式，如序貫超濾透析：

5、先單純超濾后透析。,2020/8/2,血液凈化中心,12,護理問題,2020/8/2,血液凈化中心,13,1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān) 2.高血鉀：與鉀攝入過多，透析不充分，藥物影響有關(guān) 3.體液過多：與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 4.活動無耐力：與心臟病變，貧血，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān),護理問題,2020/8/2,血液凈化中心,14,5.有感染的危險：與白細胞功能降低，透析機體免疫力下降有關(guān) 6.導管脫離的危險：與情緒及對疾病的不了解等有關(guān) 7.恐懼、絕望：與病情危重及預后差有關(guān),潛在并發(fā)癥,

6、腎性貧血：與EPO生成減少，缺乏鐵及血液丟失有關(guān) 高血壓：與水鈉潴留有關(guān) 心力衰竭：與急慢性容量負荷過重有關(guān),2020/8/2,血液凈化中心,15,護理措施,2020/8/2,血液凈化中心,16,健康 宣教,一般護理,休息與活動：CRF病人以休息為主，盡量減少對病人的干擾并協(xié)助其做好日常的生活護理。但對病情程度不同的病人應有所區(qū)別。如癥狀不明顯或病情穩(wěn)定者可在家屬的陪伴下適度活動；活動已不出現(xiàn)疲勞、胸痛、呼吸困難、頭暈過度；癥狀明顯或加重者應絕對臥床休息且保證患者的安全舒適。,2020/8/2,血液凈化中心,17,飲食護理,1.蛋白質(zhì)：低量優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高熱量、低磷高鈣飲食。當GFR低于

7、50ml/min就應限制蛋白質(zhì)攝入，盡量少攝入植物蛋白 2.熱量與糖類：病人每日應攝取足夠熱量 3.鹽分和水分：腎衰早期增加水分和鹽分攝入，腎衰晚期應注意限制水分和鹽分攝入 4.其他：低蛋白飲食時，鈣、鐵及VB12含量不足，應注意補充；避免攝取含鉀最高的食物如：白菜、蘿卜、梨、桃、葡萄、西瓜等；低磷飲食不超過600mg/d；供給富含VC、B族維生素和葉酸的食物,2020/8/2,血液凈化中心,18,病情觀察,認真觀察身體癥狀和體征變化；嚴密檢測意識狀 態(tài)、生命體征；每日定時測量體重，準確記錄出 入量。注意有無液體量過多的癥狀和體征。觀察 有無感染現(xiàn)象，有無高血壓腦病、心力衰竭、尿 毒性肺炎等并

8、發(fā)癥的表現(xiàn)。,2020/8/2,血液凈化中心,19,預防感染,做好病室清潔消毒，避免與上呼吸道感染者接觸，注意慢性腎衰竭病人皮膚和口腔護理的特殊性。唾液中的尿素可引起口角炎和腮腺炎，告知或協(xié)助其做好口腔護理，保持口腔濕潤、清潔、舒適，并可增進食欲。由于尿素霜的刺激，常感皮膚瘙癢，注意切勿用力搔抓，可每日用溫水清洗后涂抹止癢劑。,2020/8/2,血液凈化中心,20,用藥護理,用EPO糾正病人貧血時，注意觀察用藥后副作用反 應，如：頭痛、高血壓、癲病發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血 細胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時，要隨時檢測血 鈣、磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)血管鈣化和腎功能惡 化。用降壓、

9、強心、降脂等其他藥物時，注意觀察其副反應。,2020/8/2,血液凈化中心,21,心理護理,2020/8/2,血液凈化中心,22,腎性衰竭病人的預后不佳，加上身體形象改變，以 及性方面的問題，常會有退縮、消極、自殺等行為。 護理人員應以熱情、關(guān)切的態(tài)度去接近他，使其感受 到真誠和溫暖。并應鼓勵家屬理解并接受病人的改 變，安排有意義的知覺刺激壞境或鼓勵參加社交活 動，使病人意識到自身的價值，積極接受疾病的挑戰(zhàn) 。對于病人的病情和治療，應使病人和家屬都有所了 解，因為在漫長的治療過程中，需要家人的支持、鼓 勵和細心的照顧,心理護理,2020/8/2,血液凈化中心,23,1,1、尿毒癥患者依賴血液透

10、析生存，需要親人及醫(yī)護人員的關(guān)心和支持，使患者在心理上受到積極的鼓勵，加強自我管理和預防保健，提高生活質(zhì)量，增強信心和勇氣，實現(xiàn)自我價值。 2、幫助患者了解疾病的含義及充分透析的長期性和必要性，按時規(guī)律透析，可以適當?shù)纳眢w鍛煉，按時服藥，定期復查相關(guān)化驗，了解病情變化。堅持在家里自我測量血壓每天23次，檢查下肢及足踝部是否有水腫，稱量體重并做好記錄，及時和主管醫(yī)生溝通,健康指導,1.生活指導：注意勞逸結(jié)合，避免勞重和重體力活動。嚴格遵從飲食治療原則，注意水鈉限制和蛋白質(zhì)的合理攝入。 2.預防指導：注意個人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚及會陰部的清潔。皮膚瘙癢時避免用力搔抓。注意保暖，避免受涼。盡量避免妊

11、娠。 3.病情觀察指導：準確記錄每日尿量、血壓和體重。定期復查腎功能、血清電解質(zhì)等 4.用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物 5.透析指導：慢性腎衰竭病人應注意保護和有計劃的使用血管，盡量保留前臂、肘部等部位的大靜脈，以備用于血透治療。已行透析治療的病人，血液透析者應保護好動-靜脈瘺管，腹膜透析者保護好腹膜透析通道。 6.心理指導：注重心理調(diào)節(jié)，保護良好心態(tài)，培養(yǎng)積極的應對能力,2020/8/2,血液凈化中心,24,健康指導,血管通路的保護 內(nèi)瘺手術(shù)后護理 （1）手臂應抬高，躺下時應將內(nèi)瘺側(cè)肢體墊高至與水平線成約30度角，若站立或坐姿，手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢體受壓，包扎

12、不要過緊，保持血流通暢，減輕水腫。每天觸摸及耳聽內(nèi)瘺部位45次，是否有震顫，如發(fā)現(xiàn)血管呈索狀、無震顫及雜音，應盡早就醫(yī)。 （2）觀察手術(shù)切口是否有出血、滲液、水腫，防止感染。,2020/8/2,血液凈化中心,25,（3）術(shù)后第二天開始活動手術(shù)肢體的手指，以后逐漸增加手指的運動量，再過渡到活動手腕。術(shù)后約1014天拆線，拆線后可做握拳運動或手握健身球運動，建議每天做34次，每次約15分鐘。 （4）內(nèi)瘺側(cè)手臂不要穿袖子過緊的衣服，可裝拉鏈。睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)的肢體，不可測量血壓、抽血、輸液、提重物、掛包、戴手表、過緊的護腕等。 （5）每天23次先用熱毛巾濕敷內(nèi)瘺側(cè)手臂，再涂喜療妥藥膏，輕輕按摸,2020/8/2,血液凈化中心,26,內(nèi)瘺日常護理,（1）血透前、血透結(jié)束24小時后，用熱毛巾清洗、濕敷內(nèi)瘺和靜脈穿刺處每天23次，然后涂喜療妥藥膏且按摩510分鐘，如果有條件，可用頻譜治療儀紅外線照射2030分鐘。 （2）如有血管瘤，可用彈力繃帶保護，避免碰撞，每次血透前清潔皮膚。 （3）使用內(nèi)瘺透析后，讓護士綁上彈性繃帶，以內(nèi)瘺不出血為原則，保證內(nèi)瘺通暢，捫及內(nèi)瘺搏動及震顫，自我感覺松緊舒適。每隔20分鐘放松一下繃