內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病ppt.ppt

1、糖 尿 ?。―iabetes Mellitus, DM）,概 念,遺傳及環(huán)境因素共同作用的代謝異常綜合征 以慢性持續(xù)高血糖為主要共同特征 伴脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂 伴急、慢性并發(fā)癥 飲食控制，降糖藥物治療，病情可控制 有絕對或相對的胰島素缺乏,流 行 病 學,患病率急劇增加 1980年：0.61% 1994年：2.51% 1996年：3.21% 1997年：1.35億DM /world 2025年：3億DM /world 以2型糖尿病為主 有大量糖耐量異常者 發(fā)病年齡年輕化 增長率特別高的地區(qū)是從窮到富的發(fā)展中國家,病因和發(fā)病機理,遺傳因素：組織相容性抗原(HLA) 常染色體多基因疾病 環(huán)境因素

2、：病毒感染、化學物質(zhì) 飲食因素、肥胖、IR 自身免疫反應(yīng)：ICA（ICCA，ICSA）、 IAA、GADA、IA2、IA-2 胰島B細胞破壞，胰島B細胞功能缺陷， 胰島素分泌絕對或相對缺乏，胰島素抵抗， 高血糖為主要特征的代謝紊亂及急慢性并發(fā)癥,病因和發(fā)病機理,胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR） 葡萄糖毒性（Glucose Toxicity）,分 型,1997年ADA/ 1999年WHO分型標準 Type 1 DM 胰島B細胞破壞導(dǎo)致 Ins 絕對缺乏 自身免疫性 急發(fā) 緩發(fā) 特發(fā)性 Type 2 DM IR and / or Ins分泌不足 特異型 DM（繼發(fā)性DM）

3、GDM,分 型,特異型 DM 單基因缺陷 MODY 1 20號染色體 肝細胞核轉(zhuǎn)錄因子（HNF）-4 MODY 2 7號染色體GK基因 MODY 3 12號染色體 HNF-1 MODY 4 Ins啟動子基因-1(IPF-1) tRNALeu(UUR)基因突變 DM Ins作用基因異常 少見 繼發(fā)性 DM,臨 床 表 現(xiàn),糖尿病的自然病程 無癥狀期 典型癥狀（代謝紊亂癥群） 并發(fā)癥或伴隨癥的表現(xiàn),2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病診斷 未控制的高血糖,0,

4、50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖 (mg/dL),相對功能 (%),胰島素抵抗,胰島素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后 血糖,微血管并發(fā)癥,代謝紊亂癥群,血糖 尿糖 滲透性利尿 多尿 Glu不能利用 能量缺乏 口渴 蛋白、脂肪消耗 易饑、多食 多飲 乏力、體重,急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病非酮癥高滲性昏迷 乳酸性酸中毒,慢性并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥 CHD，腦血管疾病，周圍血管疾病 微血管并發(fā)癥（微血管病變） 腎病，視網(wǎng)膜病變，神經(jīng)病變 皮膚病變 水皰病，皮膚病，脂性漸

5、進性壞死,大血管并發(fā)癥 代謝綜合征（Metabolic syndrome） 大血管并發(fā)癥的危險因素 IR致AS的機制 受累部位 糖尿病足 （缺血，神經(jīng)病變，感染）,微血管并發(fā)癥 特征性改變 微循環(huán)障礙 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚 發(fā)病機制 蛋白質(zhì)非酶促糖基化 山梨醇代謝旁路增強 蛋白激酶C激活 組織缺血缺氧、氧化應(yīng)激反應(yīng) 微血管病變發(fā)生、發(fā)展,糖尿病腎?。I小球硬化癥） Diabetic nephropathy （Glomerulosclerosis） T1DM的首位死因，T2DM的二位死因 病理 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 高度特異性 彌漫性腎小球硬化 最常見 對腎功影響最大 特異性低 滲出性病變

6、 也見于慢性腎小球腎炎 特異性差,DN分期 1期 腎臟增大和超濾狀態(tài) GFR增3040%，腎結(jié)構(gòu)正常，可逆 2期 （早期腎病）腎小球Cap基底膜增厚 運動后（間斷）微量Alb尿，可逆 3期 （亞臨床腎病） 持續(xù)微量Alb尿，常規(guī)尿蛋白（-） GFR正常血壓略升高但未達高血壓水平 4期 （臨床腎病）常規(guī)尿蛋白（+） 腎病綜合征表現(xiàn)，GFR開始下降，腎功能逐漸減退 5期 （終末期腎病）尿毒癥的表現(xiàn) 微量Alb尿：AER 20200 ug/min or UAlb 30300mg/24h,糖尿病視網(wǎng)膜病變（微血管病變） 分型 非增殖型 （單純性或背景性） 微血管瘤、出血 軟性滲出、硬性滲出 視力減退

7、增殖型 新生血管形成 玻璃體出血、網(wǎng)脫、失明 診斷DN的間接證據(jù) 其他眼病,神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變（peripheral polyneuropathy） 對稱，下肢比上肢重 感覺減退 神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 顱神經(jīng)病變： 動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)最常受累 自主（植物）神經(jīng)病變 較常見且出現(xiàn)較早 泌汗異常 胃排空延遲 膀胱排空不良,合并癥（伴發(fā)癥）,感染 泌尿、呼吸、消化系統(tǒng)感染 皮膚化膿性感染 真菌感染 結(jié)核,實 驗 室 檢 查,尿 Glu (+) Ket (+) Pro (+) WBC 24h UGlu 血糖 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl) （3.95.6mmol/L, 70100mg/

8、dl） 餐后2小時11.1mmol/L(200mg/dl) 75g OGTT HbA1c（46%） FRUC（1.52.4mmol/L） Ins 520 mU/L（3060min, 510倍升高） CP 500pmol/L 血脂,診 斷 標 準,1997年ADA/1999年WHO診斷標準 DM 具有糖尿病癥狀 空腹血糖 7.0mmol/L 隨機血糖 11.1mmol/L 75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L 無糖尿病癥狀 另一次空腹血糖 7.0mmol/L 75g OGTT ，1h血糖 11.1mmol/L 另一次75g OGTT ，2h血糖 11.1mmol/L,糖耐量異常（I

9、GT） 空腹血糖 6.1 mmol/L 7.0 mmol/L 75g OGTT 2h 血糖 7.8 mmol/L 11.1 mmol/L,病 因 診 斷,Type 1 DM and Type 2 DM Secondary DM LADA （Latent Autoimmune Diabetes in Adults）,Type 1 DM and Type 2 DM,臨床特點 1型糖尿病 2型糖尿病 起病年齡 40歲 體 型 消瘦 肥胖 起病方式 較急 緩慢 酮癥傾向 常見 相對少見 慢性并發(fā)癥 發(fā)病數(shù)年才出現(xiàn) 發(fā)病時多已合并 Ins and CP 低下 正常或較低 ICA,IAA,GADA (+)

10、 (-) Ins 治療 必須 特殊時需要,治 療,治療目標（目的） DM教育和自我監(jiān)測血糖 飲食療法 運動療法 口服降糖藥 胰島素治療 胰島或胰腺移植、胰島素基因治療 慢性并發(fā)癥的治療,飲食療法,原理：限制食量 原則：必須控制總能量，尤其是糖 必須補充三大營養(yǎng)素的最小需要量 防止動脈硬化、肥胖的膳食 補充植物、蔬菜 方法：根據(jù)勞動強度計算總熱量 食物分配：蛋白質(zhì)15% 脂肪30% 碳水化合物50-60%,油脂類 25g （0.5兩） 奶類及奶制品 100g (2兩) 豆類及豆制品 50g (1兩) 畜禽肉類 50100g (12兩) 魚蝦類 50g (1兩) 蛋類 2550g (0.51兩)

11、蔬菜類 400500g (8兩1市斤) 水果類 100200g (24兩) 谷類 300500g (6兩1市斤),運動療法,原理 增加肌肉對葡萄糖的利用 增加肌肉對胰島素的敏感性 適應(yīng)證 2型糖尿病較肥胖者 無酮癥，無嚴重心、腦、腎等病變者,口服降糖藥,磺脲類（SU） 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制剞劑 噻唑烷二酮類 苯甲酸衍生物,磺脲類（SU） 作用機理 刺激胰島細胞釋放 Ins 改善靶組織細胞 Ins 受體和受體后缺陷 適應(yīng)證 Type 2 DM 飲食、運動不能良好控制血糖 如已用 Ins 效果不好(2030U/以下)，可合用SU 肥胖的T2DM雙胍類治療不滿意或不耐受胃腸反應(yīng) 胰島素不敏感者 S

12、U繼發(fā)失效合用胰島素 禁忌證 Type 1 DM Type 2 DM 合并 DKA、DNKHC 嚴重感染、擬行大手術(shù)、 肝腎功能不全、妊娠哺乳者,磺脲類（SU） 種類及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖）2.55mg bid 格列吡嗪（美吡達、滅糖尿、迪沙片） 510mg tid （瑞易寧515mg qd） 格列喹酮（糖適平）3060mg tid 格列波脲（克糖利）25mg tid 格列齊特（達美康）80160mg bid 第三代：格列美脲（亞莫利）0.51.0mg qd,磺脲類（SU） 副作用 低血糖癥 胃腸道反應(yīng) 肝功受損 粒細胞減少、缺乏 皮疹 致畸作用,雙胍

13、類 作用機理： 減少肝糖異生及肝糖輸出 促進肌肉組織對葡萄糖的利用 抑制及延緩Glu在胃腸的吸收 增加纖溶抑制PAI-1，調(diào)整血脂 種類及用法：苯乙雙胍（降糖靈） 二甲雙胍（君力達、迪化糖錠、格華止） 0.250.5 tid 850mg Bid 適應(yīng)證： 肥胖的Type2DM SU效果不佳合用雙胍 血糖波動大的Type1DM 禁忌證：同SU類,雙胍類 副作用：胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒 偶有過敏,-糖苷酶抑制劑 作用機理：競爭性抑制-糖苷酶，使多糖在 腸道不能轉(zhuǎn)化為單糖而被吸收 種類及用法：阿卡波糖（拜唐萍） 50100mg tid 伏格列波糖（倍欣） 200g tid 適應(yīng)證和禁忌證： 副作用

14、：腹脹、腹瀉 胰島素增敏劑 羅格列酮（文迪雅）4mg qd 吡格列酮（艾汀） 15mg qd,苯甲酸衍生物 胰島素促泌劑 作用機理：結(jié)合B細胞膜上的36KD蛋白， 關(guān)閉K通道，快速相胰島素分泌 種類及用法：瑞格列奈 那格列奈 餐前1015min po 適應(yīng)證和禁忌證： 副作用：,胰島素治療,種類 按作用快慢和持續(xù)時間分 藥名 注射部位 作用時間(h) 開始 最大 持續(xù) 速效（RI） iH 1/21 24 68 iv 即刻 1/2 2 中效（NPH） iH 2 812 1824 長效（PZI） iH 34 1520 2436,種類 按種屬來源分 動物胰島素（豬，牛） 人胰島素 胰島素類似物 超短

15、效胰島素類似物 優(yōu)泌樂Humalog，Lispro 諾和銳Arspart 超長效胰島素類似物 來得時Lantus， 諾和平Determ 按純度分 普通、單峰、單組分胰島素,適應(yīng)證 Type 1 DM Type 2 DM伴下列情況： 飲食控制，口服降糖藥效果不好 SU原發(fā)或繼發(fā)失效 有嚴重急、慢性并發(fā)癥(DKA、DNKHS、DR、DN等) 嚴重感染，肝腎功不全等 各種應(yīng)激狀態(tài)，如外傷，手術(shù)，妊娠哺乳等 顯著消瘦 合并需要糖皮質(zhì)激素治療的疾?。⊿LE等） 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病 GDM,原則和用法 聯(lián)合療法 OHA + 睡前NPH 常規(guī)Ins治療 NPH or PZI bid Ih 預(yù)混In

16、s bid Ih 強化Ins治療 模擬生理Ins分泌 A）超短效Ins類似物或速效Ins 與NPH or PZI（超長效Ins類似物） 聯(lián)合應(yīng)用多次皮下注射 B） Ins泵CSII Ins持續(xù)靜脈輸注,A. 三餐前均用RI：適用于非肥胖、 餐后BG升高為主的T2DM患者。,Ins 效 應(yīng),早,早,午,午,晚,晚,RI ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI ,B. 早晚餐前均用NPH：適合于FBG的 病人。,Ins 效 應(yīng),NPH ,NPH ,早,早,午,午,晚,晚,RI ,RI ,C . 早晚餐前各注射一次R 與N的混合制劑： 適合于B法早、晚餐后血糖升高者,RI+NPH ,RI+NPH ,

17、RI+NPH ,RI+NPH ,早,午,晚,早,午,晚,INS效應(yīng),D. 早餐前NPH+R，晚餐前R，睡前N： 對C法白天BG好、晨空腹血糖高者很有效,RI+NPH ,RI ,NPH ,早,午,晚,睡前,RI+NPH ,RI ,NPH ,早,午,晚,Ins效應(yīng),E. 三餐前注射RI、睡前注射NPH 或早午餐前注射RI、晚餐前注射RI+PZI： 本法療效不比CSII差。,早,午,晚,睡前,早,午,晚,RI ,RI ,RI ,NPH ,RI ,RI ,RI ,NPH ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI+PZI ,RI+PZI ,Ins 效 應(yīng),Ins 效 應(yīng),F. 早餐前注射RI+PZI，午晚

18、餐前注射RI，療法和 療效與E法相似。,RI+PZI ,RI ,RI ,RI ,RI ,RI+PZI ,早,午,晚,早,午,晚,Ins 效 應(yīng),強化Ins治療 模擬生理Ins分泌 Ins泵CSII,原則和用法 根據(jù)血糖調(diào)整，35天調(diào)一次， 每次調(diào)24u 1型糖尿病 0.50.8u/kg/day 強化Ins治療 or 常規(guī)Ins治療 2型糖尿病 BG(mg/dl) : Ins= 10:1 聯(lián)合療法 or 強化Ins治療 or 常規(guī)Ins治療 空腹高血糖 夜間Ins作用不足 Down phenomenon Somogyi 現(xiàn)象,副作用 低血糖反應(yīng) (治療) 過敏反應(yīng) 抗藥性( Ins 100 20

19、0u/d ) 輕度水腫（可自行緩解） 晶體屈光不正，視物模糊 脂肪營養(yǎng)不良,低血糖反應(yīng) BG (mg/dl) 臨床表現(xiàn) 60 副交感N（+）：饑餓、惡心、吐、心悸、竇速 50 大腦功能減退期：嗜睡、倦怠、頭暈、記算力差 40 交感N（+）：BP 、HR 、上腹痛、面色蒼白 30 昏迷前期：行為異常、意識不清、震顫 20 昏迷期：痙攣、昏迷,低血糖反應(yīng) 防治 按時進餐 不進餐 不用藥 輕者 少量進食 重者 50%GS 40ml iv st 1015min無好轉(zhuǎn) 50%GS 40ml iv st 510%GS 500ml ivgtt 不緩解 腦水腫 甘露醇、利尿、糖皮質(zhì)激素 不緩解 腦細胞不可逆性

20、損傷 死亡,血糖控制目標（以P976為準） 良好（理想） 臨界（尚可） 差 FBG(mmol/L) 56 8 8 PBG(mmol/L) 68 10 10 HbA1c(%) 7 8 8 BMI(kg/m) M 2025 27 27 F 1924 26 26,糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis，DKA),概 念,各種誘因作用下，降糖激素不足或缺乏、升糖激素升高導(dǎo)致DM代謝紊亂加重，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生酮體，血酮體升高，超過體內(nèi)調(diào)節(jié)能力，血PH值和CO2CP降低，尿酮體陽性，出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象。,誘 因,Ins治療中斷或不適當減量 飲食不當 感染 胃腸功能紊亂 各種應(yīng)激狀態(tài)：外傷、手術(shù)、分娩等 T1DM也可無誘因，自發(fā)DK or DKA,發(fā) 病 機 理,DM+誘因 Ins升糖激素 脂肪分解 葡萄糖不能利用 蛋白質(zhì)分解 FFA 高血糖 糖異生 酮體 酸中毒 滲透性利尿 昏迷 脫水 低鈉 低鉀,臨 床 表 現(xiàn),前驅(qū)癥狀：糖尿病癥狀加重 消化道癥狀為早期表現(xiàn) 脫水是恒定表現(xiàn) 酸中毒表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),實驗室檢查,尿 Glu (+) Ket (+) Pro (+