2010《中國2型糖尿病防治指南》修改要點(diǎn)解讀.ppt

1、2010中國2型糖尿病防治指南修改要點(diǎn)解讀,為進(jìn)一步規(guī)范糖尿病治療指南、聲明相繼亮相，中國新指南呼之即出,2011.1 美國糖尿病學(xué)會(ADA)推出新指南 國際糖尿病聯(lián)盟和(IDF)、世界衛(wèi)生組織(WHO)指南修訂正在進(jìn)行 中國2型糖尿病防治指南(2010版)討論稿2010年CDS年會亮相,目前新指南正式頒布,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病發(fā)病率迅速攀升,1980年 30萬全人群 蘭州標(biāo)準(zhǔn),0.67%,1994年 21萬 2564歲 WHO1985,2.28%,2002年 10萬 18歲 WHO1999,城市4.5% 農(nóng)村1.8 %,糖尿病患病率,2007中國2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6萬18歲 WHO1999,接近10%,中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家,Yang WY, et a

3、l. NEJM 2010;362:1090-101,年齡標(biāo)化的20歲以上的成年人總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬。 糖尿病前期的患病率15.5%，約1.48億。,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點(diǎn),新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用WHO（1999年）標(biāo)準(zhǔn)，中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),20

4、10版指南： 暫不主張將HbA1c作為糖尿病的首要診斷標(biāo)準(zhǔn)！ 我國缺乏HbA1c與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生切點(diǎn)的研究 目前HbA1c測定的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠高測定儀器和測定方法的質(zhì)量控制存在著明顯的地區(qū)差異 過早地將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，勢必造成很高的誤診率和漏診率,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因,1 Fong DS, et al.

5、Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病的并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用耗費(fèi)巨大,在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥！ 有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2.74倍！ 有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費(fèi)用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍！,陳興寶等，中國糖尿病雜志200

6、3年第11卷第4期 P238-41,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險,ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響,主要微血管事件：顯著降低,主要大血管事件：無顯著差異,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72,ACCORD 和 VADT研究結(jié)果,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med2008; 358: 2545-59 VADT研究，adapted from ADA

7、 2008,HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的 影響要大于從7%降低到6%,新指南中糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的變化,HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7%, 其主要理由是： 1. 與IDF新指南保持一致 2. 多個大型循證醫(yī)學(xué)研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）證明 HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并發(fā)癥及神經(jīng)并發(fā)癥就明顯降低（2011ADA新觀點(diǎn)對新診斷患者遠(yuǎn)期可以減少大血管病變）， HbA1c進(jìn)一步 降低可能對微血管病變有益處，但低血糖甚至死亡的風(fēng)險增加。 3. VADT，ADVANCE，ACCORD在強(qiáng)化血糖控制組死亡的風(fēng)險上存在著 明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險考慮取較安

8、全范圍 2011ADA新觀點(diǎn)對新診斷患者遠(yuǎn)期可以減少大血管病變，同時考慮到糖尿病治療需要個體化，指南中特別強(qiáng)調(diào)了在糖尿病的早期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，病程短，預(yù)期壽命長，沒有心血管病變，使用無明顯導(dǎo)致低血糖藥物，以及血糖容易控制的糖尿病患者應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,新型降糖藥物在中國上市,GLP-1 受體激動劑 DPP-VI抑制

9、劑 長效胰島素類似物,降糖藥物的選擇和治療流程圖,國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南 藥物安全性和費(fèi)用仍然是選擇治療時的關(guān)鍵因素。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上 TZDs類藥物，近年來觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用 對于新上市的藥物需要時間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益,噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑,或,生活方式干預(yù),如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c 7.0 %)，則進(jìn)入下一步治療,或,2010指南治療路徑：,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

10、延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,代謝活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰島素抵抗,胰島素水平,細(xì)胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個必然的過程,2型糖尿病患者的細(xì)胞功能會進(jìn)行性下降 外源胰島素的補(bǔ)充和替

11、代是疾病的自然需要,0,20,40,60,80,100,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年,胰島功能 (%),確診糖尿病,50%,25%,糖尿病確診之前 10-15年,UKPDS研究結(jié)果,研究證明，隨著糖尿病病程的延長需要使用胰島素的患者逐漸增加,從 UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者),UKPDS提示：在確診6年后，大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Fa

12、mily Practice 2005; 6:13.,面對大量的T2DM患者，中國醫(yī)生需要有針對性的胰島素治療方案,針對不同發(fā)病機(jī)制需采取的策略？ 如何更有效地改善胰島素分泌？ 如何兼顧餐后和空腹血糖？ 如何快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)？,需要解決,胰島素起始治療適應(yīng)癥（1） 1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。,2010版中國2型糖尿病防治指南,胰島素起始治療的

13、適應(yīng)癥（2）,對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物。 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。 根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。,胰島素的起始治療,2007中國糖尿病防治指南： 基礎(chǔ)胰島素是口服降糖藥失效時實(shí)施口服藥聯(lián)合胰島素治療首選用藥 患者血糖較高時可選用預(yù)混胰島素起始治療,2010中國糖尿病防治指南（討論稿）： 胰島素治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達(dá)標(biāo)者可加用每日一次基礎(chǔ)胰島素或

14、每日1-2次預(yù)混胰島素。,從2007到2010， 新指南推薦預(yù)混胰島素起始治療理由,我國多數(shù)患者合并餐后高血糖， 嚴(yán)格控制HbA1c達(dá)標(biāo)，應(yīng)同時 針對空腹和餐后血糖,Monnier 研究：空腹及餐時血糖共同決定了HbA1c 的水平,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,改善基礎(chǔ)高血糖無法降低餐后血糖增幅,adapted from Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,100,200,300,正常A1C 5%,血漿葡萄糖 (mg/dL),0800,1200,1800,080

15、0,Time of Day,降低基礎(chǔ)血糖: A1C 7%,治療前: A1C 9%,基礎(chǔ)+餐時: A1C 6%,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,同時控制空腹與餐后血糖可有更多患者HbA1c 達(dá)標(biāo),從2007到2010，新指南推薦預(yù)混胰島素起始治療的理由,預(yù)混胰島素作為起始胰島素治療 - 有據(jù)可循,中國糖代謝異常以餐后高血糖為主,單純空腹高血糖,餐后高血糖合 并空腹高血糖,單純餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年間隨訪2666例年齡在2094歲的上海市居民,口服藥

16、不達(dá)標(biāo)的患者起始預(yù)混胰島素治療 比繼續(xù)強(qiáng)化口服藥降低HbA1c更顯著,Raskin P, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11:2732,與基礎(chǔ)胰島素相比，預(yù)混胰島素對HbA1c的改善更顯著,P=0.015,Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,預(yù)混胰島素帶來更好血糖控制的同時并未明顯增加低血糖發(fā)生率,Kalra S, et al. Diabetes Res Clin Pract 2010;88(3):282-8,小結(jié)：胰島素起始治療,口服藥不能有效控制血糖時需要盡早起始胰島素治療 預(yù)混

17、胰島素與基礎(chǔ)胰島素的重度低血糖發(fā)生風(fēng)險相似，但總體血糖控制更好，且不顯著增加患者體重 在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素,胰島素的強(qiáng)化治療 多次皮下注射 在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII） 是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射且低血糖發(fā)生的風(fēng)險小。 需要胰島素泵來實(shí)施治療,2010版中國2型糖尿病防治指南,Heise T

18、et al. Diabetes Care. 2009;32:1431-33,時間（h）,諾和銳 30 每日三次注射 甘精胰島素QN+谷賴胰島素 TID,葡萄糖輸注率（mg/kg/min）,諾和銳 30每日三次注射 與基礎(chǔ)-餐時方案有類似藥效學(xué)作用曲線,李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008; 24: 620-622,諾和銳 30 每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時方案的有效性和安全性相似,諾和銳 30每日三次注射 更好降低HbA1c水平,HbA1c (%),時間 (weeks),基線 Tid: 9.6% Bid: 9.5%,終點(diǎn) Bid: 7.0% Tid: 6.7%,Tid HbA1c改變: 2.82%

19、 Bid HbA1c改變: 2.52%,諾和銳 30 每日二次注射 諾和銳 30 每日三次注射,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,諾和銳 30隨注射次數(shù)增多，血糖達(dá)標(biāo)率逐漸提高,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866 Yoshioka N. et al. Diab. Res. Clin. Pract. 2009 Epub before print Yang wenying, et al. Diabetes Care 2008;31: 852-856,HbA1c7% 達(dá)標(biāo)率（

20、%）,77.0%,39.4%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,70.0%,48.5%,中國2針3針,41.0%,21.2%,美國1-2-3,日本1-2-3,51.3%,65.8%,每日一次,每日二次,每日三次,預(yù)混胰島素類似物每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險,諾和銳 30每日三次注射并不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險,*不同治療方案低血糖的危險沒有顯著性差異,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,小結(jié)：胰島素強(qiáng)化治療,基礎(chǔ)-餐時多次注射 及 胰島素泵是傳統(tǒng)有效的胰島素強(qiáng)化治療方案 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，預(yù)混胰島素類似物每日三次

21、注射其療效及安全性與基礎(chǔ)-餐時多次注射相似 諾和銳 30 每日三次注射可有效降低HbA1c 水平，同時并未增加低血糖風(fēng)險，是一種簡單的胰島素強(qiáng)化治療方案,特殊情況下胰島素的應(yīng)用,初診糖尿病患者的高血糖：對于血糖較高（ HbA1c 9%）的初發(fā)2型糖尿病患者，由于口服藥物很難使血糖得到滿意的控制，而高血糖毒性的迅速緩解可以部分減輕胰島素抵抗和逆轉(zhuǎn)細(xì)胞功能，故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強(qiáng)化治療。方案可以選擇各種胰島素強(qiáng)化治療方案，如多次皮下注射、胰島素泵注射等。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素劑量，使各點(diǎn)血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生。,新版指南修改要點(diǎn)

22、簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,2型糖尿病的手術(shù)治療,手術(shù)治療,對肥胖2型糖尿病手術(shù)治療具有良好的療效，甚至超過了各種藥物 目前我國也已經(jīng)開展這方面的治療，增加這一章節(jié)的主要目的是在選擇手術(shù)治療時要考慮的問題，權(quán)衡利弊，掌握好適應(yīng)癥，避免手術(shù)擴(kuò)大化,新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島

23、素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ),新版指南修改要點(diǎn)簡介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病的控制目標(biāo)新變化 治療有更新 中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖 胰島素起始及強(qiáng)化治療的選擇 手術(shù)治療糖尿病 抗血小板治療 特殊人群的血糖控制,妊娠糖尿病的血糖控制,兒童及青少年的血糖控制目標(biāo),糖尿病圍手術(shù)期處理,1.術(shù)前準(zhǔn)備及評估 （1）對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評估，包括心血管，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前FBG應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，PBG控制在10mmol/L以下。對于口服藥血