丁院長-大便失禁臨床共識.ppt

1、,大便失禁診治 臨床共識,南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心 丁義江,美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ASCRS）,增進(jìn)國際間合作,評估結(jié)直腸、肛門疾病的治療質(zhì)量,最有效證據(jù) 完善臨床實(shí)踐指南,證據(jù)水平,推薦等級,Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305311. Sackett DL. Rules of evidence and clinical r

2、ecommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;92:24.,大便失禁診治臨床共識,概 述,影響因素,評 估,診 斷,治 療,概 述,定義：難以控制排便（氣體、液體、固體），癥狀反復(fù)且超過1個月，年齡4歲。 為多種復(fù)雜因素參與的一種臨床癥狀,概 述,發(fā)病率：1.418 高發(fā)人群：老人院老人、經(jīng)產(chǎn)婦、先天性或神經(jīng)源性功能障礙者等 30% 患者年齡在65歲以上 63% 患者為女性,影響因素,“首次感覺”,“強(qiáng)烈排便欲!”,肛門自制,中樞,交感副交感,腸神經(jīng)系統(tǒng),盆 底,肌肉 神經(jīng) 韌帶筋膜,影響因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆、

3、中風(fēng)、腦腫瘤、脊髓損傷或病變; 系統(tǒng)性疾?。禾悄虿　⒍喟l(fā)性萎縮、多發(fā)性硬化、硬皮病等； 炎癥：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、放射性直腸炎； 損傷: 肛直腸手術(shù) （肛裂、膿腫、肛瘺等)； 盆底解剖結(jié)構(gòu)異常：直腸脫垂、盆底松弛等； 其他：精神性,產(chǎn)傷,影響因素,近10陰道分娩的婦女證實(shí)有明顯肛門括約肌裂傷 初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩發(fā)生括約肌裂傷接近30% 獨(dú)立高危因素:產(chǎn)鉗分娩、胎兒枕后位,第二產(chǎn)程延長 括約肌損傷程度與大便失禁程度無嚴(yán)格相關(guān)性，說明分娩相關(guān)肛門失禁的復(fù)雜性,評 估,大便失禁嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量影響的評估 （證據(jù)等級：II級；推薦等級：B）,固體 液體 氣體 襯墊 生活方式,無,少,有時,經(jīng)常,總

4、是,肛門失禁Wexner評分量表,評 估,Rockwood TH, Church JM. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.,診 斷,有針對性的病史詢問和體格檢查是必需的。 （證據(jù)等級：V級；推薦等級：D）,產(chǎn)科史、直腸肛門手術(shù)史、或會陰創(chuàng)傷史等 會陰皮膚的視診 直腸指檢 肛門鏡和乙狀結(jié)腸鏡,視診 皮膚糜爛、感染 肛周會陰疤痕 肛門潮濕 污糞 痔脫垂

5、 直腸脫垂 括約肌損傷 會陰體缺損 會陰下降 瘺,診 斷,診 斷,指診 針刺 靜息張力、收縮力 恥骨直腸肌靜息收縮努掙角度 疤痕、缺損 直腸腫瘤 直腸前突、直腸內(nèi)脫垂 內(nèi)窺鏡（肛門鏡） 痔 腫瘤 炎癥性腸病 直腸孤立性潰瘍,診 斷,肛提肌損傷,內(nèi)外括約肌損傷,診 斷,肛管直腸測壓:肛管靜息壓和肛管最大收縮壓降低，直腸耐受容量減少，直腸肛管反射消失等。,測肛管最大收縮壓,非手術(shù)治療,增加膳食纖維攝入有助于控制輕度大便失禁的癥狀。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,非手術(shù)治療是改善大便失禁癥狀的首要治療方法 高纖維飲食：膳食纖維推薦量是2530克/天，加強(qiáng)腸道水分的吸收 歐車前(純天然水溶性纖

6、維)和甲基纖維素：改善糞便連貫性和緩解癥狀。 可使用粉末、顆?；蚱瑒┑睦w維素,非手術(shù)治療,止瀉藥，如吸附劑或阿片類衍生物可減輕大便失禁的癥狀。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：C）,吸附劑：kaopectate 阿片類衍生物：洛哌丁胺,地芬諾酯,可待因和阿片酊劑 -降低腸道蠕動、降低腸道分泌和增加腸道吸收 -洛哌丁胺:24mg/次,24小時總量24mg,分次服藥 -洛哌丁胺和可待因的選擇優(yōu)于地芬諾酯,非手術(shù)治療,灌腸、瀉藥和栓劑能幫助清空腸道,減少排便后的滲漏 （證據(jù)等級：V級；推薦等級：D）,緩解脊髓損傷重度便秘患者的充溢性便失禁 灌腸能縮短失禁的周期 需評估和處理結(jié)腸傳輸功能,非手術(shù)治療,

7、刺激后伴有括約肌自主收縮的大便失禁患者， 生物反饋是推薦的基礎(chǔ)治療方法。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,適用于括約肌修補(bǔ)術(shù)前后仍有持續(xù)或反復(fù)大便失禁者及 產(chǎn)后早期有大便失禁癥狀的婦女 75以上早期對生物反饋有效的患者癥狀得到持續(xù) 改善，83改善生活質(zhì)量 家庭生物反饋訓(xùn)練,家庭生物反饋儀,生物反饋訓(xùn)練,非手術(shù)治療,對于小部分能耐受的患者，肛塞能緩解大便失禁的癥狀。 （證據(jù)等級：V級；推薦等級：D）,控制大便排空，減輕皮膚并發(fā)癥 大部分患者不能耐受 相關(guān)研究還在進(jìn)行中,手術(shù)治療,對有重度臨床癥狀和明確肛門外括約肌損傷的患者， 括約肌修補(bǔ)被認(rèn)為是合理的選擇。 （證據(jù)等級：II級；推薦等級：A

8、）,約3183患者顯示良好到極好短期療效 多用于產(chǎn)傷引起的括約肌缺損 遠(yuǎn)期療效不理想 -St. Marks醫(yī)院研究:早期成功率達(dá)76%;5年后少于10能完全控制固體和液體糞便;510年后,只有4045%對控便功能感到滿意。,手術(shù)治療,括約肌兩端能得到足夠松解,括約肌折疊術(shù) 與直接括約肌修補(bǔ)療效相仿。 （證據(jù)等級：II級；推薦等級：A）,一項(xiàng)非隨機(jī)對照研究顯示:不同括約肌修補(bǔ)術(shù)手術(shù)效果 相當(dāng) 術(shù)后仍有失禁的患者存在嚴(yán)重去神經(jīng)化和陰部神經(jīng)損傷 常導(dǎo)致性交困難,手術(shù)治療,括 約 肌 折 疊 術(shù),手術(shù)治療,二次肛門括約肌修補(bǔ)適用于括約肌修補(bǔ)術(shù)后癥狀反復(fù) 和殘余括約肌缺損的患者。 （證據(jù)等級：III級；

9、推薦等級：B）,腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)性外括約肌缺損 既往括約肌修補(bǔ)史不影響二次修補(bǔ)結(jié)果 一項(xiàng)對照研究：既往有或無括約肌修補(bǔ)術(shù)的患者手術(shù) 療效相仿,5085收到較好的療效 二次括約肌修補(bǔ)手術(shù)只能取得中等的長期療效,手術(shù)治療,單純內(nèi)括約肌修補(bǔ)只能產(chǎn)生較差的功能效果,并不被推薦。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,只有1314患者在肛門內(nèi)括約成形術(shù)后控便達(dá)到改善， 但卻產(chǎn)生了較高的損傷率。,括約肌缺損,手術(shù)治療,內(nèi)括約肌功能障礙引起的被動性大便失禁,注射治療是 有效和安全的,盡管其長期療效并未明確。 (證據(jù)等級：II級；推薦等級：B),注射用硅樹脂 -膨化作用引起圍繞內(nèi)括約肌的膠原沉積,增強(qiáng)

10、控便能力 -注射部位:括約肌間平面,或粘膜下 -最大控便改善效應(yīng)發(fā)生在注射后的16月。 注射包裹炭珠,可注射的硅樹脂或粘膜下珠,1cc 注射器,每個碳珠為 212-500m,手術(shù)治療,骶神經(jīng)刺激(SNS)是一種有前景的治療手段。 (證據(jù)等級：III級；推薦等級：B),包括診斷性外周神經(jīng)評估階段和永久性治療植入階段 83100永久性植入的患者保持了大于50的改善率 4473永久性植入的患者能控制固體和液體糞便 并發(fā)癥的發(fā)生率為526,有疼痛，傷口感染等,骶 神 經(jīng) 刺 激,手術(shù)治療,肛門后修補(bǔ)或全盆底修補(bǔ)治療神經(jīng)性大便失禁作用有限。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,St. Marks團(tuán)隊(duì)研

11、究結(jié)果： -33患者肛門后修補(bǔ)術(shù)后58年大便失禁癥狀緩解 -55神經(jīng)源性大便失禁患者全盆底修補(bǔ)術(shù)后15月能 控制固體和液體糞便,手術(shù)治療,電刺激股薄肌成形術(shù)對不可修復(fù)性括約肌損傷的 重度大便失禁能起到一定的作用。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,接近3585患者控便功能得到恢復(fù)。 在美國電刺激股薄肌成形術(shù)尚未得到FDA的批準(zhǔn)。,刺激性股薄肌成形術(shù),手術(shù)治療,人工肛門括約肌對括約肌嚴(yán)重?fù)p傷的重度大便 失禁能起到一定的作用。 （證據(jù)等級：III級；推薦等級：B）,小樣本研究：63完全能控便,79能控制固體和液性糞便 最適用于肛門括約肌器質(zhì)性損傷 絕對禁忌癥：活動性會陰部敗血癥、Crohns病、 放射性直腸炎、重度會陰瘢痕和肛交 會發(fā)生儀器相關(guān)性或潛在性不良事件,人工肛門括約肌 (ABS),箍帶,球囊,泵,1999年 FDA 批準(zhǔn),手術(shù)治療,SECCA可能對某些中度大便失禁的患者有效。 （證據(jù)等級：IV級；推薦等級：C）,通過溫控射頻將能量傳遞至肛門括約肌,原理是熱能產(chǎn)生膠原 的收縮、融合和重構(gòu),使肌纖維縮短和變緊. 前瞻性和多中心研究顯示:降低失禁評分和改善