甲狀腺癌講課PPT

1、甲狀腺惡性腫瘤,-良惡性腫瘤的鑒別診斷,濰坊市中醫(yī)醫(yī)院 teyna,解剖,分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面（有時峽部向上長出一錐體葉）；前面為帶狀肌；內面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經相鄰 淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結，向下進入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結鏈，并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通,概況,一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%，約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見。 發(fā)病率：男性為1.4/10萬，女性

2、為5.0/10萬人口（上海市2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實際發(fā)病率要比此高的多。 兒童甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達50%70%。 女性多于男性，一般為24：1 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多。,甲狀腺腫瘤的分類,良性 腺瘤 囊腫 結節(jié)性甲狀腺腫 惡性 乳頭狀癌 濾 泡 狀 癌 髓 樣 癌 未 分 化 癌 鱗狀細胞癌 惡性淋巴瘤,甲狀腺腺瘤,最常見的良性甲狀腺腫瘤 多見于40歲以下的婦女,組織學分類,濾泡狀囊腺瘤(多見) 乳頭狀囊腺瘤,概述,甲狀腺結節(jié)單發(fā) 形狀: 圓形 質地: 中-硬 表面: 光滑 壓痛: 無 活動度: 隨吞咽上下移動,臨床表現(xiàn),生長緩慢 繼

3、發(fā)囊內出血 短期內增大，局部伴疼痛 繼發(fā)甲亢 甲亢表現(xiàn),甲狀腺惡性腫瘤,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關： （1）放射線照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關。,病因,病理,未分化癌：（惡性程度很高，較少見） （大細胞癌、小細胞癌、鱗狀細胞癌、巨細胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等） 分化好的： 乳頭狀腺癌（占絕大多數）(6070%) 女性多見，低度惡性，頸淋巴結轉移多見（ 8090% ） 濾泡狀腺癌（1520%） 女性更常見，生長緩慢，較少頸淋巴結

4、轉移（1520%） 混合型腺癌,病理,髓樣癌（510%） 來源于甲狀腺C細胞濾泡旁細胞，分泌降鈣素和CEA 發(fā)病年齡較輕，兩側多發(fā) 中度惡性，男女發(fā)病率無差別 淋巴結轉移及血性轉移率均較高,甲狀腺癌,乳頭狀腺癌 60%70% 女60歲 高度惡性 髓樣癌 5%-10% 任何年齡 中度惡性 淋巴結轉移血行轉,類型 發(fā)生率 年齡 惡性程度 轉移,血行轉移 頸部淋巴結轉移,分期：按UICCTNM分期,Tx不能評估 T0無原發(fā)腫瘤證據 T1局限在甲狀腺內，直徑cm T2腫瘤直徑cm，但4cm，局限在腺內 T3腫瘤直徑4cm，局限在腺內或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織） T4任何

5、大小腫塊，穿破甲狀腺包膜,Nx不能評估 N0沒有局部淋巴結轉移 N1區(qū)域淋巴結轉移 N1a轉移區(qū)頸淋巴結 N1b轉移到同側其他區(qū)、雙側或對側頸淋巴結或縱隔淋巴結 M 遠處轉移 M0無遠處轉移 M1有遠處轉移,臨床分期,乳頭狀癌和濾泡狀癌，45歲： I期：TXNXM0 II期：TXNXM1 乳頭狀癌和濾泡狀癌，45歲及髓樣癌： I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0-1aM0、 T1-2N1aM0 IV期：T1-3N1bM0、T4或M1 未分化癌： 均為IV期,癥狀和體征,早期頸前區(qū)有單個或多個無痛性腫塊，結節(jié)質硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動上下移動。 晚期與周圍組織

6、氣管、食管粘連、固定，可產生呼吸困難，吞咽困難。 頸淋巴結腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。 腫瘤侵犯或壓迫喉返神經引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。,良惡性甲狀腺 腫瘤的鑒別診斷,良惡性腫瘤的鑒別診斷,實驗室檢查 甲狀腺功能檢查： 絕大多數惡性結節(jié)患者甲功正常。 血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節(jié)時，結節(jié)一般為良性 TSH升高，接近正常值上限，需要對結節(jié)進行評估，此時結節(jié)惡變率較高 甲狀腺球蛋白(Tg)測定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。,良惡性腫瘤的鑒別診

7、斷,高清晰甲狀腺超聲檢查,微小鈣化； 結節(jié)邊緣不規(guī)則； 結節(jié)內血流信號紊亂,評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨一項特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時存在2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,超聲3特征：邊界不清、結節(jié)內微鈣化及中央血供豐富、,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結節(jié)惡性變的特征： 低回聲結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中； 低回聲結節(jié)伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂。,甲狀腺核素顯像,惟一一種能評價結節(jié)功能狀態(tài)的影

8、像學檢查方法。 依結節(jié)對放射性核素攝取能力可將結節(jié)分為 “熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”。 同位素131I 、125I 、123I 131I掃描：惡性腫瘤80%為涼結節(jié)和冷結節(jié)，10%為熱結節(jié)和溫結節(jié),“熱結節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見； “冷結節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結節(jié)”來判斷甲狀腺結節(jié)的良、惡性幫助不大。,同位素掃描： 四種結果； 1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽性，需要超鑒別。,本法適用于甲狀腺結節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節(jié)是否為“熱結節(jié)”。 值得注意：當結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結節(jié)”。應結合甲狀腺超聲結果一起分析。,甲狀腺MRI

9、和CT檢查,在甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)和結節(jié)性質的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值。 X線檢查：頸正側位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。 CT檢查：腫瘤大小、周圍器官受侵范圍,FNA，以及B超引導下的FNA是重要的明確診斷方法,甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）,細胞學檢查：細針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法 文獻報道敏感性83%，特異性92，準確性95% 懷疑惡性變者均應進行FNAC FNAC可用

10、于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤,值得注意的幾點,結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關； 結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關。,治療,手術為首選治療方法 放療： 設野根據病理類型和病灶范圍而定 內分泌治療 化學治療,一、手術治療,手術是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術 (2) 甲狀腺次全切除術或全甲狀腺切除術 (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術,二

11、、非手術治療,1、放射治療 （1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術后輔助治療。 （2）內放射治療： I131的射線（主要為射線）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能。因 此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉移灶 （肺、骨）。,2、內分泌治療,甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預防和治療術后復發(fā)及轉移。 一般認為對分化型癌有一定療效，對未分化癌及髓樣癌療效差。 每天服用甲狀腺素片 左甲狀腺素納片100-150ug/天 需經常測血漿T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。,3、化學藥物治療,對分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術、或有遠處轉移的未分化癌患者，也常與其他治療方法相互配合應用,可應用MMC、CTX、5Fu、ADM等藥物。 ADM是目前對甲狀腺癌最有效的藥物，單藥有效率約35%。,總結,甲狀腺癌的病理類型較多，不同病理類型的腫 瘤在治療方法及預后等差異較大。乳頭狀腺癌、濾 泡狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，以手術治療 為主，治療預后好，未分化癌為全身性疾