新生兒及超未成熟兒液體療法.ppt

1、,新生兒和超未成熟兒液體療法吉安市婦幼保健院新生兒科尤金英,液體療法在危重新生兒的治療中具有十分重要的地位。新生兒危重癥包括重度窒息后、新生兒休克、急性心功能不全及NEC等，液體治療都非常關(guān)鍵，而極低出生體重和超未成熟兒的體液更不夠穩(wěn)定，因而其液體治療也日益成為新生兒醫(yī)務工作者需要關(guān)注的課題之一。,液體攝入量對早產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的影響 按Cochrane系統(tǒng)評價方法進行Meta分析 對象 納入3個隨機對照組,早產(chǎn)/低出生體重總病例數(shù)438例 方法 干預組A 生后1周時補液量150ml/(kgd) 干預組B 130150ml/(kgd) 對照組 常規(guī)補液量 內(nèi)容 PDA NEC BPD

2、ICH發(fā)病率及死亡率 結(jié)果 A組PDA NEC發(fā)病率顯著高于對照組(OR:2.86和8.23)， B組差異無統(tǒng)計學意義; A組最大體重下降百分比顯著低于 對照組; 兩組死亡率, BPD ICH發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義. 結(jié)論 過高補液量給臨床轉(zhuǎn)歸帶來不利影響, 生后1周時補液量 130150ml/(kgd)是安全的,且有利于體重恢復。對遠期預 后的影響尚須進一步評價。,新生兒液體治療目標 目標是保障新生兒的生理需要，危重新生兒需要同時考慮其臟器和系統(tǒng)尚未成熟、以及處于各種疾病狀態(tài)下代謝紊亂的糾正和機體內(nèi)環(huán)境的維護，不造成機體過度的負擔。,一、新生兒液體和電解質(zhì)平衡機制 （一）腎功能 1. 尿排泄

3、速率增加 孕末增加的細胞外液減少； 2. 腎小球濾過率（GRF）減慢 尿鈉排泄減少； 3. 腎小管回吸收率降低 鈉的重吸收也 減少； 4. 腎臟濃縮和稀釋功能下降 5. 對HCO3-重吸收和K+、H+分泌減少 故易出現(xiàn)液體和電解質(zhì)失平衡（低鈉、高鉀血癥），這種情況將會持續(xù)至出生后第二、三周。,（二）皮膚不顯性失水 由皮膚和黏膜蒸發(fā)的水分 增加,在早產(chǎn)兒和低出生體重兒尤為重要,胎齡越小體表面積越大，不顯性失水越多。 中性溫度可使不顯性失水明顯減少 出生第1周暖箱內(nèi)不顯性失水,（三）電解質(zhì) 體液內(nèi)主要的電解質(zhì)是鈉（Na+）、鉀（K+）和氯（Cl-）。K+ 、P+ 在細胞內(nèi)，細胞外有Na+、 Cl-

4、和HCO- ，其中Na+ 最重要，且較其它兩者更易出現(xiàn)失平衡，生后第一周可出現(xiàn)強迫性排鈉階段。 （四）內(nèi)分泌 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（早產(chǎn)兒不敏感），抗利尿激素分泌異常增加（SIADH），甲狀旁腺素較低而降鈣素較高影響鈣、磷和鎂代謝，心鈉素（生理性體重下降）。,二、超未成熟兒的水、電解質(zhì)平衡 不顯性失水相當多，腎小球濾過率低下，尿濃縮能力 低下，細胞外液量與體重大于1000 g的未成熟兒相比 比例更高；初生早期水、電解質(zhì)平衡更難以維持； 超未成熟兒很容易發(fā)生低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血 癥及代謝性酸中毒等各種電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；,（一）水分的不顯性丟失 超未成熟兒皮膚起保濕作用的角質(zhì)層極

5、其薄弱，自 皮膚散發(fā)的水分幾乎呈物理蒸發(fā)狀態(tài)。 由于環(huán)境因素，超未成熟兒生后早期不顯性失水量 甚至可達 150ml/kgd，可能近乎其循環(huán)血量（10%體重） 1.5倍的水分從皮膚丟失。 大量的隱性失水若不給及時予糾正，很快就會造成 高張性脫水。,暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水（ml/kgd）,光療時需增加液量 1250g 10 ml/kgd,超未成熟兒出生7天內(nèi)體重變化,? 如何減少不顯性失水 用塑料袋、塑料薄膜蓋身 可使隱性失水 增加水氣的霧化 減少3050% 研究顯示，環(huán)境濕度為50%時輸液量可自100ml/kgd 開始，如將環(huán)境濕度提高至85 95%時水分的喪失僅為前者的10%； 當100%

6、加濕的情況下，生后1 6天的未成熟兒不顯性失水僅20ml/kgd。,Shanghai Childrens Medical Center,不顯性失水量與胎齡周數(shù)及出生后日齡數(shù)密切相關(guān),（二）腎功能未成熟 1. 腎小球濾過率 腎小球濾過率（GRF）極其低下，生后48h內(nèi) GRF大多僅為10ml/ (min 1.73m2)以下，處于成人腎 功能不全時的水平，示對水分的調(diào)節(jié)能力極弱 文獻報道，足月新生兒GRF在生后2周可增加2 倍，而超未成熟兒GRF則呈緩慢的增加趨勢,2. 腎小管功能未成熟 對鹽激素醛固酮反應遲鈍，對鈉的重吸收減少： 尿中排鈉量很多 未成熟兒被稱謂“腎鹽消耗者”，鈉排泄率在胎兒期就

7、比較高，呈高鈉尿狀態(tài)； 超未成熟兒處于一種負鈉平衡狀態(tài)，若系純母乳喂 養(yǎng)，因母乳中鈉隨日齡持續(xù)減少可能發(fā)生晚期的低鈉 血癥，引起發(fā)育障礙； 部分超未成熟兒需要應用利尿劑，特別是呋噻米會引 起鈉的排泄增加，須重視,超未成熟兒出生第一周血清鈉變化, 對鉀的重吸收： 尿中鉀排泄率很高 超未成熟兒生后12天內(nèi)處于一種非少尿性高鉀狀態(tài)， 生后24小時達到高峰，生后紅細胞破壞血鉀升高； 生后0 2天腎臟鉀排泄率與胎齡周數(shù)呈明顯的負相 關(guān)； 排鉀由于GRF極低而受到限制，極容易發(fā)生高鉀血癥； 高鉀危險極大，必須及早決定對策:補鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導系統(tǒng)，堿化血液、胰島素、呋塞米排鉀利尿等。,超未成熟兒出生第一周

8、血清鉀變化, 尿酸化功能：腎臟對酸的處理功能不足 Kildberg研究示，未成熟兒若系人工喂養(yǎng)，因蛋白質(zhì)負 荷增加，可在生后12周發(fā)生代謝性酸中毒 晚發(fā)性 代謝性酸中毒 ； 出生第1周內(nèi)雖無蛋白質(zhì)代謝的負平衡，仍可能發(fā)生進行 性酸中毒，以適于胎齡兒多見。出生后逐日發(fā)生，日齡 46天時血液pH7.25，其原因是腎臟對酸的處理功能 不足； 胎齡愈小，對尿素的排泄率愈低，為代酸主要原因之一,超未成熟兒剩余堿的變化,（三）細胞外液 超未成熟兒體內(nèi)水分所占比例非常之高，可達機 體的 90%； 其特征是，其中細胞外液占了很大部分，特別 是間質(zhì)液增多，因而使超未成熟兒體重降低。間質(zhì)液 所占比例在適于胎齡兒達

9、21%，小于胎齡兒為16%,二、新生兒液體療法的原則 1. 允許細胞外液正常減少，即表現(xiàn)為初生時體重之 正常下降； 2. 防止不顯性失水所導致的脫水，補液時需要考慮 環(huán)境溫度和濕度； 3. 補液也不能過量，尤其在早產(chǎn)兒中易導致動脈導 管重新開放（PDA）、慢性肺?。–LD）以及新生 兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）等,正常新生兒、早產(chǎn)兒不同日齡正?；顒右后w維持量：ml/(kg.d),體重 10001499g 15002499g 2500g 1天 6080 5060 40502天 80100 6080 50703-7天 100120 80100 70902-4周 120180 100150 1001

10、50,（一）足月新生兒 第一天 10%GS（D10W）50-60 ml/kgd，相當于葡萄糖 6 mg/kgsec，不加電解質(zhì)； 第二、三天 若對首日補液耐受良好，可以1020ml/kgd 的速度增加液量（依據(jù)不顯性失水量之多少)； 電解質(zhì) Na+ 23mEq/kgd 第三天起補 K+ 12mEq/kgd （尿量2ml/kgh 或K+ 4mmol/L ),第四天后 10%GS（D10W）100120ml/kgd，相當于 1012mg/kgsec葡萄糖，提供4050 Kal/kgd ； 電解質(zhì) Na+ 23mEq/kgd K+ 12mEq/kgd 狀態(tài)穩(wěn)定的新生兒可適應胃腸喂養(yǎng)，則逐步減少 靜脈

11、輸液量，增加喂食量，至出生一周維持總液量 120150ml/kgd。,。 補液適當時生理性體重下降情況,（三）臨床觀察內(nèi)容 體重 若710天體重減少超過BW 1015%，提示不 顯性失水未得到適當?shù)难a充； 若初生4、5天內(nèi)，每日體重下降均少于出生體 重 2%，則說明輸液量可能過多； 尿量 出生48小時后尿量正常2ml/kgh ； 皮膚 皮膚、前囟張力、黏膜改變或水腫； 心血管 心動過速（ECF過多或容量不足），毛細血管 充盈時間延長（心排量下降），肝腫大（ECF增 多）；血壓變化（心排量降低）,（四）監(jiān)測內(nèi)容 血清電解質(zhì)和血漿滲透壓 尿電解質(zhì)及比重 排鈉指數(shù) 2.5%為急性腎功能不全(AG 3

12、2w例外) 4. 血BUN、Cr 反映ECF和GFR 5. 動脈pH、PCO2和NaCO3 低組織灌注可致高陰離子間隙代酸（乳酸）,四、超未成熟兒水、電解質(zhì)治療對策 液體療法 第1d 100105ml/kgd(低于1千克)；1-1.5千克80100ml/kgd；1.5-2.5千克6080ml/kgd. 第24d 增加20ml/kgd 第57d 減少1020%（150180ml/kgd） 5%10%GS，相當于葡萄糖4 6 mg/kgsec 若發(fā)生高血糖，降低輸糖濃度（不低于5%GS） 血糖180mg/dL，給胰島素0.050.1u/kgh 尿量增加后開始補Na+和K+（監(jiān)測血電解質(zhì)q6hq12

13、h） 盡早開始腸道外營養(yǎng)（氨基酸、脂肪酸、維生素等）,（2）低鈉血癥 最常見 早發(fā)性低鈉血癥又稱謂“稀釋性低鈉血癥”，生后0-1天尿量過少，是一種抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）。 處理: 限水 4小時內(nèi)提高血鈉至125mmol/L 2448小時使血鈉恢復到正常 晚發(fā)性低鈉血癥是因尿中鈉排泄過多，或經(jīng)胃腸道或腰穿等的額外損失。 處理：可選擇靜脈或口服補充， 緩慢恢復血鈉水平（至少4872小時）,超未成熟兒日齡與低鈉血癥的關(guān)系,（3）高鈉血癥 多由于高張性脫水所致,體內(nèi)總鈉不一定增多，生后早期大量不顯性失水，如果未得到及時補充而引發(fā)； 若加高環(huán)境濕度則高鈉血癥常發(fā)生在生后24天，可見低滲性

14、尿的大量排出； 應用過多的NaHCO3； 母乳喂養(yǎng)，初乳Na 65+-4mmol/L 成熟乳Na 7+-2mmol/L 注意判斷不顯性失水量，適當增加補液 注意鈉的補充量是否過多，特別是糾正酸中毒給予碳酸氫鈉時,高鈉血癥處理：降鈉不宜過快，小于1mmol/kg.h,否則易引起腦水腫和驚厥。 * 存在脫水休克時： 先擴容 0.9%NaCl /血漿 0.45% NaCl+5%GS，直至有尿 0.2% NaCl+5%GS，至血清鈉恢復正常； * 降低血清鈉的速率：每天降低1015mmol/L，或每小時降低0.6mmol/L； * 嚴重高鈉血癥（200mmol/L）考慮腹膜透析；,（4）高鉀血癥 生后

15、72h以內(nèi)出現(xiàn)非少尿性高鉀血癥 當靜脈血鉀6.7mmol/L時，可以出現(xiàn)高鉀引起的心電圖變化以及心排出量下降等； 若EKG出現(xiàn)高鉀的波形，可能有一過性心功能不全，誘發(fā)顱內(nèi)出血，高鉀血癥進一步加重； 適于胎齡的超未成熟兒高鉀血癥發(fā)病率為40%，尤其注意胎齡24-26周的極小超未成熟。 處理：補鈉、鈣穩(wěn)定心臟傳導系統(tǒng)，堿化血液、胰島素（0.05u/kg首次）、呋塞米排鉀利尿等。早期給予葡萄糖-胰島素療法,需監(jiān)測血糖。,（5）代謝性酸中毒 超未成熟兒在出生后410天可能出現(xiàn)血pH值不穩(wěn)定的情況，發(fā)生酸中毒，必須加以重視。 有關(guān)SB應用問題（ pH 7.25時） 晚發(fā)性代謝性酸中毒通常在生后2周發(fā)病，

16、生后1月左右癥狀自然改善，必要時可給予SB口服。,（6）代謝性鹼中毒 若持續(xù)應用利尿劑如呋塞米，可導致腎小管鈉、 鉀重吸收障礙，同時抑制氯離子的重吸收，使血清氯離 子明顯降低，發(fā)生低氯性鹼中毒，甚至可造成發(fā)育障 礙。 處理：給予10%NaCl 溶液進行糾正 減少排鈉性利尿劑的使用,東京女子大學未成熟兒水、電解質(zhì)管理方案 1. 日齡0-3天，封閉式暖廂內(nèi)加濕100%； 2. 輸液用7.5%GS和8.5%乳酸鈣的混合液,配成比18:2 或19:1,自50-60ml/kg d開始,維持血清Na+ 135145mmol/L,根據(jù)尿量調(diào)整補液量； 3. 鈉的添加在日齡3天之后開始，經(jīng)胃腸喂養(yǎng)后可經(jīng)口補充

17、 10%NaCl； 4. 當血清K+ 5 mmol/L 時，必須在補液中加入鉀離子； 5. 代謝性酸中毒，pH 7.25時考慮應用NaHCO3。,？問題 1. 暖廂內(nèi)加濕100% 感染 2. 不顯性失水量：測血清鈉每日3次 3. 當血清K+ 8 or 9 mmol/L 時，給予葡萄糖-胰島素療法 4. 代謝性酸中毒，pH 7.25時可應用NaHCO3,五、幾種新生兒疾病的液體治療 新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 缺氧心肌收縮下降,腎灌注不足 低蛋白、酸中毒有效循環(huán)量減少 應激/通氣SIADH 少尿、稀釋性低鈉 液療略為保守，防止脫水及高滲狀態(tài)，維持血糖穩(wěn)定 處理: 第1d 5060ml/kg

18、d 第24d 6080ml/kgd （每日增加1020ml/kg ） 7d 100120ml/kgd 糖速：45mg/kgmin, 保持血糖正常,液體潴留，當自發(fā)性利尿后肺功能改善,1000g者可予 10%GS 7080ml/kgd,漸增至100120ml/kgd,新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） Na+ 限制液體期,短期內(nèi)維持輕度負平衡; 體重下降不明顯血Na130mmol/L( SIADH) 限制入液量； 利尿后體重按標準下降, 血Na正?；?30mmol/L應補鈉； 每天mEq/kg 體重下降超過生理標準, 血Na較低應增加補鈉量. K+ 排尿后應補鉀 2mEq/kg Ca+ 第二天起給

19、 100200mg/kg 熱量 第3天起可給予腸外營養(yǎng)，1周內(nèi)保持60Kcal/kg,新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 低容量 動態(tài)監(jiān)測體重和血清電解質(zhì)變化對評估脫水程度甚為重要 擴容 非失血，等滲晶體液(NS) 1020ml/kg 膠體液(血漿等) 失血時應輸新鮮全血; 擴容速度：60min輸入 合并PDA開放 限制液量 100ml/kgd 呋噻米 prn. 消炎痛(布洛芬10mg/kg.d,3天) 利尿后任何8h尿量0.5ml/kg h 增加液量 12w無利尿者?BPD限制液量 速尿、激素、支氣管擴張劑,新生兒腹瀉合并脫水：推薦靜脈輸液 總液量：累積損失量+生理需要量+繼續(xù)損失量 測體重以判斷脫水程度 約1/2總液量在前8h 輸入 輸液速度：足月兒 810ml/ kgh 早產(chǎn)兒 7ml/ kgh 重度脫水有周圍循環(huán)障礙 擴容 液體選擇：生理鹽水/血漿 1.4%碳酸氫