第16.郭佑民.肺血管疾病的影像學(xué)診斷.ppt

1、肺血管疾病的影像學(xué)診斷,北京朝陽醫(yī)院放射科 馬展鴻 郭佑民,肺動(dòng)脈高壓-新分類,肺動(dòng)脈高壓 111 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 112 家族性肺動(dòng)脈高壓 113 危險(xiǎn)因素或相關(guān)疾病所致肺動(dòng)脈高壓 114 肺靜脈或毛細(xì)血管病變 肺靜脈閉塞病 肺毛細(xì)血管瘤 115 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 2 左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓 3 呼吸系統(tǒng)疾病和(或) 低氧血癥相關(guān)肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓-新分類,4 慢性血栓和(或) 栓塞性疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈近端血栓栓塞 肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓栓塞 遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈梗阻 非血栓性肺栓塞(腫瘤、寄生蟲、異物) 原位血栓形成 肺動(dòng)脈高壓其他原因 511 結(jié)節(jié)病 512 肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多

2、癥 513 淋巴管肌瘤病 514 肺血管受壓(淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎),肺血管疾病,肺動(dòng)脈高壓 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 其他原因所致肺動(dòng)脈高壓 肺栓塞 急性肺栓塞 慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈原發(fā)腫瘤 肺動(dòng)脈炎（包括大動(dòng)脈炎） 其他：受壓，結(jié)核，炎癥等,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH),原因不明的肺血管阻力增加，引起持續(xù)性肺動(dòng)脈壓力升高，靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓大于25mmHg，肺動(dòng)脈楔壓小于15mmHg 青年女性多見 病理特征：肺小動(dòng)脈中膜增厚，內(nèi)膜增生，叢樣變，肺小動(dòng)脈閉塞，原位血栓形成等 肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變 屬于排除性診斷,特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH),影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，表

3、現(xiàn)為肺動(dòng)脈增寬，右心室肥厚 X線：肺動(dòng)脈段突出，右室增大，肺透過度正常，肺沒有明確的器質(zhì)性病變 CT、MR：肺動(dòng)脈增寬，右室肥厚；超聲：肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈壓力增高，肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈各級分支存在，無缺支；遠(yuǎn)端血管可扭曲。,肺栓塞,常見病，繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾病 7090%來源于下肢深靜脈 誤診率高，隨近些年診斷意識提高，誤診率明顯下降 影像學(xué)檢查是確診肺栓塞的主要手段 存在過多診斷的問題,肺栓塞普通x線表現(xiàn),急性肺栓塞X線平片可無異常發(fā)現(xiàn)，也可有以下改變： 區(qū)域性肺血管紋理稀疏，區(qū)域性肺缺血 肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象 梗塞灶，多位于肺野外帶，典型者呈楔形改變，可形成空洞

4、 膈肌升高 胸腔積液 肺動(dòng)脈高壓征象，右心房室增大 X線平片可以提示肺血管疾患存在的可能,肺栓塞普通x線診斷評價(jià),敏感性低，外圍PE、輕癥PE，急性PE不敏感 特異性低，肺血管性疾患不易鑒別 X線征象為非特異性，結(jié)合臨床、核素可提高診斷價(jià)值 鑒別胸肺疾患 評價(jià)心肺全面狀態(tài) 經(jīng)濟(jì)，用于隨訪,肺 栓 塞 核 素 診 斷,診斷要點(diǎn) 1. 灌注缺損 2. V/Q不匹配 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.高度可能性 ：2段以上；4中等肺段V/Q不匹配 2.中度可能性 ：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配 3.低度可能性 ：1段V/Q不匹配 敏感性 ：75-96.5% 特異性 ：90-95%,肺栓塞超聲心動(dòng)圖診斷,診斷要

5、點(diǎn) 間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常，TI，PH 直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常回聲 敏感性 TEE ：97% 特異性 TEE ：88% 僅對中央型肺栓塞有價(jià)值,肺栓塞-肺動(dòng)脈造影診斷,肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排空延遲 肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象。紋理分布不均 未受累部肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲 右心擴(kuò)大，TI 肺動(dòng)脈高壓征象,肺動(dòng)脈造影-診斷評價(jià),敏感性94% 特異性達(dá)95，金標(biāo)準(zhǔn) 造影正常者，不作抗凝治療是安全的 利于肺血管病鑒別 可獲血流動(dòng)力學(xué)資料 有創(chuàng)性，技術(shù)要求高，并發(fā)癥6.5%,死亡率 0.5%,肺栓塞-核磁共振（MRI）檢查,方法 自旋回波（SE） 梯度回波脈沖序列(GR

6、E) 平掃磁共振血管造影(MRA) 時(shí)間飛躍(TOF) 相位對比法(PC） 增強(qiáng)MRA（靜脈注射（釓）GdDTPA） 三維TOF技術(shù) 閉氣快速掃描序列,肺栓塞-增強(qiáng)CT直接征象,充盈缺損； 中心充盈缺損; 附壁充盈缺損(壁不規(guī)則) 不完全梗阻: 環(huán)形、半月形充盈缺損(附壁) 完全梗阻；以遠(yuǎn)血管斷面纖細(xì) 新鮮血栓-（膨松） 呈中心凸出充盈缺損，血栓呈圓形凸出影；雙軌征-漂浮征、蜂窩征。 陳舊血栓（收縮）呈半月形凹陷充盈缺損，或附壁-壁不規(guī)則；鈣化（10%）。,肺栓塞間接征象,主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，左, 右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓。 血管斷面細(xì)小，缺支 肺灌注期瑪賽克征 肺梗塞灶 （陳舊、新鮮） 胸膜改變

7、膈肌升高 右心增大,肺栓塞增強(qiáng)CT診斷評價(jià),敏感性9097% 特異性9098% 定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正確作出肺栓塞鑒別 可兼顧下肢深靜脈檢查,原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤,罕見，以原發(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤為主 極易誤診為肺栓塞 受累部位：依次為肺動(dòng)脈主干（85%）、右肺動(dòng)脈（71%）、左肺動(dòng)脈（60%）、肺動(dòng)脈瓣（32%）、右心室及流出道（10%） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，僅占16%,原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤X線表現(xiàn),肺門影擴(kuò)大，肺門不對稱，單側(cè)擴(kuò)張多見，可呈“三葉草征” 肺內(nèi)結(jié)節(jié)影 右心室增大 外周相應(yīng)區(qū)域血管紋理稀疏,原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤CT表現(xiàn),肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損影呈膨脹性充滿主肺動(dòng)脈或

8、左右肺動(dòng)脈近端，并可向遠(yuǎn)端延伸，可突破肺動(dòng)脈向腔外生長，致肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端充盈缺損影較同級肺動(dòng)脈增粗 充盈缺損影呈分葉狀，中央可有造影劑進(jìn)入 非對稱的肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損影，僅累及一側(cè)肺動(dòng)脈或僅主肺動(dòng)脈,原發(fā)性肺動(dòng)脈腫瘤CT表現(xiàn),持續(xù)的肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，呈不均勻強(qiáng)化，對抗凝或溶栓治療無反應(yīng)，無下肢靜脈炎病史的證據(jù) 正電子發(fā)射體層攝影（PET）可見腫瘤部位吸收氟脫氧葡萄糖（FDG-PET）增多 女性有子宮肌瘤病史者合并下腔靜脈內(nèi)充盈缺損須警惕子宮肌瘤-下腔靜脈-右室-肺動(dòng)脈的平滑肌瘤,肺血管炎,為一組以血管壁炎癥與破壞為主要病理改變的疾病 Chapel Hill 血管炎的分類 小血管的血管炎 中等血管的血

9、管炎 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 川崎病 大血管的血管炎 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎 大動(dòng)脈炎,肺動(dòng)脈炎X線表現(xiàn),可無異常表現(xiàn) 累及單側(cè)時(shí)對側(cè)肺動(dòng)脈可代償性擴(kuò)張 區(qū)域性肺紋理稀疏 肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn),肺動(dòng)脈炎CT表現(xiàn),受累肺動(dòng)脈以狹窄為主，累及單側(cè)肺動(dòng)脈時(shí)呈鼠尾狀變細(xì)，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈狹窄變細(xì)或閉塞，未受累肺動(dòng)脈可代償性擴(kuò)張 橫斷CT可以觀察肺動(dòng)脈管壁的增厚，為肺動(dòng)脈受累的直接證據(jù)，但檢出率低 有體動(dòng)脈受累征象時(shí)，為大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈的證據(jù) 受累肺動(dòng)脈可繼發(fā)血栓形成，多累及單側(cè) 下肢超聲檢查無深靜脈血栓形成，無下肢靜脈炎病史。,肺動(dòng)脈炎肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈狹窄為主，可有狹窄后擴(kuò)張 分支纖細(xì) 肺動(dòng)脈缺支 無受累肺動(dòng)脈代償性擴(kuò)張 肺動(dòng)脈高壓,肺