二甲評審專家意見

1、二甲基審查專家組的反饋綜合管理小組(曾宜蘭，組長):根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012版的要求，綜合管理小組于2013年11月28日至11月30日對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場檢查。共檢查了14個(gè)醫(yī)院科室、19個(gè)科室和8個(gè)病房，訪談了141名醫(yī)院工作人員，包括12名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、23名經(jīng)理、23名科室主任和22名醫(yī)生。有18名醫(yī)療技術(shù)人員、5名工程技術(shù)人員、8次與病人及其家屬的面談、33次對設(shè)備和設(shè)施的現(xiàn)場檢查以及17份病歷。反饋如下：安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和全院職工高度重視等級(jí)評定工作，以“評定”為出發(fā)點(diǎn)，建立規(guī)章制度，以評定標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，逐點(diǎn)梳理，逐點(diǎn)整改。在醫(yī)院管理中，它表現(xiàn)出以下幾個(gè)亮點(diǎn)

2、：1.安岳縣第三人民醫(yī)院在醫(yī)院黨政班子的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持社會(huì)福利、以人為本、服務(wù)社會(huì)的原則，秉承挽救生命、服務(wù)社會(huì)的宗旨，積極開展“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”、“為人民健康行動(dòng)”等活動(dòng)，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁鞍踩煽俊?、“方便廉價(jià)”的衛(wèi)生服務(wù)；2.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)；財(cái)務(wù)監(jiān)督可以起到事前、事中、事后的監(jiān)督作用，并有詳細(xì)、定期的財(cái)務(wù)分析報(bào)告，對持續(xù)改進(jìn)財(cái)務(wù)管理有很大幫助；3.醫(yī)院病案管理部和質(zhì)量控制管理部定期對住院病案首頁進(jìn)行管理和監(jiān)督，并有整改措施，能夠跟蹤和評價(jià)整改的落實(shí)情況，監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)是有效的；4、醫(yī)院重視患者的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療環(huán)境整潔，清潔管理措施有力，監(jiān)督到位。本著“以評促建、以評促改”

3、的精神，我們不再重復(fù)重點(diǎn)。以下報(bào)告檢查中發(fā)現(xiàn)的不足和建議：1.制度建設(shè)與人力資源：醫(yī)院人力資源配置不足，床位與人員比例不達(dá)標(biāo)；沒有針對住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系；醫(yī)院發(fā)文格式不同，在時(shí)間和發(fā)文號(hào)上存在邏輯錯(cuò)誤；各類會(huì)議紀(jì)要未分類歸檔；行政后勤人員沒有醫(yī)德考評檔案；財(cái)務(wù)管理方面：從2011年到2013年，醫(yī)院每100元業(yè)務(wù)收入的人員支出比例逐年上升，但人員支出占總支出的比例較低。建議將醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)支出比例逐步提高到衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的水平；醫(yī)院績效分配方案不合理，醫(yī)院分配制度沒有充分體現(xiàn)醫(yī)院和科室的二級(jí)管理。建議績效分配制度更傾向于醫(yī)院管理層、中層管理者和年輕居民，提高管理者和初級(jí)醫(yī)務(wù)人員的積極性，加

4、強(qiáng)短期和長期人才戰(zhàn)略的實(shí)施，加大人才培養(yǎng)力度；2.應(yīng)急管理：對災(zāi)害脆弱性分析不夠，沒有進(jìn)行分類和排序；急救藥品存放在大箱子里，不利于分發(fā)和攜帶；醫(yī)院視頻監(jiān)控和消防同時(shí)集中設(shè)置，消防設(shè)備和防爆設(shè)備配置不足；建議規(guī)范脆弱性分析，理清應(yīng)急預(yù)案的針對性，合理配置應(yīng)急物資，提高應(yīng)急能力；3.醫(yī)療質(zhì)量與安全、病案管理：病案中存在入院證明、出院證明、知情同意書等遺漏項(xiàng)目，且公布的就診信息與實(shí)際情況不符；門診醫(yī)生不加解釋地離開診所；門診沒有一個(gè)房間和一個(gè)病人；在出口處有丟失的物品4.后勤保障和信息化建設(shè)：信息部門建設(shè)滯后，醫(yī)院缺少門診和住院工作站、LIS、PACS、OA等系統(tǒng)，機(jī)房未配備防雷裝置；數(shù)據(jù)容災(zāi)備份

5、無一例外；消火栓未使用密封條和簽名作為日常檢查標(biāo)志，部分出口標(biāo)志處于不正常狀態(tài)；醫(yī)院氧氣室不使用防爆照明，應(yīng)使用防爆燈代替普通照明；總務(wù)科有效地監(jiān)督了食堂，食物沒有按要求取樣；缺乏節(jié)能降耗方面的數(shù)據(jù)收集；設(shè)備科沒有對全院設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行定期檢查；建議進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)。每年都要有固定的圖書館建設(shè)預(yù)算，以滿足健康發(fā)展的需要。這些是管理團(tuán)隊(duì)反饋的不足和缺陷。由于時(shí)間短和審稿人視角的限制，難免會(huì)有一些不完整的地方。最后，希望醫(yī)院以此評估為契機(jī)，敢于管理創(chuàng)新，始終把嚴(yán)格的制度執(zhí)行和監(jiān)督放在特別重要的位置，進(jìn)一步加強(qiáng)管理和學(xué)科建設(shè)，以結(jié)構(gòu)調(diào)整為最終重點(diǎn)，優(yōu)化人力資源配置，強(qiáng)化精細(xì)化管理，以病人為中

6、心，不斷提高環(huán)節(jié)質(zhì)量，為當(dāng)?shù)厝罕娞峁皟?yōu)質(zhì)”、“及時(shí)”、“滿意”、“低價(jià)”的衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)藥組(劉文君組長):經(jīng)過兩天對醫(yī)院的實(shí)地評估，我們醫(yī)療藥房團(tuán)隊(duì)的四名專家檢查了20個(gè)科室、40名訪談?wù)摺?8臺(tái)檢查儀器和32份病歷。現(xiàn)在，我謹(jǐn)代表醫(yī)藥集團(tuán)匯報(bào)如下情況：工作亮點(diǎn)：1、全院員工高度重視評審工作，各部門、各部門聯(lián)動(dòng)較好，部門員工積極回答問題；2.一、三、一科疾病評估和醫(yī)患溝通良好，患者滿意度高；3、各科室住院會(huì)診，可在24小時(shí)內(nèi)完成，隨機(jī)抽樣兩個(gè)家庭內(nèi)緊急會(huì)診到位率良好；4.醫(yī)療技術(shù)和臨床科室熟悉危急值報(bào)告的處理流程，并能準(zhǔn)確回答；5.手術(shù)總是在手術(shù)模式的選擇和最終模式的選擇中考慮患者，并能以通

7、俗易懂的語言與患者溝通，指導(dǎo)患者的術(shù)后康復(fù)，受到受訪患者及其家屬的高度贊揚(yáng)；6.麻醉師在工作極其繁忙的情況下，仍可堅(jiān)持每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病人討論，并不斷提高自己的業(yè)務(wù)技能；7.醫(yī)院非常重視藥品管理的持續(xù)改進(jìn)。自2013年以來，不斷優(yōu)化藥品目錄，陽光采購評估項(xiàng)目中“基本藥物”和“川產(chǎn)藥物”的比例等指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院藥品目錄的合理結(jié)構(gòu)可以保證醫(yī)院向患者提供的藥品既有效又便宜。醫(yī)院的工作中可能會(huì)有許多亮點(diǎn)。因?yàn)橹挥袃商欤y免會(huì)有疏漏。以下報(bào)告存在的問題和建議：1.部分科室核心醫(yī)療制度落實(shí)不到位，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是疑難危重病例討論不及時(shí)，記錄不規(guī)范、不完善，內(nèi)容不深入。具體部門已經(jīng)在晨

8、報(bào)上得到通知；b、死亡病例討論記錄不規(guī)范，死亡時(shí)間未單獨(dú)列出，參與搶救的相關(guān)護(hù)理人員未參與討論，死亡原因討論不深入；三是三級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量有待提高，查房不規(guī)范。個(gè)別病例僅反映二級(jí)醫(yī)生的查房情況；d、部分科室危急值處置不當(dāng)，處置后未記錄，未記錄在病歷中，且結(jié)果不明，處置后情況不明，部分危急值未設(shè)定為危急值3.在急診患者住院制度第5條中，所有患者在入院前都需要支付預(yù)付款。我們認(rèn)為，這不符合危重病人“先診治，后付費(fèi)”的原則；4.存放急救物品的地方不合理。檢查中發(fā)現(xiàn)門診二樓急救物品放置在胃鏡室，不能滿足急救需要；5.建議進(jìn)一步完善門診預(yù)約服務(wù)，管理團(tuán)隊(duì)已經(jīng)提到；6.醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉醫(yī)師的授權(quán)管理，加

9、強(qiáng)麻醉效果的跟蹤和評估，完善“麻醉前鎮(zhèn)痛計(jì)劃”；7.麻醉機(jī)旁應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)化的中文操作程序；8.建議醫(yī)院在“高值耗材”的通知中附上患者可以選擇的材料清單；9.醫(yī)院的POCT項(xiàng)目較少，建議醫(yī)院開展必要的POCT項(xiàng)目，進(jìn)行有效的質(zhì)量控制管理；10.醫(yī)院應(yīng)分析和評估療效、費(fèi)用、平均住院時(shí)間、自愿率、患者滿意度等。并分析總結(jié)病例退出臨床路徑的原因；11.醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，完善抗菌藥物臨床應(yīng)用的技術(shù)支持體系，如配備專職臨床藥師，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)評審，設(shè)立傳染病科，配備感染專業(yè)醫(yī)師，完善特殊用途抗菌藥物咨詢流程，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用；12.盡快建立和完善計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，使用電子病

10、歷、電子處方和電子醫(yī)囑，規(guī)范門診處方等。該管理組也已通知；13、藥房應(yīng)進(jìn)一步完善質(zhì)量安全管理體系，提高質(zhì)量安全管理指標(biāo)；定期評估，運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥品質(zhì)量管理的改進(jìn)；14.建議建立部門級(jí)人員應(yīng)急替換計(jì)劃，確保醫(yī)療安全。以上是現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的一些問題。如果與事實(shí)不符，請批評他們。護(hù)理組(組長趙福榮)11月28日至30日，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院評估辦公室和二級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則的安排，我們對安岳縣第三人民醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場評估。通過查看醫(yī)院自評報(bào)告、醫(yī)院數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息、連續(xù)檢查、隨機(jī)檢查等方式，我們走訪了20多個(gè)科室。擁有80多名采訪者和40多臺(tái)儀器。反饋如下：工作亮點(diǎn)：1.全院護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)意識(shí)強(qiáng)，執(zhí)

11、行力強(qiáng)。上午發(fā)現(xiàn)的問題一般在下午檢查后進(jìn)行整改；2.患者住院環(huán)境舒適整潔，護(hù)理服務(wù)良好，患者滿意度高。我們抽查的所有病人都豎起大拇指，說“態(tài)度好”；3.高質(zhì)量的護(hù)理工作得到了科室主任和醫(yī)生的理解和大力支持；4.有完善的醫(yī)院感染管理制度，重點(diǎn)科室進(jìn)行了有針對性的監(jiān)測并落實(shí)到位，質(zhì)量控制不斷完善；5、血液透析室分區(qū)、布局、設(shè)施合理、操作規(guī)范，并能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度和流程；6、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院科室監(jiān)管到位。存在的不足和建議：1.在醫(yī)院感染管理中，應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測和預(yù)警。重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解醫(yī)院感染的細(xì)菌譜和耐藥率；2.使用抗生素患者的標(biāo)本檢出率相對較低，細(xì)菌培

12、養(yǎng)陽性率較低。建議醫(yī)院改進(jìn)細(xì)菌室培養(yǎng)設(shè)備，為醫(yī)院感染的發(fā)展提供技術(shù)支持；3、手衛(wèi)生依從性不足，職能部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，h3.建議醫(yī)院保證為患者提供必要的醫(yī)療物資，以滿足日常醫(yī)療、急救和急救的需要；規(guī)范外來手術(shù)器械管理，確保手術(shù)安全，防止醫(yī)療糾紛和醫(yī)院感染；4.認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療保障制度，有效杜絕男女患者混居一室的現(xiàn)象，使患者的隱私權(quán)得到尊重和保護(hù)；5.建議醫(yī)院充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，落實(shí)小組成員的職責(zé)，有效促進(jìn)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”的正常開展；6.進(jìn)一步加強(qiáng)核心護(hù)理制度的實(shí)施，確保醫(yī)療安全；7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有效、規(guī)范地實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理，為患者提供安全、必要的護(hù)理服務(wù)；這是我們的全部報(bào)告和反饋。最后，

13、我衷心感謝安岳縣第三人民醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和全體員工在我們現(xiàn)場評審期間的大力支持與配合。謝謝你。社會(huì)監(jiān)督員(游健講話):尊敬的蒲組長、各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：經(jīng)過幾天的緊張和努力，我縣第三人民醫(yī)院二甲基的鑒定工作順利完成了所有規(guī)定的動(dòng)作。在這次評審中，專家組全體同志嚴(yán)格執(zhí)行評審工作組的紀(jì)律要求，盡職盡責(zé)，工作嚴(yán)謹(jǐn)、平易近人，切實(shí)做到了“公平、公正、公開”。審核程序規(guī)范，成員廉潔自律，行為完全符合中央、省市相關(guān)紀(jì)律要求。達(dá)到了使評估工作成為評估醫(yī)院管理水平和綜合實(shí)力的重要參考，成為幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)管理缺陷、全面改進(jìn)各項(xiàng)工作的重要工具的目的。作為一個(gè)享受醫(yī)療服務(wù)的安岳市民，和醫(yī)院的所有干部職工一樣，我非常期待“二甲基”在