大皰性皮膚病.ppt

1、大皰性皮膚病,皮膚大皰性疾病的分類,表皮內(nèi)皰病 天皰瘡 皰疹樣天皰瘡 家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-Hailey?。?表皮下皰病 大皰性類天皰瘡 皰疹樣皮炎 瘢痕性類天皰瘡 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病 獲得性大皰表皮松解癥 妊娠皰疹,天皰瘡(Pemphigus),流行病學(xué),男女患病情況相等 平均發(fā)病年齡：50-60歲,病因,不明確 可能因素：藥物、感染、遺傳等,發(fā)病機理,是一種自身免疫性疾病 表皮棘細胞間免疫球蛋白（天皰瘡抗體）沉積 血循環(huán)中存在天皰瘡抗體，滴度與臨床活動性相平行 血液透析清除循環(huán)抗體可使病情緩解 皮內(nèi)注射天皰瘡抗體可制造天皰瘡動物模型 天皰瘡抗體可誘導(dǎo)培養(yǎng)人皮膚片棘細胞間松解

2、 免疫抑制劑治療有效,機制,自身抗體特異性沉積在表皮棘細胞間 大量免疫球蛋白沉積產(chǎn)生的直接作用 纖維蛋白溶酶原激活 補體的激活 破壞細胞-細胞間結(jié)合蛋白質(zhì),分型,尋常型天皰瘡（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans） 落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF） 紅斑型天皰瘡（Pemphigus Erythematosus ）,臨床表現(xiàn), 以尋常型天皰瘡為代表,尋常型天皰瘡,在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂 皮損愈合后不留疤痕 尼氏征（Nikolsky sign）陽性,病程：遷延、反復(fù)發(fā)作，

3、長期不愈 癥狀：自覺皮損部位瘙癢、灼痛 全身表現(xiàn)：發(fā)熱、不適、組織液丟失水電平衡紊亂、消耗,累及部位： 全身各部位，以頭面部、軀干與四肢近端為突出,50%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛門等部位粘膜,尼氏征陽性 在水皰上擠壓，皰內(nèi)液體向周邊滲透 牽拉破潰之皰壁，周圍表皮進一步剝脫 外觀正常皮膚用力摩擦可剝脫,病理組織學(xué)檢查,表皮內(nèi)基底細胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細胞 水皰內(nèi)見棘層松解細胞，皰底可見“絨毛” 真皮上部嗜酸性細胞與嗜中性白細胞浸潤,直接免疫熒光,早期未形成水皰的皮損取材 棘細胞之間可見免疫球蛋白沉積 主要是IgG，少數(shù)為IgM和IgA 可以有補體C3沉積,間接免疫熒光,底物：兔唇

4、、猴食道上皮 大部分活動期患者血液循環(huán)中存在自身抗體 主要是IgG，個別為IgM，IgA 抗體滴度與病情活動的嚴重程度具有相關(guān)性。,診斷,臨床表現(xiàn)：松弛性大皰，尼氏征陽性 病理組織學(xué)特征：表皮內(nèi)下方水皰,落葉型天皰瘡,臨床特點： 皰壁極薄，容易破潰 常見紅斑和糜爛面上結(jié)痂、脫屑 尼氏征陽性 好發(fā)于頭面部、軀干，逐漸擴大到全身 口腔粘膜損害較少，易累及毛發(fā)、甲,組織病理特點 水皰發(fā)生在顆粒層及其下方，形成刺細胞松解、裂隙與大皰 陳舊皮損角化過度、角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤樣增生 顆粒層內(nèi)棘細胞松解形成角化不良的谷粒細胞 真皮內(nèi)嗜酸性白細胞較多的炎癥細胞浸潤,增殖型天皰瘡,尋常型天皰瘡侵犯皺摺部位

5、皮膚的特殊表現(xiàn) 臨床特點： 好發(fā)生在脂溢部位 頭面部、腋下、肚臍窩、胸背部、外陰與腹股溝 皮損特點： 皰壁極薄，容易破潰，形成糜爛面和乳頭狀增生,紅斑型天皰瘡,臨床特點：好發(fā)部位： 頭部、面部前額、兩頰、耳殼，上胸部、腋窩。四肢較少 皮損特點： 類似紅斑狼瘡，紅斑上有脂性鱗屑、結(jié)痂,實驗室特點： 血清中存在天皰瘡抗體、抗核抗體 表皮棘細胞間IgG和C3沉積 面部紅斑BMZ存在IgG和C3線狀沉積,天皰瘡的分型 經(jīng)典分型：尋常型、落葉型、紅斑型、增殖型 最新分型 尋常型天皰瘡 增殖型天皰瘡：局限型 藥物誘導(dǎo)型 落葉型天皰瘡 紅斑型天皰瘡：局限型 Fogo selvagem：局部流行型 藥物誘導(dǎo)型

6、 副腫瘤型天皰瘡 IgA天皰瘡？,鑒別診斷,類天皰瘡 皰疹樣皮炎 重癥多形紅斑,治療,首選治療 糖皮質(zhì)激素 根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量 起始劑量潑尼松1mg/公斤體重日 病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情 病情平穩(wěn)2周后逐漸減量 常用藥物： 強的松與強的松龍：口服 氫化可的松：用于急性期迅速控制病情 甲基強的松龍：口服或靜脈給藥,并發(fā)癥的治療 主要為使用大劑量激素引起的并發(fā)癥 感染：肺部感染，皮膚感染 類固醇糖尿病 類固醇性高血壓 消化性潰瘍與消化到出血 精神癥狀,次選治療 主要選用的免疫抑制性藥物 硫唑嘌呤：50mg，每日23次。 嗎替麥考酚酯（Mycophenolate Mofeti

7、l）:2g/日 其它免疫抑制性藥物 環(huán)磷酰胺：200mg，隔日一次，靜脈注射。 氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。 雷公藤多甙：20mg，每日3次。,使用免疫抑制劑的指針： 單獨使用較大劑量糖皮質(zhì)激素不能夠控制病情，增加劑量受限 存在長時間應(yīng)用大劑量使用激素的禁忌癥，如近期感染、嚴重的糖尿病、高血壓等 使用激素病情得到控制，但是需要很高的維持劑量，減量困難。,其它治療 輔助用藥：補充鈣、鉀等電解質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂 補充蛋白質(zhì)、維生素及熱量 病情控制后定期隨診，調(diào)整藥物劑量，及時控制合并癥與并發(fā)癥,局部治療 清潔治療：1：8000高錳酸鉀溶液泡浴，清除分泌物、結(jié)痂及微生物 使用撲粉、

8、膏劑、油劑等保護皮膚和口腔、眼睛、外陰等粘膜 防治感染。,皰疹樣天皰瘡,皮損好發(fā)軀干及四肢近端，表現(xiàn)為環(huán)狀或多環(huán)狀水腫性紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)丘皰疹或張力性水皰，尼氏征陰性，瘙癢明顯。無粘膜受累。,實驗室檢查:棘層松解細胞(Tzanck cell),棘層松解細胞(Tzanck cell) 細胞圓形或卵圓形，細胞間橋消失。 細胞核圓形，大而深染，可見核仁。 核周圍有淺藍色暈，胞漿均勻，呈嗜堿性。,實驗室檢查:間接免疫熒光主要是IgG，少數(shù)是 IgA 。,組織病理,基本病理變化是棘層松解，表皮內(nèi)裂隙和水皰，皰腔內(nèi)有棘層松解細胞對診斷有價值。 棘層松解的深淺對天皰瘡的分型及鑒別: 尋常型:棘層下方或基底層上

9、方，皰頂為表皮，皰底為基底細胞，形成絨毛。 增殖型:早期同尋常型，晚期表皮角化過度、增殖，棘層肥厚呈乳頭瘤樣增生。 落葉型:紅斑型:棘突松解部位主要在顆粒層或棘層上部。有表皮角化過度，棘層肥厚，顆粒層有角化不良細胞。,皮膚及表皮,尋常型表皮內(nèi)水皰,增殖型表皮內(nèi)水皰,紅斑型表皮內(nèi)水皰,免疫病理,電鏡及免疫電鏡檢查: 電鏡:棘層細胞間粘合質(zhì)或糖被膜溶解、橋粒破壞、棘層松解。 免疫電鏡:IgG、C3呈網(wǎng)狀沉積。,診斷,診斷依據(jù): 正常皮膚或紅斑上發(fā)生松馳性水皰、大皰，壁薄易破，形成糜爛面結(jié)痂，常伴粘膜損害，尼氏征陽性。 皰液皰底涂片查到棘層松解細胞。 組織病理主要為表皮內(nèi)水皰和棘層松解。 免疫病理示

10、棘層細胞間有IgG、C3或IgA呈網(wǎng)狀沉積。,鑒別診斷,大皰性類天皰瘡:老年人，皰壁緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性。組織病理為表皮下水皰。免疫熒光基底膜帶有IgG、C3呈線狀沉積。 線狀I(lǐng)gA大皰性皮膚病:兒童和成年人，弧形或環(huán)形排列的緊張性水皰、大皰，尼氏征陰性。組織病理表皮下水皰。免疫病理IgA呈線狀沉積于基底膜帶。 皰疹樣皮炎:中青年，以水皰為的多形性損害簇集成群或呈環(huán)狀排列，皰壁緊張，尼氏征陰性，瘙癢劇烈。除水皰外還有紅斑、丘疹、風(fēng)團等。組織病理表皮下水皰及中性粒細胞浸潤，無棘層松解。免疫病理示真皮乳頭層有IgA、C3呈顆粒狀沉積。 天皰瘡口腔粘膜損害需與阿弗他口腔炎和扁平苔蘚相鑒別。,

11、治療,一般治療:高蛋白、高維生素飲食，注意糾正水電解質(zhì)平衡。必要時輸血漿或鮮血。 全身治療: 糖皮質(zhì)激素最有效，是首選藥物。用藥原則是足量控制病情，逐漸規(guī)律減量，最小劑量維持。用量是否足夠，可根據(jù)有無新水皰出現(xiàn)、糜爛面是否干燥、尼氏征是否轉(zhuǎn)陰、天皰瘡抗體滴度是否下降來判斷。 免疫抑制劑:硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、環(huán)孢菌素、雷公藤多甙。注意胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制及肝腎損害。 其它:大劑量丙種球蛋白、硫代蘋果酸金鈉靜滴或血漿置換療法?？诜北巾俊⒖股?、抗真菌藥。,天皰瘡首選糖皮質(zhì)激素用藥原則,糖皮質(zhì)激素最有效，是首選藥物。 足量控制病情: 首選潑尼松口服，皮損30%，3040mg/d；皮損30

12、%，4080mg/d；皮損50%，80120mg/d。更大量可靜滴。病情嚴重可沖擊療法。 逐漸規(guī)律減量:皮損消退2周減量，初每2-3周減一次，后3-6周減一次。首次減原量的1/4-1/3，以后每次減當(dāng)前量的1/6-1/10。 最小劑量維持:515mg/d持續(xù)2-3年或更長。,局部治療,加強皮膚護理，防止感染。 皮損廣泛者可采取暴露療法。 用1:8000高錳酸鉀液、0.1%利凡諾或1:5000新潔爾滅清潔創(chuàng)面，糜爛面外擦0.1%雷佛奴爾鋅氧油或10%紫草油。繼發(fā)感染用抗生素。 紅斑或無明顯感染者可用糖皮質(zhì)激素制劑，頑固者皮損內(nèi)注射。 口腔粘膜損害者宜進軟食，用3%硼酸液或多貝爾漱口，外涂2.5%

13、金霉素甘油或碘甘油。,家族性慢性良性天皰瘡,familial benign chronic pemphigus 又名Hailey(海力)病，為常染色體顯性遺傳病。 染色體3q上基因突變，70%有家族史。 臨床特征:皮膚皺褶部位反復(fù)出現(xiàn)水皰、糜爛、結(jié)痂。,Hailey(海力)病,Hailey(海力)病,Hailey(海力)病,Hailey(海力)病,Hailey(海力)病,Hailey(海力)病-似倒塌的磚墻,臨床表現(xiàn),1030歲青壯年最多見。皮損好發(fā)頸、腋窩、腹股溝，其次為肛周、乳房下、肘窩和軀干，對稱分布，粘膜受累少。 紅斑或正常皮膚出現(xiàn)松馳性水皰和大皰，皰壁薄易破，尼氏征陽性。皰破殘留糜爛

14、面和結(jié)痂。皮疹中央愈合留色素沉著，周邊出現(xiàn)新皮疹，可見顆粒狀增生物。自覺瘙癢和燒灼感。 組織病理:基底層上方裂隙或水皰，棘層松解細胞部分粘連似倒塌的磚墻，具特征性。 免疫熒光陰性。 治療:全身用抗生素、氨本砜、潑尼松、甲氨蝶呤。局部外用含抗生素的皮質(zhì)類固醇激素或放射治療,診斷,青春期發(fā)病 皮損主要分布頸、腋窩、臍周、腹股溝、外陰、會陰、肛周、股內(nèi)側(cè)、腘窩等容易摩擦的部位 基本損害是成群小皰或大皰在外觀正常的皮膚上或紅斑上發(fā)生，皰液早期澄清，很快渾濁，破裂后留下糜爛和結(jié)痂，中心漸愈，周邊又出現(xiàn)新皮疹，而呈環(huán)形，也可呈扁平柔軟、濕潤增殖面，有腥臭。水皰尼氏征陽性，也可以陰性 病變附近淋巴結(jié)可以腫大

15、或疼痛，一般沒有全身癥狀。 病程長，預(yù)后良好。,治療,抗生素對多數(shù)患者有效，可選用四環(huán)素、美滿霉素和紅霉素。 皮質(zhì)類固醇口服慎用。 放射治療，X線、境界線盒放射性核素均能治療本病。 手術(shù)，皮損局限的可以手術(shù)切除后植皮。,大皰性類天皰瘡,發(fā)病機制： 皮膚基底帶的類天皰瘡抗原性質(zhì)改變 機體免疫細胞激活并產(chǎn)生抗基底帶抗體 形成的抗原-抗體復(fù)合物，激活補體 介質(zhì)釋放、細胞趨化、細胞溶酶體酶釋放等 基底膜帶中連接表皮與真皮的結(jié)構(gòu)受破壞,病因與發(fā)病機理,診斷,臨床表現(xiàn) 正常皮膚粘膜或紅斑上大皰形成，皰壁緊張，尼氏征（Nikolsky sign）陰性 皮損主要分布在四肢、腋下、腰際、下腹部等屈側(cè)面，嚴重時可

16、以泛發(fā)全身，并累及口、鼻部位粘膜 病情遷延，反復(fù)發(fā)作，長期不愈 多發(fā)生在老年患者 自覺皮損處瘙癢，可伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀。,大皰性類天皰瘡： 皰壁緊張性大皰， 尼氏征陰性 可見血皰,輔助檢查 病理組織學(xué)檢查：表皮下大皰形成，真皮內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤。 直接免疫熒光檢查：IgG或C3沿皮膚基底帶沉積，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD線狀沉積。 間接免疫熒光檢查：部分患者循環(huán)中檢測到抗基底膜IgG抗體，少數(shù)患者為IgE或IgA。抗體滴度與病情嚴重程度不成正比。,類天皰瘡：表皮下大皰，內(nèi)有嗜酸細胞浸潤,類天皰瘡：皮膚基底膜帶IgG沉積,鑒別診斷,瘢痕性類天皰瘡 獲得性大皰表皮松解癥 妊娠皰

17、疹 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病 大皰性紅斑狼瘡等,治療,首選治療 糖皮質(zhì)激素： 根據(jù)病情的嚴重程度選擇劑量，個體差異較大，其始劑量0.51mg/公斤體重日 根據(jù)病情需要遞增劑量，直至控制病情 病情控制后逐漸減少劑量。 氨苯砜（DDS）：50mg，每日23次。 局部治療與并發(fā)癥的治療：與“天皰瘡”相似,次選治療 磺胺吡啶：100mg200mg，每日3次。 免疫抑制藥物：參見“天皰瘡”節(jié)。,皰疹樣皮炎(dermatitis herptiformis),是一種自身免疫性慢性丘疹水皰性疾病。好發(fā)于青年人，皮損多形性，如紅斑、風(fēng)團、丘疹、水皰、大皰等，以水皰為，伴劇烈瘙癢。免疫熒光顯示真皮乳頭上部顆粒狀I(lǐng)gA

18、沉積。 病因病機: 與谷膠敏感性腸病相關(guān)的免疫介導(dǎo)性疾病。 多見于HLA-B8、HLA-DR3、 HLA-DQW2陽性患者。 8090%患者真皮乳頭IgA和C3呈顆粒狀沉積。 20%患者腹瀉，服無谷膠飲食后腹瀉減輕。,臨床表現(xiàn),中青年，皮損呈多形性，常有紅斑、丘疹、風(fēng)團、水皰、血皰，以水皰最為突出，偶見大皰。水皰常集簇成群，呈環(huán)形、排列，皰壁厚，不易破裂，尼氏征陰性，愈后留色素沉著。 皮損常對稱分布于四肢伸側(cè)，常伴劇癢，有時燒灼和刺痛感?？诜狻逅幬锟杉又仄ふ?。 60%有腸道病變，20-30%表現(xiàn)為腹脹、腹瀉和吸收不良。食用含谷膠食物使皮膚及腸道病變加重。,皰疹樣皮炎,皰疹樣皮炎,皰疹樣皮

19、炎,皰疹樣皮炎,皰疹樣皮炎,病理檢查,實驗室檢查:嗜酸性粒細胞，血清IgA，90%有谷敏感性腸病患者有IgA抗肌內(nèi)膜抗體、1/3有抗網(wǎng)狀纖維抗體、2/3有抗麥膠蛋白抗體。 組織病理:表皮下大皰。皰內(nèi)及真皮乳頭頂部見中性粒細胞聚集并形成微膿腫。 免疫病理:80%真皮乳頭上部顆粒狀I(lǐng)gA、C3沉積，為本病的特征，偶見IgM和IgG沉積。,診斷,中青年，以水皰為主的多形性皮損，伴劇烈瘙癢。 多形性皮損分布于四肢伸側(cè)，尼氏征陰性。 病程較長，反復(fù)發(fā)作。 組織病理示表皮下水皰，皰內(nèi)及真皮乳頭部有嗜中性粒細胞浸潤。 免疫病理示真皮乳頭處有顆粒狀I(lǐng)gA沉積。,治療,避免進食含谷膠食物及含碘、溴藥物。 氨苯砜

20、(DDS)是治療首選，100150mg/d。 皮質(zhì)激素、磺胺嘧啶、四環(huán)素。 局部以止癢、消炎，預(yù)防感染。,線狀I(lǐng)gA型大皰性皮膚病,好發(fā)兒童、成人。 皮疹呈多形性，環(huán)形或半環(huán)形排列的緊張性水皰、大皰最具特征性，但尼氏征陰性。 組織病理表皮下水皰。 免疫熒光IgA線狀沉積于基底膜帶最具診斷價值。,線狀I(lǐng)gA型大皰性皮膚病,線狀I(lǐng)gA型大皰性皮膚病,DIF： 基底膜帶IgA+呈線狀沉積，IgM + ，IgG、C3-,直接免疫熒光檢查,診斷,兒童或成人發(fā)病，皮損和組織病理改變類似皰疹樣皮炎或大皰性類天皰瘡 。 直接免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)沿表皮基膜帶有均質(zhì)型線狀I(lǐng)gA沉積，部分患者有IgA循環(huán)抗基膜帶抗體,

21、治療,氨苯砜(DDS)是治療首選，100150mg/d，兒童每日2mg/kg，1-2周后病情改善，減量維持。 嚴重者用潑尼松口服，成人每日30-40mg，兒童每日0.5-1mg/kg。 局部以止癢、消炎，預(yù)防感染。,獲得性大皰性表皮松解癥（EBA）,現(xiàn)認為該癥可能系自身免疫性疾病。 DIF檢查：EBA有IgG及C3呈線狀沉積。 EBA應(yīng)注意與BP相鑒別，可用IM氯化鈉液分離真表皮，以此作底物用IIF法檢查EBA和BP病人的血清，EBA病人的BMZ抗體沉積于真皮側(cè)，而BP病人的BMZ抗體沉積于表皮側(cè)。此外EBA與BP的鑒別還可通過電鏡、免疫電鏡及抗原分子量分析等進行，二者的區(qū)別見表17-2。,左圖：手背有明顯的粟丘疹；右圖：指關(guān)節(jié)上有出血性大皰和瘢痕。,a：DIF示IgG線狀沉積在基底膜； b：鹽裂皮膚中免疫反應(yīng)物分布在皮損的底部。,EBA經(jīng)典亞型：高倍鏡下可見皰底的纖維素。注意炎細胞很少。,EBA a和b電鏡顯示：致密板（箭頭所示）在皰頂。BC:皰腔,左圖：直接免疫電鏡示：反應(yīng)物沉積于致密板下。 右圖：免疫金標(biāo)本顯示免疫球蛋白沉積于錨纖維。,診斷,成人，以受外傷處發(fā)生水皰、瘢