《科內(nèi)講座低血鉀癥》PPT課件.ppt

1、低鉀血癥,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重),細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L),低鉀血癥的概念和特點(diǎn),血鉀低于3.5mmol/L稱為低血鉀。 當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時(shí)血鉀才有下降。 低血鉀時(shí)大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外,低鉀血癥病因, 攝入少： 見于厭食、吞咽困難、禁食、拒食時(shí)間較長(zhǎng)者。,低鉀血癥病因, .體內(nèi)分布異常： 堿中毒：pH每升高0.1，血清鉀下降0.1 0.4mmol/l 周期性麻痹（甲亢、家族性、散發(fā)性） 應(yīng)用胰島素 應(yīng)用兒茶酚胺制劑 細(xì)胞生長(zhǎng)過速：如應(yīng)用VitB12、葉酸治療巨細(xì)胞貧血時(shí) 鋇中毒,1. 激素：胰島素，兒茶酚胺 2. 細(xì)胞外液的K+濃

2、度、機(jī)體總鉀量 3. 酸堿平衡 4. 滲透壓 5. 運(yùn)動(dòng),影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,低血鉀病因,.丟失多 1.腎外丟失：大量出汗及胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、引流、胰瘺、膽瘺）。 2.腎臟丟失,鉀代謝腎臟調(diào)節(jié),腎小球：濾過鉀 近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%95%）,分 泌 鉀,主細(xì)胞,血K+,血Na+,Na+,K+,K+,Na+,Na-K 泵活性,膜對(duì)鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,閏細(xì)胞,K+,H+,H+,K+,重 吸 收,H+,K+,Na+,K+,H+（）,醛固酮 排鉀 K+增加 排鉀 遠(yuǎn)曲小管尿流速 酸堿平衡 堿 排鉀,遠(yuǎn)曲小管和集合管：,臨床表現(xiàn),丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常細(xì)胞內(nèi)鉀含

3、量很高，在缺失350mmol以下時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)癥狀（血鉀 3.0mmol/L時(shí)多數(shù)無癥狀）。 出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的程度；B缺鉀的速度；,循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,心肌損害 易引起洋地黃中毒 引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng) 心電圖改變 低血壓,低鉀血癥-心電圖表現(xiàn),U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移 各種心律失常：以快速性心律失常為主 竇性心動(dòng)過速 早搏，尤其是室早 交界區(qū)心動(dòng)過速、 室速、 室顫,低鉀血癥時(shí)心電圖的改變,心電圖的改變,QRS波：增寬，幅小； ST段： 壓低，縮短； T波： 增寬，低平； U波： 明顯增高。,不同血鉀水平的ECG改變,骨胳肌和平滑肌的癥狀,缺鉀

4、可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，以四肢肌肉較為突出，可有肌痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹。 肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血鉀3mmol/L時(shí)出現(xiàn)肌無力，血清鉀2.5mmol/L時(shí)可發(fā)生軟癱 缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,食欲不振，便秘, 腸麻痹,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,煩躁不安、情緒波動(dòng) 萎靡、倦怠，嚴(yán)重者嗜睡、意識(shí)不清,泌尿系統(tǒng)的癥狀,腎臟的近端小管發(fā)生空泡變性 腎小管濃縮功能減退 ，引起多尿， 口渴,對(duì)酸堿平衡的影響,嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒 缺鉀時(shí)腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+ -H +交換增加。較多的H +

5、自尿中排出，使尿液偏酸。,體格檢查,腱反射低下，肌無力，甚至麻痹 腸胃脹氣，腸鳴音降低 原發(fā)病的表現(xiàn),診斷及鑒別診斷,24小時(shí)尿鈉、尿鉀排出量（必要時(shí)尿氯、尿鈣排出量） 血鉀、鈉、氯、鈣、鎂，CO2C及尿素氮、肌酐 腎素活性 血管緊張素II 醛固酮 血pH值 心電圖,診斷及鑒別診斷,同時(shí)測(cè)定血鉀及尿鉀 血鉀3.5 mmol/l，尿鉀30 mmol/d； 血鉀 3.0 mmol/l，尿鉀25 mmol/d 說明缺鉀可能由腎性失鉀引起； 尿鉀1520 mmol/d，應(yīng)考慮為腎外因素所致,腎臟丟失,血壓正常： 應(yīng)用甘露醇、排鉀利尿劑； Bartter綜合征； 藥物：慶大霉素、二性霉素、氨卞青霉素、羧

6、卞青霉素等 血壓升高： 腎素分泌增加 惡性高血壓； 腎動(dòng)脈狹窄； 腎素瘤； 腎素分泌減少 原發(fā)性醛固酮增多癥； 假性醛固酮增多癥（Liddle綜合征） 17羥化酶缺乏； 腎素分泌正常 皮質(zhì)醇增多癥； 應(yīng)用甘草制劑；,根據(jù)尿鉀多少對(duì)低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,測(cè)尿鉀,20mmol/d,攝入少 吸收不良 胃腸道丟失 分布異常,20mmol/d,測(cè)定血pH,堿中毒(pH),不定,酸中毒(pH),腎小管酸中毒 糖尿病酸中毒 藥物:乙酰唑胺,腎間質(zhì)-小管病 低血鎂 藥物引起:鋰鹽,測(cè)尿氯,20mmol/d,嘔吐 腹瀉 高碳酸血癥,20mmol/d,測(cè)血壓,正常,利尿藥 Bartter 綜合征,高血壓,測(cè)血醛

7、固酮,高醛固酮,正常或低醛固酮,低腎素 高腎素,原發(fā)醛固 酮增多癥,腎素瘤 腎動(dòng)脈狹窄,低腎素 正?；蚋吣I素,Liddle 綜合征,柯興綜合征,常見腎性失鉀低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果,原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒,血壓 或-,腎素 ,Ang II ,醛固酮 ,尿鉀 ,血PH ,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀原則 見尿補(bǔ)鉀（尿量800ml/d或30-40ml/h），杜絕靜推 輕度低鉀盡量采用口服途徑 外周靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度 0.3%，最大速度3040mmol/h 嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸

8、肌無力應(yīng)該盡早靜脈補(bǔ)鉀 補(bǔ)鉀常用氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀,低鉀血癥治療,有下列情況時(shí)需立即補(bǔ)鉀 血鉀2.0mmol/L 伴心臟病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死 肌麻痹 糖尿病酮癥酸中毒 肝性腦病 存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀種類 氯化鉀: 每克含K+ 13.4 mmol。不宜用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。 枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時(shí)糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用 谷氨酸鉀：每克含K+ 4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。 門冬氨酸鉀：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。

9、門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時(shí)。,低鉀血癥治療,缺鉀量估計(jì)：血鉀降低0.3mmol/L，體內(nèi)鉀約缺失100mmol/L 輕度低鉀：血鉀3.03.5 mmol/l，總體缺鉀約100-300 mmol； 中度低鉀：血鉀2.53.0 mmol/l，總體缺鉀約300-500 mmol； 重度低鉀：血鉀 2.5mmol/l，總體缺鉀約500-1000 mmol,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀總量的3、6、9原則 血鉀正常，不能正常進(jìn)食時(shí)，每日給氯化鉀3g（40 mmol/l ） 血鉀3.0 mmol/l ，每日給氯化鉀6g（80 mmol/l

10、） 血鉀2.0 mmol/l ，每日給氯化鉀9g（120 mmol/l ） 血鉀 2.0 mmol/l ，每日給氯化鉀12g（160 mmol/l ）,低鉀血癥治療,補(bǔ)鉀濃度和速度： 一般補(bǔ)氯化鉀濃度40mmol/L（3.0g/L），多2040mmol/L（1.53.0g/L）（0.20.3%) 嚴(yán)重低鉀時(shí)尤其是補(bǔ)液受限制、有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時(shí), 心電監(jiān)護(hù)下補(bǔ)鉀濃度可提高到40-60mmol/L(3.0-4.5g /L)。 補(bǔ)鉀速度10mmol/h較安全，一般20mmol/h （ 1.5g/h ) 每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol(15g氯化鉀),補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),低鉀嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)鉀先快后慢，一般濃度3%，每小時(shí)滴注0.75g 細(xì)胞內(nèi)外液鉀平衡約需15h，補(bǔ)鉀過快可導(dǎo)致一過