急性胸痛的診斷和處理流程課件

1、急性胸痛的診斷和處理流程胡俊生主任醫(yī)師，急性胸痛約占急救內(nèi)科患者的5-20%，三級醫(yī)院達20-30%。 病情復(fù)雜多樣，部分胸痛病情嚴重危險，短時間內(nèi)危及生命。 急診科醫(yī)生的任務(wù)是給予急性胸痛患者快速的鑒別診斷，正確評價其危險性，及時正確處理。 首先認識到高風(fēng)險胸痛(especiallywiththoselifethreatening )，迅速編入“綠色通道”。 急性胸痛的病因，皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉疲勞是頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗塞主動脈瘤、主動脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)功能癥，淺、 深高風(fēng)險心源

2、性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenic pain: (UAP，AMI )高風(fēng)險非心源性胸痛：主動脈夾層Non cardiogenic pain:肺栓塞張力性氣胸壓塞食道破裂，急性胸痛處理原則，不能明確診斷的患者應(yīng)常規(guī)入院觀察。 確診危及生命的胸痛，必須進入快速通道。 首先迅速排除最危險、最緊急的疾病，1、4、2，消除低危險胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費，3，急性胸痛的診斷和處理流程，首先立即評估病情的嚴重程度，識別致命疾病的突然暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100立即靜脈通路，心吸氧、穩(wěn)定生命體征、評分、胸痛評分病史10分鐘內(nèi)完成EKG檢查(STEMI識別)心肌損傷標志物(A

3、CS識別)、病史1、年齡和性別2、疼痛部位3、疼痛性質(zhì)4。 體征，1，生命體征：雙上肢血壓，脈搏，呼吸，體溫，心率2，皮膚：濕冷，皮疹，局部紅腫3，頸部：頸靜脈曲張，異常搏動，氣管位置4，胸廓：單側(cè)隆起，皮膚變化，經(jīng)上述檢查，發(fā)現(xiàn)診斷ACS的患者進入“ACS急救處理流程” ACS的急救處理流程，STEMI急救處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)的記錄和監(jiān)測時間延遲，必須努力達到和遵守下一個質(zhì)量標準：第一次醫(yī)療記錄第一次心電圖的時間為10分鐘從第一次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓302012 ESC STEMI指南，STEMI急救處理，吸氧(SaO294% )鎮(zhèn)痛(持續(xù)性胸痛):皮下注射嗎啡1/3-1/

4、2支，15分鐘后可反復(fù)血管擴張：硝酸甘油10mg靜滴， 將除去BP99的氯吡格雷300mg嚼過的衣服移送到可執(zhí)行PCI的醫(yī)院： 90分鐘以內(nèi)當?shù)匮ㄈ芙猓?90分鐘以內(nèi)不能完成移送的想法當?shù)匮ㄈ芙?尿激酶or rtPA )，盡量降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后，NSTE-ACS急救處NSTE-ACS急救處理早期PCI、早期無創(chuàng)負荷試驗、() PCI、(-)藥物治療、抗血小板阿司匹林負荷300mg、100mg是氯吡格雷負荷300mg， 75mg不能明確診斷維持抗凝固肝素or低分子肝素ACS的患者，可進一步表現(xiàn)為其他高風(fēng)險胸痛、能動脈夾層、高血壓病史突然胸背及上腹部撕裂樣疼痛伴休克樣癥狀，

5、血壓反而在上升或正?；蛏缘偷亩唐趦?nèi)出現(xiàn)能動脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全的體征。 伴有心力衰竭的突然胸痛合并神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎功能衰竭或急性心包埋等雙側(cè)血壓不對稱胸片示能動脈擴大或外形不規(guī)則的D-Dimer升高確診依賴于能動脈CTA、MRI或造影檢查，包括能動脈夾層急救處理、初步處理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、 靜脈通道建立的第二步是控制血壓(硝普鈉、尿嘧啶等)，抑制心肌收縮(受體阻滯劑)，介入(支架)，外科手術(shù)，肺栓塞的診斷，Wells評分表，進一步處理2008ESC肺栓塞的危險層，注可疑的非高風(fēng)險急性肺栓塞診斷流、可疑的非高風(fēng)險急性肺栓塞患者(不伴有低血壓或休克)評價肺栓塞的臨床可能性(根據(jù)臨床經(jīng)驗

6、或評價)低度或中度可能性高的D-Dimer增強CT陰性陽性無肺栓塞治療增強CT再尋找其他原因肺栓塞可疑的高風(fēng)險急性肺栓塞診斷通路，高風(fēng)險急性肺栓塞患者(伴有低血壓或休克)是否具備立即進行肺動脈增強的CT檢查超聲心動圖右心負荷增強CT檢查不增加的陽性陰性具備增強的CT檢查條件，病情穩(wěn)定找不到其他原因。 自發(fā)性食管破裂在腹內(nèi)壓急劇上升時劇烈嘔吐后，突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽或呼吸時疼痛多加劇。 縱隔氣腫、縱隔膿腫、常伴胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，可迅速進展為MODS。 x線胸片： 90%均有單側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺一確診必須馬上手術(shù)。 張力性氣胸多見于大肺氣泡

7、破裂、大深肺裂傷及支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成單向瓣。 臨床上，患者非常呼吸困難、坐下呼吸缺氧嚴重者，會出現(xiàn)發(fā)紺、煩躁不安、昏迷甚至窒息。 體格檢查：傷側(cè)胸部飽滿，肋間擴大，呼吸寬度下降，可見皮下氣腫。 敲診呈現(xiàn)出很高的鼓聲。 聽診呼吸音消失了。 急救措施：立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。 經(jīng)上述檢查，明確的病因、癥狀仍被懷疑為ACS，需要動態(tài)觀察。 就診時心電圖和肌紅蛋白正?；颊撸?h后需反復(fù)心電圖或肌紅蛋白變化。 在患者持續(xù)胸痛時，或需要用硝酸甘油緩解并提示高風(fēng)險時，建議對心電圖和肌鈣蛋白進行短期、連續(xù)的研究?；颊邫z查心電圖，如有ST-T動態(tài)變化或肌紅蛋白上升或血流動力學(xué)異常，請用UA/

8、NSTEMI流程進行處理。 患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無ST-T動態(tài)變化，或肌鈣蛋白無上升，提示患者最近心肌梗死或死亡風(fēng)險低或中危，建議患者進行心臟負荷試驗or冠脈CT，后兩者陰性出院，社區(qū)胸痛復(fù)發(fā)評估。 有胸痛、病史、生命體征、ECG、生命體征不穩(wěn)定、生命體征穩(wěn)定、快速相應(yīng)的急救程序、病因分析、病史、生命體征、輔助檢查、心源性胸痛、非心源性胸痛、對病因處理高血壓病史5年。 查體：神志清楚，面色蒼白，出汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音。 HR105次/分，未聞及齊、心臟雜音。 雙下肢對稱，無浮腫。 竇性心動過速105次/分，ST-T變化。 心肌酶譜：未見異常，急診思維患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心肌診斷證據(jù)不足，需要動態(tài)監(jiān)測EKG、心肌酶，同時需要排除其他高風(fēng)險胸痛，如能動脈夾層。 靜滴硝酸甘油10m