腦出血護(hù)理查房課件

1、,腦出血護(hù)理查房,1,學(xué)習(xí)交流PPT,疾病相關(guān)知識,護(hù)理評估,護(hù)理問題及措施,病史簡介,主要內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,病史簡介,基本資料: 患者：鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓期、肺部感染 病史匯報(bào)： 患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時(shí)轉(zhuǎn)入我科 既往史：高血壓病史10年，平時(shí)口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想,3,學(xué)習(xí)交流PP

2、T,病史簡介,入院體檢： T 37, P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力0級，右下肢肌力級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常,4,學(xué)習(xí)交流PPT,病史簡介,輔助檢查 5月12日： 血常規(guī)：WBC14.73109/L，NEU% 88%,中性粒細(xì)胞絕對值13109/L 5月19日 生化:ALT 280IU/L,總膽紅素 51umol/L，直接膽紅素 17.3umol/L，間接膽紅素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血鉀 3.0mm

3、ol/L，血糖 6.3mmol/L 血常規(guī)： WBC11.03109/L，中性粒細(xì)胞絕對值7.87109/L,5,學(xué)習(xí)交流PPT,病史簡介,輔助檢查 5月12日 頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml； 肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液,6,學(xué)習(xí)交流PPT,治療用藥,7,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,8,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,9,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理評估,10,學(xué)習(xí)交流PPT,目前情況,患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房，神志清楚，存在運(yùn)動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理

4、征陽性，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,患者目前的問題,12,學(xué)習(xí)交流PPT,P1:腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān) 急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。 避免情緒波動。 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視 抬高床頭1530，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。 監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。 護(hù)理評價(jià)：患者目前無明顯頭痛癥狀,護(hù)理問題及護(hù)理措施,13,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P2：生活自理能力喪失-與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理能夠滿

5、足 口腔護(hù)理BID； 床上擦浴QD，濕掃床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平穩(wěn)時(shí)，床上洗頭QW； 了解病人所需，隨時(shí)予以滿足。 護(hù)理評價(jià)：患者在院期間生活護(hù)理得到滿足,14,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P3：皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與不能自行翻身有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損 建立翻身卡，Q2H翻身并記錄； 加用氣墊床，保持床單位平整； 禁用熱水袋； 大小便后及時(shí)清洗，保持清潔干燥； 必要時(shí)應(yīng)用保護(hù)劑、保護(hù)膜； 增加營養(yǎng)攝入。 護(hù)理評價(jià)：患者住院期間皮膚完整,15,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食少、機(jī)體代謝率增加有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生

6、化指標(biāo)改善 鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物； 喂飯時(shí)適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳； 靜脈高營養(yǎng)； 遵醫(yī)囑對癥對因治療。 護(hù)理評價(jià)：患者生化示白蛋白值正常,16,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P5：肢體活動障礙與偏癱有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強(qiáng)。 保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護(hù)理； 評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運(yùn)動，強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)； 評估患者肌張力情況實(shí)施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。 護(hù)理評價(jià)：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時(shí)增強(qiáng)。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P6：語言溝通障礙與

7、失語有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求 向病人解釋不能說話的原因； 利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑?鼓勵病人與他人簡短的交談； 病情允許，可按語言訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行訓(xùn)練。 護(hù)理評價(jià)：能與患者進(jìn)行基本的溝通,18,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P7：墜床的危險(xiǎn)與肢體偏癱有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生 使用雙側(cè)床檔； 動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險(xiǎn)評分； 患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時(shí)酌情使用約束帶。 護(hù)理評價(jià)：住院期間未發(fā)生墜床。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,護(hù)理問題及護(hù)理措施,P8.肢體廢用綜合征與肢體偏癱、長期臥床有關(guān) 向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性； 提供合

8、適的鞋子，防止足下垂； 每日定期進(jìn)行肢體功能鍛煉； 更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。 護(hù)理評價(jià)：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施,1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-300 ； 15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道； 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快； 囑病人排大便時(shí)勿強(qiáng)行用力。 護(hù)理評價(jià)：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝,21,學(xué)習(xí)交流PPT,潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施,2.潛在并發(fā)癥：消化道出血與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān) 及時(shí)觀察嘔吐物及大便的

9、形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時(shí)送檢； 每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況； 溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物； 如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用止血劑； 準(zhǔn)確記錄出入量。 護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生消化道出血。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,潛在并發(fā)癥及護(hù)理措施,3.泌尿系感染的危險(xiǎn)與患者抵抗力下降有關(guān) 妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓； 采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管； 及時(shí)傾倒小便； 密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生； 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量； 會陰擦洗Bid，換尿袋QW。 護(hù)理評價(jià)：患者出院

10、時(shí)尿常規(guī)結(jié)果正常。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,腦出血相關(guān)知識,24,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）； 先天性動脈瘤； 顱內(nèi)動-靜脈畸形； 腦動脈炎及血液病。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)： 多見于50歲以上有高血壓病史者； 體力活動或情緒激動時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀； 起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰； 血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型雙眼球不能向病

11、灶對側(cè)同向凝視 失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致,27,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血 殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍） 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致,28,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查,頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助檢查,腦脊液（非常規(guī)檢查） 外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影 動脈瘤、血管畸形征像。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,治療要點(diǎn),治療原則 控制血壓;防止再出血； 控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓； 維持機(jī)體功能；防止并發(fā)癥。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,治療要點(diǎn),控制血壓 隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。 血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理。 常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。,應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平 急性期血壓驟然下降提示病情危重,32