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文檔簡介
1、,腦出血護理查房,1,學習交流PPT,疾病相關知識,護理評估,護理問題及措施,病史簡介,主要內容,2,學習交流PPT,病史簡介,基本資料: 患者:鄭家青,男,48歲,左側基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓期、肺部感染 病史匯報: 患者系突然出現右側肢體無力,停車后歪倒在路邊,嘔吐一次,為胃內容物,無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰;急診送入合肥市二院,頭顱CT示:左側基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側腦室高密度影,出血量約35ml;肺CT示:肺紋理增多,雙側少量胸腔積液,給予對癥治療后于5.12日16時轉入我科 既往史:高血壓病史10年,平時口服尼群地平,服藥不正規(guī),未定期監(jiān)測血壓,血壓控制不理想,3,學習交流PP
2、T,病史簡介,入院體檢: T 37, P85次/分,R20次/,BP146/100mmhg,患者昏睡,查體不配合,雙瞳孔等大等圓,直徑3毫米,對光反應靈敏,伸舌不配合,頸亢,雙肺呼吸音粗,右上肢肌力0級,右下肢肌力級,病理征陽性,左側肢體肌力基本正常,4,學習交流PPT,病史簡介,輔助檢查 5月12日: 血常規(guī):WBC14.73109/L,NEU% 88%,中性粒細胞絕對值13109/L 5月19日 生化:ALT 280IU/L,總膽紅素 51umol/L,直接膽紅素 17.3umol/L,間接膽紅素 33.7umol/L,尿酸 535umol/L,二氧化碳 31mmol/L,血鉀 3.0mm
3、ol/L,血糖 6.3mmol/L 血常規(guī): WBC11.03109/L,中性粒細胞絕對值7.87109/L,5,學習交流PPT,病史簡介,輔助檢查 5月12日 頭顱CT示:左側基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側腦室高密度影,出血量約35ml; 肺CT示:肺紋理增多,雙側少量胸腔積液,6,學習交流PPT,治療用藥,7,學習交流PPT,護理評估,8,學習交流PPT,護理評估,9,學習交流PPT,護理評估,10,學習交流PPT,目前情況,患者現入院第10天,于5.18日遷至普通病房,神志清楚,存在運動性失語,雙瞳孔等大等圓,直徑3毫米,對光反應靈敏,伸舌居中,頸軟,右上肢肌力0級,右下肢肌力II級,病理
4、征陽性,左側肌力基本正常,無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適,小便潴留,持續(xù)留置尿管中,囑其鍛煉排尿功能。,11,學習交流PPT,患者目前的問題,12,學習交流PPT,P1:腦組織灌注異常與頭暈、顱內壓升高有關 急性期絕對臥床休息,避免不必要的搬動。 避免情緒波動。 安排在安靜、光線柔和的單人病房,減少探視 抬高床頭1530,促進腦部血液回流,減輕腦水腫。 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。 監(jiān)測血壓,保持血壓平穩(wěn)。 護理評價:患者目前無明顯頭痛癥狀,護理問題及護理措施,13,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P2:生活自理能力喪失-與偏癱、醫(yī)源性限制有關 護理目標:患者住院期間生活護理能夠滿
5、足 口腔護理BID; 床上擦浴QD,濕掃床BID; 修剪指趾甲BIW; 病情平穩(wěn)時,床上洗頭QW; 了解病人所需,隨時予以滿足。 護理評價:患者在院期間生活護理得到滿足,14,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P3:皮膚完整性受損的危險與不能自行翻身有關 護理目標:患者皮膚完整無破損 建立翻身卡,Q2H翻身并記錄; 加用氣墊床,保持床單位平整; 禁用熱水袋; 大小便后及時清洗,保持清潔干燥; 必要時應用保護劑、保護膜; 增加營養(yǎng)攝入。 護理評價:患者住院期間皮膚完整,15,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P4.營養(yǎng)失調:低于機體需要量與進食少、機體代謝率增加有關 護理目標:患者各種營養(yǎng)生
6、化指標改善 鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物; 喂飯時適當搖高床頭,避免嗆咳; 靜脈高營養(yǎng); 遵醫(yī)囑對癥對因治療。 護理評價:患者生化示白蛋白值正常,16,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P5:肢體活動障礙與偏癱有關。 護理目標:正確擺放癱瘓肢體,保持軀體平衡,軀體活動能力增強。 保持良好肢體位置,做好早期康復護理; 評估患者肌力恢復情況,根據病情在床上被動運動,強度適中,循序漸進; 評估患者肌張力情況實施按摩措施,按摩手法要輕,以降低神經肌肉興奮性。 護理評價:患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放,右下肢活動能力較入院時增強。,17,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P6:語言溝通障礙與
7、失語有關。 護理目標:能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求 向病人解釋不能說話的原因; 利用卡片、手勢、紙筆,提供簡單適當的交流方式; 鼓勵病人與他人簡短的交談; 病情允許,可按語言訓練計劃進行訓練。 護理評價:能與患者進行基本的溝通,18,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P7:墜床的危險與肢體偏癱有關 護理目標:患者住院期間無墜床發(fā)生 使用雙側床檔; 動態(tài)評估患者墜床風險評分; 患者出現煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。 護理評價:住院期間未發(fā)生墜床。,19,學習交流PPT,護理問題及護理措施,P8.肢體廢用綜合征與肢體偏癱、長期臥床有關 向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性; 提供合
8、適的鞋子,防止足下垂; 每日定期進行肢體功能鍛煉; 更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。 護理評價:患者目前無廢用綜合征發(fā)生。,20,學習交流PPT,潛在并發(fā)癥及護理措施,1.潛在并發(fā)癥:腦疝與顱內壓增高有關 絕對臥床休息4-6周,床頭抬高15-300 ; 15-30分鐘觀察一次P、R、BP,嚴密觀察神志瞳孔變化,一旦發(fā)現異常,應立即聯系醫(yī)師,保持靜脈通道; 遵醫(yī)囑準確應用降顱內壓藥物,控制液體入量,不宜過快; 囑病人排大便時勿強行用力。 護理評價:患者生命體征正常,未發(fā)生腦疝,21,學習交流PPT,潛在并發(fā)癥及護理措施,2.潛在并發(fā)癥:消化道出血與腦出血致應激性潰瘍有關 及時觀察嘔吐物及大便的
9、形狀、顏色、量,鼻飼前回抽胃液,如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便,通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢; 每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況; 溫涼流質,避免辛辣刺激性食物; 如發(fā)現消化道出血,應立即禁食水,遵醫(yī)囑及時準確使用止血劑; 準確記錄出入量。 護理評價:患者未發(fā)生消化道出血。,22,學習交流PPT,潛在并發(fā)癥及護理措施,3.泌尿系感染的危險與患者抵抗力下降有關 妥善固定導尿管,保持引流通暢,防止扭曲受壓; 采用高舉平臺法固定導尿管; 及時傾倒小便; 密切觀察小便的顏色、量、性狀等,如有異常及時匯報醫(yī)生; 準確記錄24小時尿量; 會陰擦洗Bid,換尿袋QW。 護理評價:患者出院
10、時尿常規(guī)結果正常。,23,學習交流PPT,腦出血相關知識,24,學習交流PPT,病因,高血壓伴顱內小動脈硬化(最常見); 先天性動脈瘤; 顱內動-靜脈畸形; 腦動脈炎及血液病。,25,學習交流PPT,臨床表現,臨床特點: 多見于50歲以上有高血壓病史者; 體力活動或情緒激動時發(fā)病,多無前驅癥狀; 起病較急,癥狀于數分鐘至數小時達高峰; 血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內囊區(qū)。,26,學習交流PPT,臨床表現,基底節(jié)區(qū)(內囊)出血 殼核出血量 30ml或丘腦數毫升出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型雙眼球不能向病
11、灶對側同向凝視 失語 系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致,27,學習交流PPT,臨床表現,基底節(jié)區(qū)(內囊)出血 殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型 高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物(應激性潰瘍) 丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致,28,學習交流PPT,輔助檢查,頭顱CT或MRI(首選檢查項目) 病后立即出現高密度影像。,29,學習交流PPT,輔助檢查,腦脊液(非常規(guī)檢查) 外觀呈血性(血液破入腦室)、壓力增高。 應嚴格掌握適應癥(可誘發(fā)腦疝)。 腦血管造影 動脈瘤、血管畸形征像。,30,學習交流PPT,治療要點,治療原則 控制血壓;防止再出血; 控制腦水腫;降低顱內壓; 維持機體功能;防止并發(fā)癥。,31,學習交流PPT,治療要點,控制血壓 隨顱內壓下降血壓亦降低。 血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。 常用硫酸鎂、速尿等(作用緩和)。,應將血壓控制于較平時略高水平 急性期血壓驟然下降提示病情危重,32
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