心源性休克.ppt

1、心 源 性 休 克,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 柳 俊,休 克 一、定義： 是由于各種原因?qū)е碌募毙匝h(huán)障礙，使 周圍組織血流灌注量嚴(yán)重不足（微循環(huán)障礙）， 以致各重要生命器官機(jī)能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的 全身性病理生理過程。,二、病因： 1、失血（液） 2、創(chuàng)傷 3、燒傷 4、感染 5、心臟疾病 6、 過敏 7、神經(jīng)中樞抑制 三、分類： 1、病因?qū)W分類： 2、發(fā)病學(xué)分類： （1）血容量是否有丟失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障礙？,將某一臟器的微循環(huán) 移于顯微鏡下觀察：,動(dòng)脈端,靜脈端,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的極期表現(xiàn)，由于 心排血功能衰竭，不能維持其最低

2、限度的心輸 出量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不 足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一 系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為 特征的病理生理過程。,一、病因 1心肌收縮力極度降低：大面積急性心梗、心肌 炎、心肌病及嚴(yán)重心律失常等。 2心室射血障礙：大面積肺梗、急性瓣膜病變。 3心室充盈障礙：急性心包填塞、持續(xù)性心動(dòng)過 速，心房腫瘤或球型血栓嵌頓在房室口，心室 內(nèi)占位性病變等。,4混合型：即同一病人可同時(shí)存在 兩種或兩種以上原因。 5心臟直視手術(shù)后低排量綜合征。,廣義的心源性休克：以上原因所致心源性休克。 狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見。,二、臨床表現(xiàn)： 1

3、、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現(xiàn)； 3、基礎(chǔ)（心臟）病的表現(xiàn)。,（一）休克早期 1癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動(dòng)，惡心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（30ml/h） 。 2體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。 3心臟病的癥狀及體征。,（二）休克（中）期 1癥狀： 口渴、尿量減少（20ml/h），軟弱無 力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。 2體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細(xì)速， SBP 80mmHg以下，脈壓 20mmHg。 3心臟病的癥狀及體征

4、。,（三）休克晚期 1癥狀： DIC 時(shí)可有各臟器廣泛性出現(xiàn)表現(xiàn)，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次為栓 塞癥狀，如腎絞痛等。 2體征： 全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實(shí) 變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常， 腎區(qū)叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。 3心臟病的癥狀及體征。,三、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查 AMI 并 心源性休克時(shí)， 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查如下： 1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： 心臟指數(shù)（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心

5、輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP） 肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）、收縮壓（SBP）、 平均動(dòng)脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）,2血常規(guī)： HB、HCT(紅細(xì)胞比容) 提示血液濃縮，WBC； DIC時(shí)，Pt ，CT、BT延長(zhǎng)。 3尿常規(guī)和腎功能檢查： 尿：各種管型，比重初期增高； 后期低而固定(1.0101.012)； 血：BUN、Cr。 4血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血?dú)夥治觯?血Na+ ，少尿時(shí)血K+ ； 代酸、呼酸，血乳酸濃度 ； PaO2和SaO2 ，PaCO2 。,5血清酶學(xué)檢查： CK （CKMB）、GOT和 LDH 晚期肝受損時(shí)GPT 及相應(yīng)肝功試驗(yàn)異常。 6DIC的有

6、關(guān)檢查： 血小板進(jìn)行性 ，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)， 纖維蛋白原 ，3P試驗(yàn)陽性等。 7其他檢查：（視病情、單位條件而定） 血液流變學(xué)、微循環(huán)灌注情況、動(dòng)脈內(nèi)插管血 壓監(jiān)測(cè)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、放射性核素等 檢查。,四、鑒別診斷 1與其他原因休克如低血容量性、血管擴(kuò)張性 休克作鑒別； 2與其他類似心源性休克表現(xiàn)的疾病作鑒別， 如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒等； 3與急性心肌梗死表現(xiàn)相似的疾病作鑒別 （參考“急性心肌梗死”節(jié)）。,五、急性心肌梗死并心源性休克 診斷參考標(biāo)準(zhǔn)： 1血壓下降： （1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg）， 舒張壓 8.0kPa（60mm

7、Hg）。 （2）原有高血壓者，收縮壓12.0kPa （90mmHg）， （持續(xù)半小時(shí)以上）； 或從原水平降低30%以上； 或血壓下降10.7kPa (80mmHg)。,2周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺， (3) 脈搏快而細(xì)， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)， 肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。,3血流動(dòng)力學(xué)改變（有條件的單位）： （1）心臟指數(shù)（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺動(dòng)脈楔壓（PCWP） 2.4kPa（18m

8、mHg） （3）中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足（嘔吐、進(jìn)飲少、 利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制 心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。,六、治療 （一）急性心梗并心源性休克，基本治療原則包括： 1、一般處理： 體位、保暖、吸O2、止痛、建立靜脈通路，各種 監(jiān)護(hù)（心電、呼吸、血壓、體溫、SaO2等），尿 量觀察。 2、補(bǔ)充血容量，之后視情況使用血管活性藥物。 3、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。,4、原發(fā)病（急性心肌梗死）的治療： 對(duì)急性心肌梗

9、死并休克者，行溶栓、和/或緊 急經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和支架術(shù)（PTCA+Sten）、和/ 或緊急冠脈搭橋術(shù)（CABG）等治療。 有條件者采用機(jī)械性輔助循環(huán)，如主動(dòng)脈內(nèi)氣 囊反搏術(shù)（IABP）等。 5、對(duì)癥治療和加強(qiáng)支持療法。 6、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及DIC、繼 發(fā)性感染的發(fā)生等。,（二）具體措施如下： 1絕對(duì)臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、 血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。 2止痛：?jiǎn)岱?10mg或杜冷丁50100mg，皮下 或靜脈（劑量酌減）注射，必要時(shí)24 h后再重 新注射。心動(dòng)過緩和呼吸抑制者禁用。 3吸氧：氧濃度21%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。,4擴(kuò)容療法

10、： （1）原因： 1、休克者血容量相對(duì)或絕對(duì)不足，20% AMI患者因 嘔吐、出汗、發(fā)熱、進(jìn)食少、使用利尿劑導(dǎo)致血 容量不足； 2、心肌梗死時(shí)室壁逆相運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致CO、CI下降， 即便使血容量輕度超負(fù)荷也將給患者帶來益處 （PCWP18mmHg為適宜）；,（2）液體選擇：膠體和晶體液并用 1、首選5% 低分子右旋糖酐250500ml靜滴，q.d， 2、無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液, 3、再之后可選用5%10% GS液。,（3） 具體方法： 1、頭 20 min 輸入100ml， 2、觀察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超過20mmHg或 增加值不超過7mmHg時(shí)，可繼續(xù)擴(kuò)容或補(bǔ)

11、液的 總量達(dá)500750ml。,1、不足指標(biāo)： 癥狀及體征：仍口渴、外周循環(huán)不良、四肢 濕冷、脈細(xì)而速， 血壓 80mmHg、脈壓 20mmHg、休克指數(shù) （脈率/血壓） 1.0， 尿量 30ml/h、比重 1.020， CVP 8cmH2O。,（4）效果判斷：,2、補(bǔ)足指標(biāo)： 癥狀及體征：口渴感消除、頸靜脈充盈良好、 四肢暖、脈有力而不快， 血壓 90mmHg、脈壓30mmHg、休克指數(shù)0.8， 尿量 30ml/h、比重1.020， CVP 812cmH2O， PCWP 1820mmHg。 急性心肌梗死并心源性休克者，24小時(shí)內(nèi)液體總量 應(yīng)控制在15002000ml。,5血管活性藥物和正性肌

12、力藥物的應(yīng)用： （1）血管活性藥物使用原則 先擴(kuò)容，后酌情應(yīng)用， 及時(shí)糾正酸中毒才能發(fā)揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血管擴(kuò)張劑，血壓一過性下降時(shí)， 可適當(dāng)加用血管收縮劑。 同時(shí)進(jìn)行病因治療及其他搶救措施。,（2）血管活性藥物的選擇 1）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：,2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應(yīng)用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用， 按12（DA）比例混合用藥。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 5

13、00ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重 下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。,（3）正性肌力藥物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量 和速度。 2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發(fā)生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。,6腎上腺皮質(zhì)激素： 其在休克中的使用目前仍有爭(zhēng)議。 7保護(hù)心肌的藥物： （1）磷酸果糖（FDP）等藥物。 （2）ACEI制劑：有卡托普利、依那普利等。 （3）鈣拮抗劑：一般不用。 （4）受體阻滯劑：無禁忌證者盡早使用。,8其它抗休克制劑： 如納洛酮、抗血小板凝聚制劑等。 （1）納洛酮（Naloxone）：使血壓恢復(fù)。首劑 0.4 - 0.8mg 靜注，必要時(shí)每 2-4 小時(shí)重復(fù) 靜注0.4mg，之后以1.2mg + 500ml液體中 靜滴。副反應(yīng)少，偶有躁動(dòng)、心律失常和 血糖下降。 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利維、低分子肝素