神經(jīng)電生理基礎(chǔ)-詳細(xì)

1、肌電圖、誘發(fā)電位的原理及應(yīng)用（EMG）,肌電圖學(xué),誘發(fā)電位學(xué),腦電圖學(xué),臨床神經(jīng)電生理,前 言,最簡明的解釋,肌電圖學(xué) 用針電極刺入肌肉，觀察肌肉在不同狀態(tài)下的生物電變化。 用脈沖電流，刺激不同部位的神經(jīng)，觀察神經(jīng)及其支配肌肉的生物電變化。 反映神經(jīng)肌肉功能狀態(tài),誘發(fā)電位學(xué) 給周圍神經(jīng)或其它感覺器官以適當(dāng)?shù)拇碳?，觀察這刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的生物電反應(yīng)，借此反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況,肌電圖、誘發(fā)電位儀,電極,模數(shù)轉(zhuǎn)換,控制器,計算機(jī),揚(yáng)聲器,打印機(jī),刺激器,放大器,聲光電,絕緣層,針芯,針體,質(zhì)量差異的關(guān)鍵：電極、放大器,頸叢,臂叢,胸神經(jīng)前支,腰叢,骶叢,C5T1,L4-L5,全部S ，C

2、O,腰骶干,T1T12,T1,T12L4,T1,T12,T12,L4,L4,C1C4,周圍神經(jīng)解剖,運(yùn)動單位,運(yùn)動神經(jīng)元,軸索,肌細(xì)胞,軸突,郎飛氏結(jié),少突膠質(zhì)細(xì)胞（中樞） 雪旺氏細(xì)胞（周圍神經(jīng)）,髓鞘,肌細(xì)胞,雪旺氏細(xì)胞,軸突末 梢分支,終板,肌原纖維,突觸 末梢,突觸間隙,線粒體,乙酰膽鹼囊泡,突觸前膜,終板皺褶,突觸后膜皺褶,運(yùn)動單位、運(yùn)動終板,神經(jīng)元,運(yùn)動單位,一個脊髓運(yùn)動神經(jīng)元或腦干運(yùn)動神經(jīng)元及其所支配的全部肌纖維所構(gòu)成的一個功能單位，稱為運(yùn)動單位。運(yùn)動單位的大小有很大差別。 小運(yùn)動單位：利于做精細(xì)運(yùn)動，如眼外肌運(yùn)動神經(jīng)元，只支配6-12根肌纖維。 大運(yùn)動單位：利于產(chǎn)生巨大的肌張力，

3、如四肢肌肉的運(yùn)動神經(jīng)元，支配數(shù)目可達(dá)2000根肌纖維。,興奮傳導(dǎo)方向,局部電流學(xué)說,S,無髓纖維,薄髓纖維,厚髓纖維,A 皮膚痛溫覺,10-30,自主節(jié)后 0.7-2.3 后根痛覺 0.7-2.0,m/s,A 初級肌梭、支配梭外肌 70-120,A 皮膚觸壓覺 30-70,觸覺比痛覺來得快,周圍神經(jīng)損傷的類型,正常,完全斷裂,順向變性,脫髓鞘,軸索斷裂,神經(jīng)元,軸索,雪旺氏細(xì)胞,郎飛氏節(jié),肌肉,神經(jīng)性損害,肌性損害,n,m,一、針極肌電圖,靜息狀態(tài),*自發(fā)電活動,纖顫電位： 時限 =3ms 波幅幾十- 幾百V,正相電位 正銳波 正尖波,失神經(jīng)電位,n,m,n,*正常：,無自發(fā)放電,終板放電,插

4、入電位,周圍神經(jīng) 軸索 中樞 下運(yùn)動神經(jīng)元,n,m,肌 細(xì)胞 受損,靜息狀態(tài),針極肌電圖,自發(fā)電活動(失神經(jīng)電位),產(chǎn)生機(jī)理、意義、特點(diǎn),少、小,多、大,肌細(xì)胞膜 穩(wěn)定性下降,肌細(xì)胞外 環(huán)境變化,神經(jīng)對肌肉的 抑制作用喪失,針電極刺入,肌細(xì)胞膜 完整性破壞,靜息狀態(tài),針極肌電圖,其它自發(fā)性放電,束顫電位：,n,下運(yùn)動神經(jīng)元,運(yùn)動神經(jīng)元,下運(yùn)動神經(jīng)元損害早期,纖顫電位、束顫電位同時出現(xiàn)才視為有意義,肌強(qiáng)直放電：,m,強(qiáng)直性肌病的特征電位,電位發(fā)生機(jī)理不明,聲音特征：,飛機(jī)俯沖樣 摩托車啟動樣,肌細(xì)胞,*運(yùn)動單位電位（MUP）：,時限(D),波幅(A),n,完全,m,運(yùn)動末梢側(cè)支芽生 運(yùn)動單位擴(kuò)大

5、,運(yùn)動末梢傳導(dǎo) 一致性喪失,肌細(xì)胞跨膜 電位下降,肌細(xì)胞對神經(jīng)沖動 響應(yīng)的一致性喪失,位相(P),多相電位,m,n,針極肌電圖,輕用力收縮狀態(tài),正常,10 ms,500V,=4,部分,觀察項目：,* 干擾相,正常,n,混合相,單純相,m,病理干擾相,運(yùn)動單位減少,針極肌電圖,最大用力收縮,*運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)（MCVs）：,單位：d-mm L-ms CV-m/s,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測原理,運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)檢測意義,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,CV,周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維髓鞘 的功能狀態(tài),周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維軸索,CMAP,周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維髓鞘的功能狀態(tài),的完整性,中樞神經(jīng)系統(tǒng)下運(yùn)動神經(jīng)元,波幅,整合,CMAP整合與傳

6、導(dǎo)阻滯：,正常 整合好,節(jié)段性脫髓鞘，神經(jīng)沖動到達(dá)肌肉時間 不一致，CMAP離散，兩點(diǎn)間波幅下降超 過50%視為傳導(dǎo)阻滯,多節(jié)段傳導(dǎo)檢測： 可以發(fā)現(xiàn)早期、節(jié)段性損害,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,神經(jīng)損害類型對應(yīng)MCVs改變,*感覺神經(jīng)傳導(dǎo)（SCVs）：,單位：d-mm L-ms CV-m/s,多次刺激、疊加平均,CV=d/t (L),感覺神經(jīng)傳導(dǎo)檢測原理,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,逆向法,順向法,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)意義,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,CV,周圍神經(jīng)感覺纖維髓鞘 的功能狀態(tài),周圍神經(jīng)感覺纖維軸索,SNAP,周圍神經(jīng)感覺纖維髓鞘的功能狀態(tài),的完整性,脊髓后角+脊神經(jīng)節(jié)感覺神經(jīng)元,波幅,整合,由于脊神經(jīng)節(jié)的存在，節(jié)前損害SCV正常

7、、 SNAP變化不大,SNAP的敏感性：對遠(yuǎn)端損害的敏感度大于近端損害 對部分性脫髓鞘的敏感度大于部分性失軸索,神經(jīng)損害類型對應(yīng)SCVs改變,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,H,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,反射弧機(jī)理,H反射檢測原理及其意義,H反射提供了一種檢測(下肢) 周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元,F波檢測原理,F波檢測原理及其意義,F波提供了一種檢測(上肢) 周圍神經(jīng)近心端功能狀況的手段,F,Blink反射檢測原理,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,Ra,Rr,Ra,Rr,面N核,眼輪匝肌,三叉N,三叉N主核,R1、 R2,中間N元,面N核,面N,眶上N,三叉脊束核,中間N元,面N核,面N,R2,刺激,中間

8、N元,聽神經(jīng)瘤,三叉神經(jīng)痛,Bell麻痹,三叉神經(jīng)壓迫性病變,Wallenberg綜合征,格林巴利綜合癥,多發(fā)性硬化,糖尿病性周圍神經(jīng)病,Blink反射意義及應(yīng)用,神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,眼輪匝肌,神經(jīng)傳導(dǎo)通路：,應(yīng)用：,重復(fù)電刺激試驗(yàn),乙酰膽 堿酯酶,運(yùn)動終板功能,神經(jīng)軸突末梢,乙酰膽 堿囊泡,肌細(xì)胞,乙酰膽堿受體,終 板 后 膜,終板前膜,結(jié)構(gòu)：,機(jī)理：,肌松藥作用機(jī)理： 阻止囊泡釋放、乙酰膽堿失活、 酶失活、受體失活,重癥肌無力： 乙酰膽堿酯酶缺乏癥,終板病的類型： 前膜病變、后膜病變、酶,重復(fù)電刺激試驗(yàn),檢測原理及意義,正常,重癥肌無力,波形,刺激：連續(xù)脈沖 周圍神經(jīng) 頻率1、3、5、10、30

9、Hz,記錄：小指展肌、三角肌、 眼倫匝肌,觀察：CMAP波幅、面積 衰減百分比,神經(jīng)：尺、腋、面,陽性：增減大于20%,判定：低頻(3-5Hz)遞減 重癥肌無力 高頻(10-30Hz)遞增 L_E綜合癥、癌性肌病,肌電圖檢查內(nèi)容,臨床肌電圖,m,n,n, m,？,n, m,n,m,n, m,n, m,重復(fù)電刺激試驗(yàn),運(yùn)動終板功能,單纖維肌電圖,巨肌電圖,特殊肌電圖,小結(jié),小結(jié),肌源性損害,神經(jīng)源性損害,肌電圖異常，其異常來源于神經(jīng)性損害,肌電圖異常，其異常來源于肌性損害,肌源性、神經(jīng)源性損害 肌電圖表現(xiàn)對照簡表,誘發(fā)電位定義,給機(jī)體某種感受器特定的刺激（聲、光、電） 研究由刺激引起的中樞神經(jīng)系

10、統(tǒng)的生物電反應(yīng),傳統(tǒng)的誘發(fā)電位研究刺激為聲、光、電 近年來也有對其它刺激，如：氣味、溫度等的研究 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)包括了大腦皮層、腦干、脊髓等,臨床常用的誘發(fā)電位檢查項目,1、SEP 體感誘發(fā)電位,2、BAEP 腦干聽覺誘發(fā)電位,3、VEP 視覺誘發(fā)電位,4、MEP 運(yùn)動誘發(fā)電位,5、P300 事件相關(guān)誘發(fā)電位,電 本體感覺皮層,聲 腦干,光 視覺皮層,磁 外周肌肉,刺激 反應(yīng)部位,聲、光、機(jī)械 大腦,技術(shù)基礎(chǔ),腦電背景活動,百微伏級,不會停止,誘發(fā)電活動,微伏級,誘發(fā)電位檢測技術(shù)，就是要把微伏級的誘發(fā)電活動 從百微伏級的腦電背景活動中提取出來,鎖時關(guān)系刺激所引起的反應(yīng)總是在刺激結(jié)束后的固定

11、時刻出現(xiàn),重復(fù)性每一次相同的刺激所引起的反應(yīng)是相同的,誘發(fā)反應(yīng)的特性：,從腦電背景活動中提取誘發(fā)電活動使用的方法 疊加平均技術(shù),任意時刻采樣的腦電信號，其方向、振幅是隨機(jī)的,腦電背景活動的隨機(jī)性,疊加平均技術(shù),腦電背景活動因其隨機(jī)性，在多次疊加平均后會趨于零（直線）,誘發(fā)反應(yīng)因其“鎖時關(guān)系”和“重復(fù)性”，會隨著疊加次數(shù)的增加而逐漸顯現(xiàn)出來,不同疊加 平均次數(shù) 圖形實(shí)例,SLSEP 軀體感覺誘發(fā)電位,SLSEP原理,*傳導(dǎo),*刺激,脊髓深感覺（本體感覺）傳導(dǎo)通路 到達(dá)頂葉本體感覺皮層,脈沖電流脈寬0.1-0.2ms 、頻率3-5Hz 上肢 腕 正中神經(jīng) 下肢 內(nèi)踝 脛神經(jīng),SLSEP記錄,上肢

12、C3/C4 -FPz,下肢 Cz-FPz,SLSEP波形及意義,波形命名 方向+時間,上肢,右 C3,左 C4,N20,P25,N35,N9,右 Erbs,左 Erbs,下肢,10ms/D,右 Cz,左 Cz,P40,N50,P60,N8,右腘窩,左腘窩,SLSEP神經(jīng)發(fā)生源、應(yīng)用價值,一級皮層原發(fā)反應(yīng) SLSEP,特點(diǎn)：圖形穩(wěn)定 個體差異小 重復(fù)性好 不受意識狀態(tài)影響,N20,P40,丘腦腹后外側(cè)核,神經(jīng)發(fā)生源的研究是各種誘發(fā)電位研究的一個很重要的方面,明確的傳導(dǎo)通路和神經(jīng)發(fā)生源是誘發(fā)電位應(yīng)用的基礎(chǔ),SLSEP觀察指標(biāo)與常見異常改變,潛伏期,波幅,ms,uV,波幅:軸索及髓鞘的完整性,潛伏期

13、:髓鞘的完整性,反映傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)纖維 （外周段、中樞段）：,國人正常值：潛伏期 37ms 波幅：110uV 個體差異大,波幅:下降、離散,潛伏期:延長,周圍感覺纖維脊髓深感覺傳導(dǎo)通路大腦感覺皮層,47.1,SELSEP應(yīng)用,1、周圍神經(jīng)病損 2、脊髓與腦干病變 3、大腦半球病變 4、多發(fā)性硬化與腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 5、昏迷與腦死亡 6、術(shù)中監(jiān)護(hù) 7、脊髓外傷的預(yù)后評價 8、臂叢神經(jīng)節(jié)前后損傷的鑒別,SLSEP由派生出來的其它檢查,節(jié)段性,10ms/D,刺激：皮節(jié)刺激,記錄：隨刺激位置 上升從Cz逐漸旁開,應(yīng)用：脊髓損害定位,優(yōu)點(diǎn)：與下肢SEP結(jié)合，可以準(zhǔn)確定位脊髓損害部位,缺點(diǎn)：操作費(fèi)時、病人

14、不易合作；誘發(fā)電位出波不太清晰穩(wěn)定,L3 L1 T11 T9 T7 T5 T3,損害平面以下波幅下降 損害部位潛伏期差明顯大于正常,由SLSEP派生出來的其它檢查,脊髓,LD1,LD2,10ms/D,損害平面以上波幅下降 損害部位潛伏期差明顯大于正常,刺激：內(nèi)踝脛神經(jīng),記錄：分節(jié)段記錄,應(yīng)用：準(zhǔn)確定位脊髓 損傷平面,反應(yīng)性質(zhì)：脊髓動作電位,T2,T4,T6,T8,T10,T12,優(yōu)點(diǎn)：與下肢SEP結(jié)合，可以準(zhǔn) 確定位脊髓損害部位,缺點(diǎn)：操作費(fèi)時、病人不易合作 誘發(fā)電位出波不太清晰穩(wěn)定,記錄方法：表面、脊間韌帶、硬膜外,記錄點(diǎn),由SLSEP派生出來的其它檢查,陰莖誘發(fā)電位,腰,骶,尾,損傷部位,

15、刺激：陰莖背神經(jīng),記錄：CzFPz,脛神經(jīng),應(yīng)用：外傷、病損等引起 的性功能障礙,與下肢SEP結(jié)合，可以定位馬尾損害的部位,由SLSEP派生出來的其它檢查,三叉神經(jīng)SEP,刺激：眶下孔、上唇 頦（ke）孔、下唇,記錄：C5、C6等FPz,應(yīng)用：三叉神經(jīng)痛、腦干三叉 神經(jīng)核損害等,該檢查因其神經(jīng)發(fā)生源尚不為明確、 出波不穩(wěn)定等原因，限制了其臨床應(yīng)用,紅色為刺激點(diǎn),BAEP 腦干聽覺誘發(fā)電位,刺 激 側(cè),掩 蔽 側(cè),圖 形,方法,神經(jīng)發(fā)生源,喀喇聲,白噪聲掩蔽,脈沖電流,BAEP 原理,掩蔽側(cè)波形反映了腦干 聽覺系統(tǒng)交叉通路的功能,聽神近腦段,聽神經(jīng)近蝸段,耳蝸核,上橄欖核,下丘腦（斜方體）,出波

16、穩(wěn)定、變異小、定位明確 臨床應(yīng)用價值大,特 點(diǎn),刺激,記錄,反映：耳蝸下丘腦（聽輻射前）,BAEP 基本判定方法,、波異常,、波異常,、波異常,、波異常,波異常,蝸性、蝸后聽神經(jīng),聽神經(jīng)顱內(nèi)段,耳蝸核（腦干中段）,上橄欖核水平,腦干上端,觀察指標(biāo)：各波潛伏期、波幅，主要是、波,聽神經(jīng)病變 后顱窩腫瘤 脫髓鞘病 腦干血管病 遺傳變性病 先天性疾病 感染性疾病 癲癇與抗癲癇藥 昏迷與腦死亡,BAEP 應(yīng)用,神經(jīng)科應(yīng)用,BAEP能夠較客觀地反映腦干功能，在神經(jīng)科的應(yīng)用十分重要， 而且其敏感性很高，可以發(fā)現(xiàn)早期（臨床下）病變,BAEP 應(yīng)用,神經(jīng)科應(yīng)用,*在一些發(fā)達(dá)國家BAEP 波正常其后各波消失是判

17、定腦死亡的重要指標(biāo)之一,51歲，頭暈、共濟(jì)失調(diào),第一次 左波異常，提示腦干損害 MRI正常,第二次 左各波異常 MRI證實(shí)蚓部腫物,BAEP與聽力的關(guān)系：,BAEP 應(yīng)用,耳科應(yīng)用,檢測環(huán)境：隔音室 背景噪聲30dB 刺激器： 聲學(xué)耳機(jī) 3個月校準(zhǔn)一次聲強(qiáng) 檢測方法：不同聲強(qiáng)多次采樣,BAEP聽力,在某些領(lǐng)域和部分臨床以及電生理醫(yī)師還存在BAEP等同于聽力的錯誤概念,1、刺激頻率范圍 “喀喇聲”10004000Hz 2、研究波形發(fā)生源 中腦及以下，聽輻射以前,原 因,BAEP不能反映聽輻射及皮質(zhì)病變引起的聽力障礙,VEP 視覺誘發(fā)電位,VEP 原理,棋盤格模式翻轉(zhuǎn)刺激VEP PRVEP 是臨床

18、實(shí)用的VEP,棋盤格模式 翻轉(zhuǎn)刺激演示,PRVEP 波形 意義,視覺暫留,BAEP 10ms SLSEP 40ms,比較BAEP、SLSEP、PRVEP的潛伏期 結(jié)合PRVEP原理分析 P100既不是一級 視覺皮層原發(fā)反應(yīng)，更不是視覺通路的 電活動，是視覺中樞對“棋盤格模式翻轉(zhuǎn)” 刺激的“感知”,單側(cè)完成后轉(zhuǎn)換 受檢者注視紅色標(biāo)志,半視野刺激 PRVEP,可定位視交叉前后病變,PRVEP 應(yīng)用,1、眼科應(yīng)用 視力障礙的鑒別 2、視神經(jīng)炎 3、多發(fā)性硬化 4、前視路壓迫性疾病 5、彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 6、后視路病變,P100的改變反映視覺通路的功能改變,PRVEP 應(yīng)用,PRVEP與眼底檢查

19、、視網(wǎng)膜電圖等結(jié)合 可以定位視力損害的部位 *識別詐病者 與BAEP不同，PRVEP因?yàn)槠渖窠?jīng)發(fā)生源 在視覺皮層，所以它可以直接反映視覺功能 即：PRVEP正常，視力正常 反之，視力正常，PRVEP異常，則說明了 PRVEP的敏感性高，可以發(fā)現(xiàn)臨床下改變,眼科應(yīng)用,PRVEP 應(yīng)用,*視神經(jīng)炎與視神經(jīng)脊髓炎 PRVEP異常率可高達(dá)100%；應(yīng)與下肢SEP結(jié)合 *多發(fā)性硬化 PRVEP已成為該病診斷的必行檢查；應(yīng)與SEP結(jié)合 *前、后視路壓迫性疾病 PRVEP可以定位后顱窩占位等的準(zhǔn)確位置 *彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 各種原因引起的腦部改變，均可以通過PRVEP評價 視覺通路的功能改變，進(jìn)而評估病

20、變程度和預(yù)后,神經(jīng)科應(yīng)用,MEP 運(yùn)動誘發(fā)電位,MEP 原理,誘發(fā)電位研究的都是上行傳導(dǎo)系統(tǒng) 肌電圖只能研究周圍神經(jīng)系統(tǒng),中樞下行傳導(dǎo)系統(tǒng)功能如何？,MEP 方法、意義,C7棘突,t1-t2=中樞傳導(dǎo)時間,MEP 應(yīng)用,運(yùn)動皮層、皮質(zhì)脊髓束、脊髓錐體束、全脊髓 損害 均可引起MEP改變（波幅下降、潛伏期延長）,多發(fā)性硬化 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腦血管病 運(yùn)動神經(jīng)元病 外傷性脊髓病 頸椎病性神經(jīng)根脊髓病 周圍神經(jīng)病和顱神經(jīng)病,注意：磁刺激大腦皮層會引發(fā)病人幻視、癲癇發(fā)作等，顱骨及顱內(nèi)金屬植入、顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重脊髓型頸椎病禁用,MEP應(yīng)與SLSEP結(jié)合使用，且先使用后者,ERP 事件相關(guān)誘發(fā)電位,196

21、5 由Sutton發(fā)明 此后沉寂了30年,20世紀(jì)90年代 計算機(jī)急速發(fā)展 P300研究熱,“P300的研究是揭開人類思維奧秘的金鑰匙”,曾有著名神經(jīng)電生理專家預(yù)言：,P300 方法、原理,刺激技術(shù)： 是P300檢測技術(shù)的精髓 刺激源聲、光、電、機(jī)械；感受器視覺、聽覺、體感,記錄：Fz、Cz、Pz、Oz等 參考：A1/A2 接地：FPz,OB刺激序列（oddball paradigm） 靶刺激（T，target stimulus）,非靶刺激（NT，non_ target stimulus ）,需要受檢者做出反應(yīng)（計數(shù)/按鍵）的刺激,不需要受檢者做出反應(yīng)的刺激,刺激間隔1-3s；T/NT隨機(jī)出現(xiàn)

22、，10%T/(T+NT)30%,P300方法,視覺刺激演示,聽覺刺激演示,NT,T,P300 應(yīng)用、前景,現(xiàn)在看來，預(yù)言能否實(shí)現(xiàn)，“ ？” 降溫了,可能的突破：更新的刺激方法、記錄方法。歡迎有志之士加入,*腦血管病與癡呆 *弱智兒童 *腦癱 *精神病,P300檢測，確實(shí)涉及人類認(rèn)知、思維等高級活動。但其生物學(xué)基礎(chǔ)、產(chǎn)生機(jī)理、與大腦相應(yīng)活動的關(guān)系等均處于研究階段，并未形成與臨床改變的“線性”對應(yīng)關(guān)系。,其它誘發(fā)電位,*ERP的其它成分 N400、N270等，與P300機(jī)理大致相同 *嗅覺誘發(fā)電位 利用氣味刺激鼻粘膜，觀察范圍300-1000ms *熱痛覺誘發(fā)電位 利用可急速升溫/降溫的刺激器刺激

23、手或前臂，觀察范圍500-1000ms,綜 合 應(yīng) 用,*項目綜合應(yīng)用 肌電圖、誘發(fā)電位的各個項目所研究的部位、功能各不相同、互為補(bǔ)充，綜合應(yīng)用才能發(fā)揮功能 *相關(guān)學(xué)科 骨科、神經(jīng)科、小兒科、免疫風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、呼吸科、皮膚科、精神科、普通外科、泌尿外科。 *人員綜合素質(zhì) 關(guān)鍵！要求：掌握相關(guān)學(xué)科的所有相關(guān)疾病的病因、解剖、病理生理改變、臨床表現(xiàn)；電生理基礎(chǔ)；儀器操作,*應(yīng)該行肌電圖、誘發(fā)電位檢查的病人： 手腳麻木、四肢無力、肌肉萎縮、神經(jīng)外傷 *正確的檢查步逐： 病史方案初步結(jié)果方案調(diào)整結(jié)果分析 錯誤的模式1： 肌電圖 和 誘發(fā)電位 1、兩個室，兩臺機(jī)，兩套人 2、

24、一個室，一臺機(jī)，兩套人，分時檢查 3、一個室，一臺機(jī)，一套人，分時檢查 錯誤的模式2： 操作員-報告醫(yī)師,綜 合 應(yīng) 用,1+12,1、EMG 針極肌電圖,自發(fā)電活動（失神經(jīng)電位）： 肌肉失去神經(jīng)支配（n） 纖顫、正相、束顫 肌膜穩(wěn)定性下降（m） MUP()： ：神經(jīng)性損害；：肌性損害 大用力：正常干擾相； m 病理干擾相； n 單純相,MCV、 CMAP：周圍運(yùn)動纖維髓鞘、軸索的完整性 SCV、SNAP ：周圍感覺纖維髓鞘、軸索的完整性 F波、H反射 ：周圍神經(jīng)近心段傳導(dǎo)功能 Blink反射：三叉N 三叉N主核（三叉脊束核）面N核面N眼輪匝肌 RNS 重復(fù)電刺激：反映神經(jīng)肌肉接頭（運(yùn)動終板）

25、 的功能狀況,2、NCVs 神經(jīng)傳導(dǎo)研究,肌電圖、誘發(fā)電位檢測的項目及意義,3、SEP 體感誘發(fā)電位,BAEP ：耳蝸聽神經(jīng) 耳蝸核上橄欖核外側(cè)丘系,SEP ：周圍感覺纖維脊髓深感覺傳導(dǎo)通路大腦感覺皮層,4、BAEP 腦干聽覺誘發(fā)電位,5、VEP 視覺誘發(fā)電位,MEP：大腦運(yùn)動皮層脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)通路周圍運(yùn)動纖維肌肉,VEP ：眼球視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視覺皮層,6、MEP 運(yùn)動誘發(fā)電位,肌電圖是常規(guī)檢測手段，誘發(fā)電位是其必要的補(bǔ)充,神經(jīng)電生理檢測的綜合應(yīng)用,1、周圍神經(jīng)外傷 9、幾個重要的鑒別診斷 2、周圍神經(jīng)卡壓 3、多發(fā)性周圍神經(jīng)病 4、運(yùn)動神經(jīng)元病 5、脊髓疾病 6、腦干疾病 7、皮層及皮層下

26、病變 8、肌病,分九大方面介紹,1、周圍神經(jīng)外傷 EMG+MCV+SCV（+SEP +MEP ）,EMG：失神經(jīng)電位、MUP 軸索損害 MCV、SCV：髓鞘、軸索損害，定位損害部位 SEP、MEP：補(bǔ)充定位損害部位 要點(diǎn)：傷后時間；跨損傷平面NCVs 早期發(fā)現(xiàn)損傷 例：臂叢神經(jīng)損傷 是神經(jīng)外傷中肌電圖檢測的最復(fù)雜的外傷類型 肌電圖檢測是決定手術(shù)方法的最重要手段,2、周圍神經(jīng)卡壓 EMG+MCV+SCV（+SEP +MEP +Blink）,EMG：失神經(jīng)電位、MUP 軸索損害 MCV、SCV：髓鞘損害，定位損害部位 SEP、MEP 、Blink ：補(bǔ)充定位損害部位 常見?。和蠊芫C合癥、肘管綜合癥

27、、腓總神經(jīng)麻痹 例：面癱 面肌EMG：發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)軸索損害、面神經(jīng)核損害 面神經(jīng)MCV：發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)髓鞘損害 瞬目反射（Blink）：鑒別中樞/周圍性面癱,3、 多發(fā)性周圍神經(jīng)病 EMG+MCV+SCV+F波+H反射+SEP （+MEP+BAEP+面肌EMG+面nMCV）,典型：格林巴利氏綜合癥 此病的神經(jīng)電生理表現(xiàn)與病程密切相關(guān) F波、H反射：發(fā)現(xiàn)早期近根性損害 節(jié)段性MCV：發(fā)現(xiàn)早、中期近心段脫髓鞘 EMG：發(fā)現(xiàn)早期的MUP減少；中晚期的軸索損害 SEP+MEP：證實(shí)中樞傳導(dǎo)正常 BAEP+面肌EMG+面nMCV：檢測是否有顱神經(jīng)受損 SCV：檢測周圍神經(jīng)末梢是否受損,4、運(yùn)動神經(jīng)元病 EMG

28、+MCV+SCV+SEP （+MEP +胸鎖乳突肌EMG+面肌EMG+面nMCV ）,EMG：廣泛存在的失神經(jīng)電位； 晚期巨大電位是本病的特征 MCV：正常/略慢；晚期呈“全/無”現(xiàn)象 SCV：正常，是排除周圍神經(jīng)病變的必要前提 SEP+MEP：證實(shí)中樞傳導(dǎo)正常，是排除脊髓病變的必要前提 胸鎖乳突肌EMG檢測： 面肌EMG+面nMCV： 是否有腦干運(yùn)動神經(jīng)核受損,5、脊髓疾病 EMG+MCV+SCV+SEP+MEP（+BAEP）,EMG： 失神經(jīng)電位的存在，是判斷節(jié)段性/廣泛性 脊髓前角損害的指征 MCV： 正常，是排除周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維病變的必要前提 SCV： 正常，是排除周圍神經(jīng)感覺纖維病變

29、的必要前提 SEP： 檢測脊髓深感覺傳導(dǎo)束的損害程度 MEP： 檢測脊髓運(yùn)動傳導(dǎo)束的損害程度 BAEP：是否腦干聽覺通路受損,6、腦干疾病 BAEP + SEP+MEP （+Blink+面肌EMG+面nMCV ）,BAEP： 可以定位腦干損害的節(jié)段 SEP： MEP： 上下肢結(jié)合，幫助確定損害段在腦干部位 面肌EMG： 反映腦干面神經(jīng)核損害情況 面nMCV ： 正常，排除面神經(jīng)周圍性病變,7、皮層及皮層下病變 SEP+MEP+BAEP+VEP （+EMG+MCV+SCV）,EMG+MCV+SCV：除外周圍神經(jīng)及肌肉病變 SEP： 確定皮層中央后回、皮層下本體感覺上行傳導(dǎo)通路功能 （單純P40消

30、失） （皮層電位分化差） MEP： 皮層運(yùn)動區(qū)功能 （皮層誘發(fā)肌電消失、周圍正常） BAEP： 確定腦干功能 （-波正常，-異?；蛳В?VEP： 確定視覺皮層（枕葉）及皮層下功能、 視交叉功能 （P100波幅下降） （半野P100異常）,8、肌病 （EMG+MCV+SCV）,運(yùn)動神經(jīng)元病與兒麻后遺癥 緩慢進(jìn)展型運(yùn)動神經(jīng)元病與兒麻后遺癥可以通過神經(jīng)電生理檢測加以區(qū)別：廣泛性脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元損害（進(jìn)行性的）陳舊性局部/多發(fā)運(yùn)動神經(jīng)元損害 腰椎間盤突出與梨狀肌綜合癥二病在患者主訴、臨床癥狀、體征有很多重疊，神經(jīng)電生理可鑒別：骶叢根性損害臀部坐骨神經(jīng)損害（腓總神經(jīng)和/或脛神經(jīng)損害）,9、幾個重要的

31、鑒別診斷,脊髓空洞癥與上肢（尺神經(jīng)、正中神經(jīng)）單神經(jīng)卡壓癥： MCV、SCV：正常或輕度減慢同時減慢 注射性坐骨神經(jīng)損傷與兒麻（腸病毒感染）： 周圍神經(jīng)干損害前角損害 MCV、SCV：減慢正常 壓力易感型多發(fā)性周圍神經(jīng)病（遺傳性感覺運(yùn)動神經(jīng)病）與雙卡綜合癥： NCV、EMG改變：多肢體單肢,幾個重要的鑒別診斷,謝謝,分 類 病 例,一、大腦及腦干疾病,、腦部占位病變 、腦血栓與腦出血 、腦外傷 、多發(fā)性硬化 、脫髓鞘病 、腦干病變 、昏迷與腦死亡,腦部占位,病史：右腳易向內(nèi)“扭腳”3個月，無其它不適。臨床癥狀極似“腓總神經(jīng)麻痹”。 肌電圖檢查結(jié)果：雙側(cè)脛腓神經(jīng)運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)及其支配肌肉均正常。

32、 加查SEP：右下肢皮層P40出波極差、左下肢正常，綜合提示顱內(nèi)損害，建議CT檢查。 CT證實(shí)：左頂葉占位，性質(zhì)不明。 病程進(jìn)展：快速惡化，腦脊液證實(shí)結(jié)核性腦膜炎，轉(zhuǎn)結(jié)核病院，抗癆治療半年基本痊愈。,女，19歲,二、脊髓疾病,、脊髓腫瘤 、脊髓炎 、脊髓外傷 、脊髓空洞癥,脊空癥,拇短展、小指展失神經(jīng)電位，MUP減少、增大,遠(yuǎn)端潛伏期延長,下降,CMAP,正常,正常,下肢SEP,左，異常,右，正常,經(jīng)MRI證實(shí),三、運(yùn)動神經(jīng)元性疾病,、肌萎縮側(cè)索硬化 、進(jìn)行性球麻痹 、脊肌萎縮癥 、脊髓灰質(zhì)炎（腸病毒感染）,運(yùn)動神經(jīng)元病 女 51歲,雙上肢無力半年 以雙手無力明顯,針極肌電圖檢查過的肌肉,針極

33、肌電圖檢查結(jié)果 自發(fā)電活動,胸鎖乳突?。?針極肌電圖檢查結(jié)果 MUP,MCV、SCV結(jié)果,下肢SEP結(jié)果,左,右,分析,四肢肌肉、胸腰段脊旁肌廣泛失神經(jīng)，各肌MUP減少增大多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)損害。 SCV、SNAP正常，SEP正常，CMAP顯著下降、MCV減慢只累及運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)。 進(jìn)一步分析：MCV減慢可以來源于快纖維運(yùn)動單位的喪失（多發(fā)性周圍神經(jīng)運(yùn)動纖維失軸索不會引起MCV減慢）。 結(jié)合病史可得： 多發(fā)性脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元損害,四、周圍神經(jīng)多發(fā)性疾病,、格林巴利氏綜合癥 、糖尿病性周圍神經(jīng)病 、末梢神經(jīng)炎 、酒精性周圍神經(jīng)病 、一氧化碳中毒,病例一 男 11歲,病史：突發(fā)四肢無力1天 結(jié)果：主動

34、MUP減少，F(xiàn)波出波率下降 結(jié)論：不除外GBS 建議：做好搶救準(zhǔn)備 進(jìn)展：48小時后出現(xiàn)呼吸困難，呼吸機(jī)輔助，藥物。搶救成功；腰穿、2周后肌電圖均證實(shí)典型GBS 分析：早期GBS無典型神經(jīng)損害改變，F(xiàn)波檢測很重要！,病例二 女 62歲,病史：四肢麻木（！）無力4年，以“類風(fēng)濕”治療3年。雙手“變形”，行走不能（輪椅就診） 結(jié)果：四肢周圍神經(jīng)感覺傳導(dǎo)均未測出（？），余各項正常 結(jié)論：嚴(yán)重末梢神經(jīng)炎,五、單神經(jīng)病（周圍神經(jīng)卡壓）,、面神經(jīng)麻痹 、腕管綜合癥 、肘管綜合癥與遲發(fā)性尺神經(jīng)炎 、胸廓出空綜合癥 、星期六麻痹 、骨間肌綜合癥 、腓總神經(jīng)麻痹 、梨狀肌出口綜合癥 、股外皮神經(jīng)炎 、尺管綜合癥

35、 、神經(jīng)根卡壓癥 、其它神經(jīng)卡壓性疾病,副神經(jīng)卡壓,副神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,胸鎖乳突肌、 斜方肌萎縮,胸鎖乳突肌、 斜方肌失神經(jīng)電位,副神經(jīng)傳導(dǎo)未測出,六、周圍神經(jīng)外傷,、臂叢神經(jīng)損傷 、肱骨干骨折致?lián)仙窠?jīng)損傷 、肩關(guān)節(jié)脫位致腋神經(jīng)損傷 、骨盆骨折致坐骨神經(jīng)損傷 、股骨骨折脛、腓神經(jīng)損傷 、前臂缺血性肌攣縮與骨筋膜室綜合癥 、注射性坐骨神經(jīng)損傷 、周圍神經(jīng)損傷的EMG改變與 時間的關(guān)系,臂叢神經(jīng)損傷,A、肩胛背神經(jīng) B、肩胛上神經(jīng) C、胸外側(cè)神經(jīng) D、肌皮神經(jīng) E、正中神經(jīng) F、腋神經(jīng) G、橈神經(jīng) H、尺神經(jīng) I、胸背神經(jīng) J、肩胛下神經(jīng) K、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) L、胸長神經(jīng),肌

36、電圖檢測意義,根性撕脫？ （上中下）干性？ 束性？ 單（多）神經(jīng)干性？,準(zhǔn)確判斷損傷 部位、程度,七、肌病,、肌營養(yǎng)不良 、炎性肌病 、強(qiáng)直性疾病,典型病例 女 19歲,病史：13歲起，面部表情僵硬，“思維不清晰”，走路易摔倒。 就診：多方就醫(yī)，16歲在國內(nèi)知名精神病院確診為“精神分裂癥”，藥物治療三年無好轉(zhuǎn)。 肌電表現(xiàn)：四肢及面部肌肉均可見肌強(qiáng)直放電，放電間隙，可見纖顫、正相電位，MUP減小，多相電位增多。,結(jié)論：強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良,謝謝,二、應(yīng)進(jìn)行肌電圖、誘發(fā)電位檢測的骨科手外科疾病,（一）、周圍神經(jīng)卡壓性疾病 （二）、周圍神經(jīng)外傷性疾病 （三）、脊髓疾病與損傷 （四）、幾個重要的鑒別診斷,

37、二、 （一）、卡壓性疾病,9、副神經(jīng)卡壓 10、胸長神經(jīng)卡壓 11、臂叢神經(jīng)卡壓 12、前斜角肌綜合癥 13、腓總神經(jīng)麻痹 14、跖管綜合癥 15、梨狀肌綜合癥 16、股外皮神經(jīng)卡壓,1、腕管綜合癥 * 2、肘管綜合癥 * 3、尺管綜合癥 4、旋前圓肌綜合癥 5、骨間背神經(jīng)卡壓 6、胸廓出口綜合癥 7、四邊孔綜合癥 8、肩胛上神經(jīng)卡壓,二、 （一）、1、腕管綜合癥,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：拇短展；正中神經(jīng),臨床特征：,解剖特征，腕部正中神經(jīng)受壓,手部掌側(cè)1-3指頭麻木 大魚際萎縮，拇指對掌指受限 夜間麻醒史、北方婦女好發(fā),二、 （一）、2、肘管綜合癥,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：小指展、第一骨間肌、尺側(cè)屈

38、腕?。怀呱窠?jīng)分段,臨床特征：,肘部尺神經(jīng)受壓,手部5-4一個半指、小魚際麻 小魚際、骨間肌萎縮，爪形手,二、 （一）、3、特殊的神經(jīng)卡壓,肩胛上神經(jīng)卡壓,胸長神經(jīng)卡壓,副神經(jīng)卡壓,肩胛岡肩胛上神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,岡下肌萎縮,岡下肌失神經(jīng)電位,胸長神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,前鋸肌萎縮，翼狀肩胛,前鋸肌失神經(jīng)電位,副神經(jīng)受壓,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,胸鎖乳突肌、斜方肌萎縮,胸鎖乳突肌、斜方肌失神經(jīng)電位,二、 （二）、外傷性疾病,1、臂叢神經(jīng)損傷 2、肱骨骨折橈神經(jīng)損傷 3、前臂骨折致神經(jīng)損傷 4、股骨骨折致坐骨神經(jīng)損傷 5、注射性坐骨神經(jīng)損傷 6、腓骨小頭骨折致腓總神經(jīng)損傷 外傷性神經(jīng)損傷的肌電圖檢查總則： 1、早期檢查：越早越好；主動MUP、跨損傷平面的MCV 2、準(zhǔn)確定位：失神經(jīng)電位的分布（一至二周后）,臂叢,二、 （二）、 1、臂叢神經(jīng)損傷,機(jī)理：,電生理表現(xiàn)：,臨床特征：,一般為外傷（特別是摩托車車禍）導(dǎo)致 臂叢神經(jīng)受壓、撕裂、斷裂、根性撕脫等,電生理檢測意義：,外傷史；上肢部分或全部功能喪失,受損神經(jīng)MCV減慢或不能測出， 其支配肌失神經(jīng)電位,根性撕脫？臂叢（上中下）干性？ 臂叢股