上消血的治療與護理

1、肝硬化合并上消化道出血的觀察與護理,對于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及時的救治與有效的護理，對提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。,前言,肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長期或反復作用而起，占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.314.2%。 上消化道出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命, 是導致死亡的主要原因。,基礎病理生理學,門靜脈壓力增高至一定程度，即可形成門體側(cè)支循環(huán)開放，以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變，稱為門脈高壓性胃粘膜病變。,基礎病理生理學,肝硬化引起門脈壓力升高后，

2、形成很多側(cè)支循環(huán)，特別是食管和胃底部多見，也可發(fā)生在胃的其他部位和腸道。 一般認為，門靜脈壓低于2.65kPa(27cmH2O)或門脈壓力梯度(門脈壓減去下腔靜脈壓)低于1.6kPa(12mmHg)者不會引起破裂出血。 按照Laplace定律可表示為： 曲張靜脈壁張力=(P1-P2) r/w,肝硬化合并上消化道出血的分類,出血病因分類： 1.食管胃底靜脈曲張合并出血 2.胃黏膜糜爛 胃粘膜病變合并出血 3.食管賁門撕裂合并出血 4.炎癥合并出血 5.潰瘍合并出血,肝硬化合并上消化道出血的分類,食管胃底靜脈曲張最常見,肝硬化合并上消化道出血的分類,食管胃底靜脈曲張最常見,肝硬化合并上消化道出血的

3、分類,胃黏膜糜爛急性胃粘膜病變,肝硬化合并上消化道出血的分類,食管賁門撕裂合并出血,肝硬化合并上消化道出血的分類,炎癥合并出血,肝硬化合并上消化道出血的分類,潰瘍合并出血,上消血臨床表現(xiàn),臨床癥狀一般均為面色蒼白，精神萎靡，上腹疼痛，伴惡心、 嘔血、便血、血壓偶有下降，少數(shù)患者癥狀較重，嘔吐大量鮮 血伴血塊，有少尿、發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象，心跳加快、血壓下降 明顯、常導致休克或誘發(fā)肝性腦病。 出血量的估計： 1.糞隱血試驗陽性提示每日出血量在5ml以上； 2.排出黑糞提示出血量超過5070ml； 3.出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血在250ml以上； 4.伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗表明出血量在500ml以上；

4、 5.出現(xiàn)四肢厥冷、少尿及暈厥表示出血量超過1000ml，或達 全身血容量的20以上； 6.提示大出血的其它指標：收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓下 降25以上，心率超過120次/min，血紅蛋白低于70g/L。,一般搶救護理,1.迅速建立23條9號留置針靜脈通道，采集各種急用標本，配合醫(yī)生迅速準確的實施擴容，做好輸血準備，備好各種搶救藥品和器械。 2.大出血時，應穩(wěn)定患者情緒，消除緊張、恐懼心理，使患者絕對安靜，盡可能少搬動病人。同時給予心電血壓呼吸監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。出血患者，多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應當及時給予吸氧，力爭使可能出現(xiàn)的休克及早得到糾正。 3.病人宜取

5、平臥位并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，保持呼吸道暢通，以防窒息。詳細記錄嘔血或便血量。,一般搶救護理,4.大量出血者宜禁食，少量出血者可進溫涼流食。對肝病患者應禁用嗎啡、巴比妥類藥物。 5.計算24小時輸液量：搶救主要措施是止血和快速輸血輸液。要求輸血前補充生理鹽水，輸血時速度要快（3h內(nèi)4ml/min,12h內(nèi)3l/min），休克糾正后再按醫(yī)囑補充血容量。老年患者注意避免因輸血、輸液過多或過快而引起急性肺水腫。輸血宜輸新鮮血，因庫血含氨較多，可誘發(fā)肝昏迷。另外，在輸液過程中，宜加強巡視、防止藥液外滲。,三腔氣囊管的護理,三腔二囊管（簡稱三腔管或S-B管）、四腔二囊管

6、填塞壓迫術(shù)在搶救食道胃底靜脈曲張破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，臨床止血成功率在44%90%。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食道氣囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。,三腔二囊管的護理,插管前準備： 1.檢查三腔二囊管的質(zhì)量，胃囊、食管囊、胃管是否通暢。 2.檢查兩氣囊有無漏氣，氣囊膨脹是否均勻。準確測量各囊最大充氣量后抽盡囊內(nèi)氣體備用。 3.病人取臥位頭偏向一側(cè)，檢查鼻腔是否通暢，頜下和枕上鋪好中單。經(jīng)鼻腔插管（病人必須在清醒狀態(tài)下會吞咽才能置管）。戴手套充分潤滑食道囊以下的導管。,三腔二囊管的護理置管,1.自鼻腔將SB管緩慢插入咽喉部約1416cm，囑病人做吞咽動作。SB管經(jīng)鼻下

7、6570cm時，用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液、血性物及食物抽出證明在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。 2.先用50ml注射器向胃囊注氣200250ml，氣囊內(nèi)壓約50mmHg時封管口，緩緩的向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底曲張靜脈，加壓止血并固定好。 3.管外端以繃帶連接500g重錘，牽引至床尾。 4.再向食道囊內(nèi)注氣80100ml，至囊內(nèi)壓40mmHg,并封閉管口，使食道囊壓迫食管下段曲張靜脈。,三腔二囊管的護理,置管成功后連接洗胃三通、負壓吸引器，用4冰鹽水反復沖洗，以清除胃內(nèi)積血并記錄引流性狀、顏色及量。每次注入冰鹽水300500ml，慢進慢出。負壓吸引力在0.010.02Mpa之間，氣囊壓迫一般3

8、4天為限。 出血停止后遵醫(yī)囑放松牽引，氣囊放氣，保留管道繼續(xù)觀察，無再出血時考慮到內(nèi)鏡做EVL或DTH膠注射，在內(nèi)鏡拔管。如病人不同意內(nèi)鏡治療，24h無出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟2030ml，潤滑粘膜和管囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動作拔管。拔管后管路按醫(yī)療垃圾處理原則 處理。 帶管期間每日做鼻腔清 潔和口腔護理。,藥物治療的護理,口服給藥：用冰生理鹽水1000ml溶解凝血酶10002000單位分次口服，其它口服止血藥如去甲腎上腺素、云南白藥等，服藥后可達到迅速收縮血管，促進血液凝固的作用。 靜脈給藥： 1.生長抑素及其衍生物，思他寧、奧曲肽 2.其它止血劑，常用立止血1ku加入

9、2ml生理鹽水直接靜脈推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；維生素k38mg肌肉注射；洛賽克溶液4080mg靜脈滴注；氨甲苯酸溶液靜脈滴注等，都能起到良好的效果。,內(nèi)鏡直視下止血的護理,1.EVL經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，近年來EVL術(shù)已成為防止食道曲張靜脈破裂出血的首選方法。EVL術(shù)是以內(nèi)痔彈性橡皮圈結(jié)扎原理為基礎，應用套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上，使局部組織缺血、壞死、脫落、形成淺潰瘍，1421天潰瘍愈合，曲張靜脈消失，達到治療和防止出血的目的。,內(nèi)鏡直視下止血的護理,2. EVS經(jīng)胃鏡食管胃靜脈曲張硬化劑或組織粘合劑注射治療，內(nèi)鏡下注射硬化劑已廣泛應用，硬化劑注射后可使靜脈管壁增厚，或使

10、靜脈內(nèi)血栓形成，或使靜脈周圍粘膜凝固、壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而控制出血或預防再出血。并發(fā)癥主要有出血、穿孔、狹窄、栓塞、發(fā)熱、胸骨疼痛、咽喉疼、食管潰瘍等。,內(nèi)鏡直視下止血的護理,3.局部噴灑止血劑：（1）局部噴灑5%10%孟氏液，可使局部胃壁痙攣，出血灶周圍血管收縮，并有促進血液凝固和血管閉塞的作用，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心、嘔吐及上腹不適等副作用；（2）局部噴灑1%去甲腎上腺素；（3）局部噴灑凝血酶等，都具有良好的止血效果。 4.其它止血術(shù)：（1）高頻電凝止血術(shù)；（2）激光止血術(shù)；（3）微波組織凝固止血術(shù)；（4）熱凝止血術(shù)等,胃鏡圖片1.,胃鏡圖片2.,套扎術(shù)圖片1.,套扎術(shù)

11、圖片2.,套扎術(shù)圖片3.,套扎術(shù)護理術(shù)前護理,術(shù)前準備：內(nèi)鏡下套扎術(shù)有一定的危險性，故術(shù)前應備好急救藥品和儀器，詢問患者的病史，了解是否做過胃鏡檢查，食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、形態(tài)、顏色，過去有無消化道出血史，了解腹部B超及門靜脈、脾靜脈寬度，檢查出凝血時間及血小板計數(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8h以上，常規(guī)建立9號留置針靜脈通道，采取血樣、備血，同時密切觀察血壓、脈搏變化，配合醫(yī)生做好一切術(shù)前準備。,套扎術(shù)護理術(shù)前護理,心理護理：術(shù)前向患者說明手術(shù)的必要性和重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解套扎的程序、體位、插鏡時的吞咽配合、術(shù)前注意事項，使患者及家屬在完全自愿、有準備的心理狀態(tài)下接受治療，避免不必要的心理

12、壓力，同時以良好的服務態(tài)度，細致周到的護理取得患者的理解和配合。,套扎術(shù)護理術(shù)中護理,向患者介紹配合內(nèi)鏡套扎術(shù)的要領(lǐng)，使患者能較好地配合胃鏡檢查和套扎治療，插鏡過程中注意觀察進鏡深度，當患者惡心、嘔吐癥狀明顯時，囑其深呼吸，若術(shù)中發(fā)生出血，應保持鎮(zhèn)靜、安慰患者、組織搶救。 由于操作時間長，且內(nèi)鏡反復多次通過咽喉，增加病人的痛苦，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，致使在操作治療過程中，由于病人躁動不適，影響操作治療，所以術(shù)中選擇靜脈復合麻醉，在無痛苦的情況下完成操作。,套扎術(shù)護理術(shù)后護理,拔出內(nèi)鏡后的護理：幫助患者擦凈面部，清除嘔吐物，及時報告患者手術(shù)效果. 囑患者術(shù)后臥床休息710天，避免咳嗽和用力排便

13、，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術(shù)后要禁食2472 h，進食高熱量、高維生素、無刺激性的溫涼流質(zhì)飲食(如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、無綠葉性蔬菜湯等堿性食物)，避免粗糙刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈過早脫落導致出血。,套扎術(shù)護理預見性病情觀察,術(shù)后仍需密切觀察出血情況： （特別是術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)以下情況） 1.反復嘔吐或黑便次數(shù)較多、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)、補液輸血而未見明顯改善； 3.血紅蛋白的濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高； 4.在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高； 5.術(shù)后710天是

14、套圈脫落時間，病人出現(xiàn)黑便、胸骨后痛； 出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)師采取相應的措施。,套扎術(shù)護理復查及治療,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)-為減少復發(fā)性出血，必須堅持重復治療，直到靜脈曲張被根除或減少至度以下，要經(jīng)常維持患者在根治狀態(tài)，才能降低復發(fā)出血的危險性。,加強體溫的觀察與護理,上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般38.5，持續(xù)35天降至正常，如果體溫38.5 且患者能耐受，則不需要做特殊護理，體溫39 ，患者不能耐受時，可給予輸液，物理降溫或退熱藥物塞肛，出汗較多時及時更換衣服與床單，做好皮膚與口腔護理，預防并發(fā)癥。,加強預防肝性腦病的觀察與護理,此類患者絕大多數(shù)肝功能較差，加上大出

15、血，易產(chǎn)生肝功能衰竭，在術(shù)后積極護肝治療的同時，要嚴密觀察肝、腎功能及患者神志變化、情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦?。ú∪丝沙霈F(xiàn)嗜睡、呆滯、煩躁、性格變化、異常行為），配合醫(yī)生及時治療，同時加強患者的口腔護理以及生活護理,心理護理,上消血的患者由于病程長愈后差，無特效治療藥物，病情逐漸加重。病人易出現(xiàn)對疾病疑慮重重，情緒悲觀憂郁、易激動發(fā)火；當出血時心情更是緊張、恐懼、害怕死亡。由于病人精神過度緊張，會加重出血，因此護士必須通過多種方式了解病人的心理狀況，關(guān)心、體貼、疏導他們，取得病人信任并切實解決問題；多給精神上安慰和支持，盡量使其保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解，提高機體抗

16、病能力。 護理人員應具備良好心理素質(zhì)，忙而不亂，態(tài)度誠懇，經(jīng)常深入病房與患者或家屬溝通，詳細解釋各種處理措施，疾病的相關(guān)知識，鼓勵病人積極配合治療。,加強出院指導與護理,出院后主要是防止消化道再出血： 1.指導病人遵醫(yī)囑按時服用降門脈壓的藥物，禁服用大的片劑，在藥理容許的情況下應研成粉后再服用； 2.合理膳食，避免進食硬性食物，以稀軟易消化的溫涼飲食為主，避免刺激性食物，加強營養(yǎng)，要求熱量充足、高蛋白質(zhì)、高糖、低脂和維生素豐富的食物，禁忌煙酒； 3.注意休息，避免勞累，應根據(jù)病情輕重合理安排工作與生活，適當體育鍛煉，增強體質(zhì)，盡量減少在公共場所停留的時間； 4.善于學會自我控制，保持情緒穩(wěn)定； 5.注意避免一些誘發(fā)因素，如飲食不當、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒激動等。如出現(xiàn)頭暈、乏力、黑便、性格行為改變時，應及時就醫(yī)。,加強出院指導與護理,出院后46周門診隨時抽血檢查肝功能、血常規(guī)，定期復查胃鏡、肝膽B(tài)超，做好預防再出血及護肝保