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文檔簡介

1、中華醫(yī)學(xué)會推薦周莉華西血液透析風(fēng)險計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)。),華西醫(yī)院腎內(nèi)科,2010年6月12日。預(yù)案的定義,即預(yù)案,是指根據(jù)潛在或可能發(fā)生的安全事故的預(yù)測、類別和影響程度,預(yù)先制定的應(yīng)急處理預(yù)案,即預(yù)案。就文獻(xiàn)性質(zhì)而言,屬于一種工作計(jì)劃,但具有中華醫(yī)學(xué)會推薦的血液透析風(fēng)險計(jì)劃“計(jì)劃”清單的特殊性,透析器破裂、休克、凝血、靜脈血腫、靜脈內(nèi)瘺血栓形成、穿刺針出血、留置導(dǎo)管感染、留置導(dǎo)管血栓形成、首次使用綜合征、熱原反應(yīng)、溶血、橈動脈臨時穿刺、空氣栓塞、空氣報警、電源中斷、水中斷、水質(zhì)異常、醫(yī)療糾紛、管道破裂水電、 公共事件、心腦血管疾病、意外血液接觸、休克、首次使用綜合征、熱原反應(yīng)、空氣栓塞、患者表現(xiàn)、心腦

2、血管疾病、1,1-1、透析期間休克應(yīng)急計(jì)劃、嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多器官衰竭等。 對策:立即回注200-300毫升生理鹽水,停止超濾,使病人頭低臀高,吸入氧氣,必要時注射1.5%-3%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉等高滲液。當(dāng)血氧飽和度為290%時,心率減慢,或頻繁發(fā)生嚴(yán)重心律失常,如室性早搏、雙節(jié)律和三節(jié)律,危重患者應(yīng)立即恢復(fù)血液停止透析,并根據(jù)休克程度和原因采取相應(yīng)措施,如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開通靜脈等。表現(xiàn):面色蒼白或發(fā)紺、冷汗、呼吸困難、血壓下降、血壓120次/分鐘、反應(yīng)緩慢、意識混亂甚至喪失。預(yù)防措施根據(jù)血容量的監(jiān)測,確定干重,即超濾總重量的6%-7%。做好宣傳工作,透析室的

3、重量將增加1公斤/天。透析前,應(yīng)根據(jù)個體差異停用抗高血壓藥,并在透析后期限制食物攝入。加強(qiáng)營養(yǎng),改善貧血,必要時輸血、白蛋白或血漿。對危重患者進(jìn)行心電圖血氧飽和度監(jiān)測,并準(zhǔn)備除顫器和搶救藥物。嚴(yán)格掌握透析的適應(yīng)癥。單位時間的超濾量應(yīng)適中,不要過量。1-2、心腦血管疾病、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案:透析患者原有的高血壓、心臟增大、心功能不全及明顯的水潴留和貧血等透析反應(yīng)均可誘發(fā)寒戰(zhàn)和高熱。膜破裂范圍廣,大量出血。透析期間輸血或輸血太快,或血液在最后回流太快。低氧血癥。透析過程中出現(xiàn)心肌梗死和出血性心包填塞。心絞痛和心肌梗死:老年、嚴(yán)重貧血和原發(fā)性冠心病患者在透析過程中容易出現(xiàn)低血壓和/或出血,應(yīng)及時治療

4、。心電圖監(jiān)測時應(yīng)控制超濾負(fù)壓,如心絞痛持續(xù),應(yīng)終止透析。治療:去除誘因;對于那些由容量過大引起的,可以用簡單的超濾代替;對于那些不是由過量引起的,應(yīng)立即停止透析,并根據(jù)心肺復(fù)蘇治療心臟驟停。高鉀血癥:它會導(dǎo)致致命的心律失常。治療:必須立即用藥物降低鉀,并進(jìn)行緊急血液透析。應(yīng)始終提醒患者限制飲食,并定期測量血鉀濃度,以防止高鉀血癥的發(fā)生。顱內(nèi)出血:有頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的可能性,并立即進(jìn)行CT檢查以做出明確診斷。治療改為腹膜透析。仍在接受血液透析的患者應(yīng)在至少710天的出血期間接受無肝素透析。心包填塞:大多數(shù)透析患者都有出血。在最初尿毒癥性心包炎的基礎(chǔ)上,肝素常被用來引起心包嚴(yán)

5、重昏迷和死亡。預(yù)防措施,透析管道連接方向正確。預(yù)充管和透析器必須徹底,不能留有空氣。避免在血液循環(huán)中輸血。禁止用空氣輸血。對策:立即夾住靜脈管道,關(guān)閉血泵,將患者頭部置于左側(cè)低位,使空氣積聚在右心房頂部。不要按摩心臟。當(dāng)有大量空氣進(jìn)入右心室時,可以聽到心前區(qū)氣泡形成的沖刷聲,所以應(yīng)該做右心室穿刺和抽氣。給病人吸入純氧或放入高壓氧艙加壓供氧。靜脈注射地塞米松可減輕腦水腫,注射肝素和右旋糖酐可改善微循環(huán)。大部分原因是由于技術(shù)操作和機(jī)械裝置錯誤造成的,如血液管道安裝錯誤、連接部位漏氣、空氣探測器報警失敗、回血操作錯誤等。冷透析水可能含有大量溶解的空氣,這些空氣通過加熱釋放并通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)。1

6、-4、透析中熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案,原因是復(fù)用透析器和管道消毒不足,水處理系統(tǒng)未定期消毒,無菌操作不嚴(yán)格等。這使得細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)并引起熱源反應(yīng)。對策患者在顫抖、搖晃和搖晃時應(yīng)靜脈注射地塞米松5-10毫克。如果寒戰(zhàn)無法控制,當(dāng)患者發(fā)高燒時,應(yīng)給予50毫克杜冷丁肌肉注射治療,如肌肉注射柴胡或冰袋物理降溫。如果透析后2-3天體溫仍然很高,應(yīng)進(jìn)行血液培養(yǎng),并給予抗生素治療,不要等待結(jié)果。顯示透析后0.5-1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、震顫和震顫,然后持續(xù)發(fā)熱2-4小時,常規(guī)血液檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不增加,進(jìn)行血液培養(yǎng)(-)。預(yù)防措施復(fù)用透析器時,使用專用復(fù)用機(jī),容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo)清晰,消毒劑使用專用產(chǎn)品。水處

7、理系統(tǒng)和水管道至少每三個月消毒一次,防止生物膜和內(nèi)毒素在反滲透膜和管道內(nèi)壁上生長。透析過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。1-5,首次使用透析器綜合癥的應(yīng)急預(yù)案,因?yàn)橥肝銎髂ぜせ畹难a(bǔ)體系統(tǒng)會引起過敏反應(yīng)。透析器中殘留的環(huán)氧乙烷消毒劑也會引起過敏反應(yīng)。對策:立即停止透析,給外部血液注射腎上腺素、抗組胺藥或激素。預(yù)防措施用1000毫升生理鹽水循環(huán)透析器以消除過敏原。選擇生物相容性好的透析膜。透析前使用抗組胺藥(菲拉格/地塞米松)。a型表現(xiàn):透析后20-30分鐘內(nèi)(大多在5分鐘內(nèi))出現(xiàn)呼吸困難、燒灼感、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚和腹部痙攣。b型表現(xiàn):透析后1小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛和背痛。對策:不要停止透析,給予吸氧預(yù)

8、防心肌缺血、靜脈血腫、靜脈瘺血栓形成、穿刺針出血、留置導(dǎo)管感染、留置導(dǎo)管血栓形成、血管通路,2,2-1。透析過程中靜脈血腫、透析過程中因患者血管纖細(xì)、外周循環(huán)不良和操作人員技能差導(dǎo)致的靜脈充血/腫脹的應(yīng)急預(yù)案。對策:立即停止血泵,夾住靜脈和動脈針上的夾子,分別用止血鉗夾住靜脈和動脈線,將穿刺針分開,用無菌連接器連接靜脈和動脈線,打開止血鉗,將血泵流量降至100毫升/分鐘。關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管道從體外血液循環(huán)空氣監(jiān)測夾中拉出,可有效防止血液凝固。重新找到要穿刺的血管。穿刺成功后,用50毫升生理鹽水快速推入?;颊邿o疼痛和局部腫脹,證明靜脈血管通暢。關(guān)閉血泵,連接動靜脈管道,恢復(fù)透析狀

9、態(tài)。這種方法的循環(huán)時間應(yīng)小于10分鐘,因?yàn)椋?-2,靜脈內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案,其原因是血液高凝、動脈硬化性內(nèi)瘺肢體受壓或感染透析時低血壓,及對策如果血栓形成發(fā)生在6小時內(nèi),應(yīng)使用尿激酶進(jìn)行溶栓。方法:用7號套管針在瘺管輕微搏動處向心穿刺尿激酶250,000 u/支,用12.5ml生理鹽水(20,000 u/ml)稀釋,每隔15-20分鐘緩慢注入尿激酶40,000 u,用手指間歇按壓吻合口上方靜脈。同時,根據(jù)血壓給予低分子右旋糖酐擴(kuò)張和侵入血管內(nèi)溶栓,即在x光引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓。溶栓劑用帶球囊的導(dǎo)管注入并通過,顯示內(nèi)瘺處疼痛、塌陷或硬塊,無震顫和雜音。預(yù)防措施:內(nèi)瘺術(shù)后34周使用,不要過早穿

10、刺。動靜脈內(nèi)瘺采用繩梯穿刺,嚴(yán)格無菌操作,防止內(nèi)瘺感染。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或包扎過緊。透析結(jié)束后,按壓針孔1530分鐘,壓力適中,避免內(nèi)瘺堵塞。透析中后期低血壓的預(yù)防。根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素劑量,必要時給予雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等藥物。不準(zhǔn)在內(nèi)瘺肢體上輸液、采血、測量血壓或懸掛重物。內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時,不允許用手抓,以保持局部清潔衛(wèi)生。經(jīng)常傾聽內(nèi)瘺有無雜音,觸摸有無震顫,觀察有無疼痛、發(fā)紅和滲出。經(jīng)常動瘺肢,如握緊拳頭。當(dāng)皮膚充血和腫脹時,每天擦喜療妥23次。2-3。動靜脈穿刺針出血應(yīng)急預(yù)案。原因是粗穿刺針在同一位置反復(fù)穿刺(扭轉(zhuǎn)穿刺),損傷血管壁,降低彈性,并由于針孔愈合不良而導(dǎo)致出血。對策在出

11、血處用紗布卷壓迫。使用冰塊進(jìn)行局部冷敷。在出血部位噴灑云南白藥或凝血酶。把創(chuàng)可貼蓋在當(dāng)?shù)?。在針孔周圍包?-5層無菌紗布,并以螺旋方式擰緊。它顯示血液從針眼周圍滲出,滲出的速度與血流速度和肝素用量成正比。如果不及時發(fā)現(xiàn),可能會導(dǎo)致大出血。預(yù)防措施是繩梯穿刺和避免定點(diǎn)(扭扣)穿刺。穿刺成功后,向內(nèi)收緊針頭兩側(cè)的皮膚,并用創(chuàng)可貼覆蓋。根據(jù)患者的情況,肝素的劑量是個體化的或改為小分子肝素。2-4、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案,患者免疫缺陷的原因,抵抗力下降,導(dǎo)管在皮膚或鼻腔內(nèi)有細(xì)菌滯留時間長,手術(shù)頻繁等。很容易引起感染。對策:用醫(yī)用汽油棉墊擦去周圍的膠帶痕跡(詢問是否有汽油過敏收集器),然后用清水紗

12、布擦去汽油。插管切口和縫線應(yīng)嚴(yán)格消毒。如果有結(jié)痂,用碘酒或碘伏棉濕潤半小時,然后剝?nèi)ソY(jié)痂。消毒后,在切口處放一塊裝有慶大霉素的棉花縫合,或局部涂上替比妥爾和環(huán)丙沙星軟膏,并用無菌紗布包裹。按照上述方法每天消毒處理一次。導(dǎo)管出口處出現(xiàn)紅腫、疼痛和膿性分泌物。預(yù)防措施始終觀察穿刺部位是否有出血、血腫和全身反應(yīng),并及時處理。避免在活動/睡眠期間擠壓導(dǎo)管,以免損傷血管壁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)患者在洗臉和洗頭時應(yīng)避免感染。股靜脈置管患者下肢不要彎曲90,不要起身過多,保持局部清潔干燥,防止尿液污染傷口。用肝素鹽水封管時,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作(肝素帽應(yīng)使用一次)。插管部位應(yīng)每天消毒和更換,必要時可隨時更換敷料。全身

13、感染的表現(xiàn)和治療發(fā)熱、寒戰(zhàn)和對策:首先,用空針用力泵出管腔內(nèi)殘留的肝素溶解的血液,用與管腔容積(濃度:20000單位/毫升)相等的尿激酶溶液連接注射器,慢慢放開用力泵。如果有阻力,不要將注射液推入管腔。重復(fù)多次,使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔并保持1-2小時,然后抽出溶解的纖維蛋白或血凝塊。如果在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷(粘連感),靜脈造影顯示在導(dǎo)管的側(cè)端口有瓣膜絮狀物,這表明在導(dǎo)管周圍形成了纖維蛋白鞘。尿激酶2ml (20,000單位/毫升)可緩慢注入管腔并保持1-2小時?;蛘哂媚蚣っ?50,000 u溶解于200ml生理鹽水中,每管滴注100ml,10-15gtt/min。如果溶栓失敗,應(yīng)移除導(dǎo)管

14、或用導(dǎo)向?qū)Ыz替換導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)形成血栓時,用空針用力吸,不抽血。預(yù)防措施在封管前,用生理鹽水沖洗雙管腔,使其透明。用肝素原液封管,劑量為比管腔容積多0.1-0.2毫升,推動時關(guān)閉導(dǎo)管夾,以保證管內(nèi)正壓密封,防止血液回流到導(dǎo)管內(nèi)造成凝血。透析器膜破裂、血液凝固、溶血、管道破裂、管道透析器、3,3-1、透析期間溶血應(yīng)急預(yù)案、因血泵或管道內(nèi)表面機(jī)械損傷引起的紅細(xì)胞破裂和溶血、高溫透析、透析液低滲透性、消毒劑殘留、異常輸血、高血液流速和小穿刺針孔、輸血時多次夾住血管的止血鉗。立即停止血泵并夾緊血液管道。溶解的血液含鉀量很高,不能再利用,應(yīng)該丟棄。癥狀治療并發(fā)癥,如高鉀血癥,低血壓和腦水腫。吸氧。對嚴(yán)重

15、貧血患者給予新鮮血液以查明溶血原因,然后盡快恢復(fù)透析,血管呈淡紅色?;颊叱霈F(xiàn)胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓和嚴(yán)重昏迷。定期測試透析機(jī)的預(yù)防措施,防止恒溫器和透析液比泵故障,血泵松緊應(yīng)適當(dāng)。為防止透析液被化學(xué)消毒劑污染,透析器中的消毒劑應(yīng)沖洗干凈。血管和穿刺針應(yīng)該一起使用。透析后輸血結(jié)束時,不應(yīng)使用止血鉗反復(fù)夾住血管。防止異常輸血。3-2。無肝素透析期間凝血的應(yīng)急計(jì)劃。原因是在無肝素透析期間,血液流速減慢或生理鹽水沒有及時返回。對策:當(dāng)無肝素透析持續(xù)3-4小時時,靜脈壓逐漸升至300-400毫微克。在停血泵的情況下(為了防止整個體外循環(huán)因停血泵而凝結(jié)),立即打開動脈管道上的補(bǔ)液通道返回生理鹽水

16、,然后夾住動脈管道停止。用止血鉗敲打透析器的動靜脈兩端,逐漸將血流量降至100毫升/分鐘,輸血成功后停止抽血。打開動脈管道,在動脈末端回流血液。如果它凝固了,動脈管道上的少量血液可以被清除和丟棄。顯示靜脈壓力上升,透析器顏色變暗,靜脈壺的濾網(wǎng)有凝塊,外殼變硬,液體表面有泡沫。預(yù)防措施,用肝素鹽水100毫克/1000毫升循環(huán)吸附,血泵轉(zhuǎn)速100毫升/分鐘,吸附30-60分鐘后排空肝素鹽水。然后用500毫升生理鹽水預(yù)沖洗透析器和管道。根據(jù)凝血情況,每30或60分鐘阻斷一次血流,用100-200毫升生理鹽水沖洗透析器和管道,沖洗量按總超濾量計(jì)算。需要高通量和高血液流速的透析。3-3、管道破裂應(yīng)急預(yù)案,因管道質(zhì)量不合格造成血泵機(jī)械損壞,各關(guān)節(jié)和止血鉗連接松動造成損壞,破裂處出現(xiàn)出血,隨著血流和裂隙的增加造成大量出血。預(yù)防性措施超濾量在短時間內(nèi)過大,使跨膜壓力超標(biāo)。透析器本身質(zhì)量不合格。

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