血液透析風(fēng)險預(yù)案-周莉2010612.ppt

1、中華醫(yī)學(xué)會推薦周莉華西血液透析風(fēng)險計(jì)劃經(jīng)驗(yàn)。)，華西醫(yī)院腎內(nèi)科，2010年6月12日。預(yù)案的定義，即預(yù)案，是指根據(jù)潛在或可能發(fā)生的安全事故的預(yù)測、類別和影響程度，預(yù)先制定的應(yīng)急處理預(yù)案，即預(yù)案。就文獻(xiàn)性質(zhì)而言，屬于一種工作計(jì)劃，但具有中華醫(yī)學(xué)會推薦的血液透析風(fēng)險計(jì)劃“計(jì)劃”清單的特殊性，透析器破裂、休克、凝血、靜脈血腫、靜脈內(nèi)瘺血栓形成、穿刺針出血、留置導(dǎo)管感染、留置導(dǎo)管血栓形成、首次使用綜合征、熱原反應(yīng)、溶血、橈動脈臨時穿刺、空氣栓塞、空氣報警、電源中斷、水中斷、水質(zhì)異常、醫(yī)療糾紛、管道破裂水電、 公共事件、心腦血管疾病、意外血液接觸、休克、首次使用綜合征、熱原反應(yīng)、空氣栓塞、患者表現(xiàn)、心腦

2、血管疾病、1，1-1、透析期間休克應(yīng)急計(jì)劃、嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多器官衰竭等。 對策：立即回注200-300毫升生理鹽水，停止超濾，使病人頭低臀高，吸入氧氣，必要時注射1.5%-3%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉等高滲液。當(dāng)血氧飽和度為290%時，心率減慢，或頻繁發(fā)生嚴(yán)重心律失常，如室性早搏、雙節(jié)律和三節(jié)律，危重患者應(yīng)立即恢復(fù)血液停止透析，并根據(jù)休克程度和原因采取相應(yīng)措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開通靜脈等。表現(xiàn)：面色蒼白或發(fā)紺、冷汗、呼吸困難、血壓下降、血壓120次/分鐘、反應(yīng)緩慢、意識混亂甚至喪失。預(yù)防措施根據(jù)血容量的監(jiān)測，確定干重，即超濾總重量的6%-7%。做好宣傳工作，透析室的

3、重量將增加1公斤/天。透析前，應(yīng)根據(jù)個體差異停用抗高血壓藥，并在透析后期限制食物攝入。加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。對危重患者進(jìn)行心電圖血氧飽和度監(jiān)測，并準(zhǔn)備除顫器和搶救藥物。嚴(yán)格掌握透析的適應(yīng)癥。單位時間的超濾量應(yīng)適中，不要過量。1-2、心腦血管疾病、心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案：透析患者原有的高血壓、心臟增大、心功能不全及明顯的水潴留和貧血等透析反應(yīng)均可誘發(fā)寒戰(zhàn)和高熱。膜破裂范圍廣，大量出血。透析期間輸血或輸血太快，或血液在最后回流太快。低氧血癥。透析過程中出現(xiàn)心肌梗死和出血性心包填塞。心絞痛和心肌梗死：老年、嚴(yán)重貧血和原發(fā)性冠心病患者在透析過程中容易出現(xiàn)低血壓和/或出血，應(yīng)及時治療

4、。心電圖監(jiān)測時應(yīng)控制超濾負(fù)壓，如心絞痛持續(xù)，應(yīng)終止透析。治療：去除誘因；對于那些由容量過大引起的，可以用簡單的超濾代替；對于那些不是由過量引起的，應(yīng)立即停止透析，并根據(jù)心肺復(fù)蘇治療心臟驟停。高鉀血癥：它會導(dǎo)致致命的心律失常。治療：必須立即用藥物降低鉀，并進(jìn)行緊急血液透析。應(yīng)始終提醒患者限制飲食，并定期測量血鉀濃度，以防止高鉀血癥的發(fā)生。顱內(nèi)出血：有頭痛和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的可能性，并立即進(jìn)行CT檢查以做出明確診斷。治療改為腹膜透析。仍在接受血液透析的患者應(yīng)在至少710天的出血期間接受無肝素透析。心包填塞：大多數(shù)透析患者都有出血。在最初尿毒癥性心包炎的基礎(chǔ)上，肝素常被用來引起心包嚴(yán)

5、重昏迷和死亡。預(yù)防措施，透析管道連接方向正確。預(yù)充管和透析器必須徹底，不能留有空氣。避免在血液循環(huán)中輸血。禁止用空氣輸血。對策：立即夾住靜脈管道，關(guān)閉血泵，將患者頭部置于左側(cè)低位，使空氣積聚在右心房頂部。不要按摩心臟。當(dāng)有大量空氣進(jìn)入右心室時，可以聽到心前區(qū)氣泡形成的沖刷聲，所以應(yīng)該做右心室穿刺和抽氣。給病人吸入純氧或放入高壓氧艙加壓供氧。靜脈注射地塞米松可減輕腦水腫，注射肝素和右旋糖酐可改善微循環(huán)。大部分原因是由于技術(shù)操作和機(jī)械裝置錯誤造成的，如血液管道安裝錯誤、連接部位漏氣、空氣探測器報警失敗、回血操作錯誤等。冷透析水可能含有大量溶解的空氣，這些空氣通過加熱釋放并通過透析膜進(jìn)入患者體內(nèi)。1

6、-4、透析中熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，原因是復(fù)用透析器和管道消毒不足，水處理系統(tǒng)未定期消毒，無菌操作不嚴(yán)格等。這使得細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)并引起熱源反應(yīng)。對策患者在顫抖、搖晃和搖晃時應(yīng)靜脈注射地塞米松5-10毫克。如果寒戰(zhàn)無法控制，當(dāng)患者發(fā)高燒時，應(yīng)給予50毫克杜冷丁肌肉注射治療，如肌肉注射柴胡或冰袋物理降溫。如果透析后2-3天體溫仍然很高，應(yīng)進(jìn)行血液培養(yǎng)，并給予抗生素治療，不要等待結(jié)果。顯示透析后0.5-1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、震顫和震顫，然后持續(xù)發(fā)熱2-4小時，常規(guī)血液檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不增加，進(jìn)行血液培養(yǎng)(-)。預(yù)防措施復(fù)用透析器時，使用專用復(fù)用機(jī)，容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo)清晰，消毒劑使用專用產(chǎn)品。水處

7、理系統(tǒng)和水管道至少每三個月消毒一次，防止生物膜和內(nèi)毒素在反滲透膜和管道內(nèi)壁上生長。透析過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。1-5，首次使用透析器綜合癥的應(yīng)急預(yù)案，因?yàn)橥肝銎髂ぜせ畹难a(bǔ)體系統(tǒng)會引起過敏反應(yīng)。透析器中殘留的環(huán)氧乙烷消毒劑也會引起過敏反應(yīng)。對策：立即停止透析，給外部血液注射腎上腺素、抗組胺藥或激素。預(yù)防措施用1000毫升生理鹽水循環(huán)透析器以消除過敏原。選擇生物相容性好的透析膜。透析前使用抗組胺藥(菲拉格/地塞米松)。a型表現(xiàn)：透析后20-30分鐘內(nèi)(大多在5分鐘內(nèi))出現(xiàn)呼吸困難、燒灼感、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚和腹部痙攣。b型表現(xiàn)：透析后1小時內(nèi)出現(xiàn)胸痛和背痛。對策：不要停止透析，給予吸氧預(yù)

8、防心肌缺血、靜脈血腫、靜脈瘺血栓形成、穿刺針出血、留置導(dǎo)管感染、留置導(dǎo)管血栓形成、血管通路，2，2-1。透析過程中靜脈血腫、透析過程中因患者血管纖細(xì)、外周循環(huán)不良和操作人員技能差導(dǎo)致的靜脈充血/腫脹的應(yīng)急預(yù)案。對策：立即停止血泵，夾住靜脈和動脈針上的夾子，分別用止血鉗夾住靜脈和動脈線，將穿刺針分開，用無菌連接器連接靜脈和動脈線，打開止血鉗，將血泵流量降至100毫升/分鐘。關(guān)閉超濾(UF)，將靜脈壺下端的管道從體外血液循環(huán)空氣監(jiān)測夾中拉出，可有效防止血液凝固。重新找到要穿刺的血管。穿刺成功后，用50毫升生理鹽水快速推入?；颊邿o疼痛和局部腫脹，證明靜脈血管通暢。關(guān)閉血泵，連接動靜脈管道，恢復(fù)透析狀

9、態(tài)。這種方法的循環(huán)時間應(yīng)小于10分鐘，因?yàn)椋?-2，靜脈內(nèi)瘺血栓形成的應(yīng)急預(yù)案，其原因是血液高凝、動脈硬化性內(nèi)瘺肢體受壓或感染透析時低血壓，及對策如果血栓形成發(fā)生在6小時內(nèi)，應(yīng)使用尿激酶進(jìn)行溶栓。方法：用7號套管針在瘺管輕微搏動處向心穿刺尿激酶250，000 u/支，用12.5ml生理鹽水(20，000 u/ml)稀釋，每隔15-20分鐘緩慢注入尿激酶40，000 u，用手指間歇按壓吻合口上方靜脈。同時，根據(jù)血壓給予低分子右旋糖酐擴(kuò)張和侵入血管內(nèi)溶栓，即在x光引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓。溶栓劑用帶球囊的導(dǎo)管注入并通過，顯示內(nèi)瘺處疼痛、塌陷或硬塊，無震顫和雜音。預(yù)防措施：內(nèi)瘺術(shù)后34周使用，不要過早穿

10、刺。動靜脈內(nèi)瘺采用繩梯穿刺，嚴(yán)格無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或包扎過緊。透析結(jié)束后，按壓針孔1530分鐘，壓力適中，避免內(nèi)瘺堵塞。透析中后期低血壓的預(yù)防。根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素劑量，必要時給予雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等藥物。不準(zhǔn)在內(nèi)瘺肢體上輸液、采血、測量血壓或懸掛重物。內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時，不允許用手抓，以保持局部清潔衛(wèi)生。經(jīng)常傾聽內(nèi)瘺有無雜音，觸摸有無震顫，觀察有無疼痛、發(fā)紅和滲出。經(jīng)常動瘺肢，如握緊拳頭。當(dāng)皮膚充血和腫脹時，每天擦喜療妥23次。2-3。動靜脈穿刺針出血應(yīng)急預(yù)案。原因是粗穿刺針在同一位置反復(fù)穿刺(扭轉(zhuǎn)穿刺)，損傷血管壁，降低彈性，并由于針孔愈合不良而導(dǎo)致出血。對策在出

11、血處用紗布卷壓迫。使用冰塊進(jìn)行局部冷敷。在出血部位噴灑云南白藥或凝血酶。把創(chuàng)可貼蓋在當(dāng)?shù)?。在針孔周圍包?-5層無菌紗布，并以螺旋方式擰緊。它顯示血液從針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度和肝素用量成正比。如果不及時發(fā)現(xiàn)，可能會導(dǎo)致大出血。預(yù)防措施是繩梯穿刺和避免定點(diǎn)(扭扣)穿刺。穿刺成功后，向內(nèi)收緊針頭兩側(cè)的皮膚，并用創(chuàng)可貼覆蓋。根據(jù)患者的情況，肝素的劑量是個體化的或改為小分子肝素。2-4、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案，患者免疫缺陷的原因，抵抗力下降，導(dǎo)管在皮膚或鼻腔內(nèi)有細(xì)菌滯留時間長，手術(shù)頻繁等。很容易引起感染。對策：用醫(yī)用汽油棉墊擦去周圍的膠帶痕跡(詢問是否有汽油過敏收集器)，然后用清水紗

12、布擦去汽油。插管切口和縫線應(yīng)嚴(yán)格消毒。如果有結(jié)痂，用碘酒或碘伏棉濕潤半小時，然后剝?nèi)ソY(jié)痂。消毒后，在切口處放一塊裝有慶大霉素的棉花縫合，或局部涂上替比妥爾和環(huán)丙沙星軟膏，并用無菌紗布包裹。按照上述方法每天消毒處理一次。導(dǎo)管出口處出現(xiàn)紅腫、疼痛和膿性分泌物。預(yù)防措施始終觀察穿刺部位是否有出血、血腫和全身反應(yīng)，并及時處理。避免在活動/睡眠期間擠壓導(dǎo)管，以免損傷血管壁。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)患者在洗臉和洗頭時應(yīng)避免感染。股靜脈置管患者下肢不要彎曲90，不要起身過多，保持局部清潔干燥，防止尿液污染傷口。用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作(肝素帽應(yīng)使用一次)。插管部位應(yīng)每天消毒和更換，必要時可隨時更換敷料。全身

13、感染的表現(xiàn)和治療發(fā)熱、寒戰(zhàn)和對策：首先，用空針用力泵出管腔內(nèi)殘留的肝素溶解的血液，用與管腔容積(濃度：20000單位/毫升)相等的尿激酶溶液連接注射器，慢慢放開用力泵。如果有阻力，不要將注射液推入管腔。重復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔并保持1-2小時，然后抽出溶解的纖維蛋白或血凝塊。如果在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷(粘連感)，靜脈造影顯示在導(dǎo)管的側(cè)端口有瓣膜絮狀物，這表明在導(dǎo)管周圍形成了纖維蛋白鞘。尿激酶2ml (20，000單位/毫升)可緩慢注入管腔并保持1-2小時?；蛘哂媚蚣っ?50，000 u溶解于200ml生理鹽水中，每管滴注100ml，10-15gtt/min。如果溶栓失敗，應(yīng)移除導(dǎo)管

14、或用導(dǎo)向?qū)Ыz替換導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)形成血栓時，用空針用力吸，不抽血。預(yù)防措施在封管前，用生理鹽水沖洗雙管腔，使其透明。用肝素原液封管，劑量為比管腔容積多0.1-0.2毫升，推動時關(guān)閉導(dǎo)管夾，以保證管內(nèi)正壓密封，防止血液回流到導(dǎo)管內(nèi)造成凝血。透析器膜破裂、血液凝固、溶血、管道破裂、管道透析器、3，3-1、透析期間溶血應(yīng)急預(yù)案、因血泵或管道內(nèi)表面機(jī)械損傷引起的紅細(xì)胞破裂和溶血、高溫透析、透析液低滲透性、消毒劑殘留、異常輸血、高血液流速和小穿刺針孔、輸血時多次夾住血管的止血鉗。立即停止血泵并夾緊血液管道。溶解的血液含鉀量很高，不能再利用，應(yīng)該丟棄。癥狀治療并發(fā)癥，如高鉀血癥，低血壓和腦水腫。吸氧。對嚴(yán)重

15、貧血患者給予新鮮血液以查明溶血原因，然后盡快恢復(fù)透析，血管呈淡紅色?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓和嚴(yán)重昏迷。定期測試透析機(jī)的預(yù)防措施，防止恒溫器和透析液比泵故障，血泵松緊應(yīng)適當(dāng)。為防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑應(yīng)沖洗干凈。血管和穿刺針應(yīng)該一起使用。透析后輸血結(jié)束時，不應(yīng)使用止血鉗反復(fù)夾住血管。防止異常輸血。3-2。無肝素透析期間凝血的應(yīng)急計(jì)劃。原因是在無肝素透析期間，血液流速減慢或生理鹽水沒有及時返回。對策：當(dāng)無肝素透析持續(xù)3-4小時時，靜脈壓逐漸升至300-400毫微克。在停血泵的情況下(為了防止整個體外循環(huán)因停血泵而凝結(jié))，立即打開動脈管道上的補(bǔ)液通道返回生理鹽水

16、，然后夾住動脈管道停止。用止血鉗敲打透析器的動靜脈兩端，逐漸將血流量降至100毫升/分鐘，輸血成功后停止抽血。打開動脈管道，在動脈末端回流血液。如果它凝固了，動脈管道上的少量血液可以被清除和丟棄。顯示靜脈壓力上升，透析器顏色變暗，靜脈壺的濾網(wǎng)有凝塊，外殼變硬，液體表面有泡沫。預(yù)防措施，用肝素鹽水100毫克/1000毫升循環(huán)吸附，血泵轉(zhuǎn)速100毫升/分鐘，吸附30-60分鐘后排空肝素鹽水。然后用500毫升生理鹽水預(yù)沖洗透析器和管道。根據(jù)凝血情況，每30或60分鐘阻斷一次血流，用100-200毫升生理鹽水沖洗透析器和管道，沖洗量按總超濾量計(jì)算。需要高通量和高血液流速的透析。3-3、管道破裂應(yīng)急預(yù)案，因管道質(zhì)量不合格造成血泵機(jī)械損壞，各關(guān)節(jié)和止血鉗連接松動造成損壞，破裂處出現(xiàn)出血，隨著血流和裂隙的增加造成大量出血。預(yù)防性措施超濾量在短時間內(nèi)過大，使跨膜壓力超標(biāo)。透析器本身質(zhì)量不合格。