《腎性骨營養(yǎng)不良》PPT課件

1、腎性骨營養(yǎng)不良，慢性腎病時礦物質和骨代謝異常臨床綜合征：礦物質(Ca，P)維提德和PTH的障礙；骨代謝異常；骨骼外(血管或軟組織)鈣化；CKD-礦物和骨病(CKD-MBD)、腎性骨營養(yǎng)不良的分類、高工作性骨病(high turnover bone disease)纖維性骨炎(osteitis fibrosa)著作動骨病(low)ABD)鋁相關骨病(Aluminium related bone disease)復合性骨病(mixed bone disease)、纖維性骨炎、甲狀旁腺功能亢進導致的，也稱為甲旁腺病。PTH破骨細胞和成骨細胞代謝活躍，因此被稱為高同源型骨病。破骨細胞活性比成骨細胞骨吸

2、收作用更強，比骨形成作用囊腔形成纖維組織填充纖維囊胞性骨炎強。腎性骨病的病理分類：正常骨組織、冠乳等中華內科雜志1993，32 (7): 448，腎性骨病的病理分類型高骨病，纖維性骨病的發(fā)病機制和發(fā)病機制()，1，25(OH)2D3不足1，25(OH)牙齒抑制作用比Ca 2對PTH分泌的抑制作用強，作用更持續(xù)。纖維性骨炎的發(fā)病機制和發(fā)病機制()，甲狀旁腺細胞1，25(OH)2D3受體(VDR)減少和1，25(OH)2D3作用的抵抗標記的發(fā)現(xiàn)：雙神殿6天，大鼠或甲狀旁腺細胞VDR 25(OH)甲狀旁腺增生擴散型(早期)和結節(jié)型(中期)甲狀旁腺增生VDR密度減少鈣敏感受體(calcium-sens

3、ing receptor，CASR)結節(jié)型增生甲狀旁腺VDR和CaSR密度低于擴散性增生者的自身分泌機制：低鈣血癥和鈣調節(jié)點的上升是Ca 2 PTH，高Ca 2 PTH鈣調節(jié)點：最大PTH分泌量下降到50時血清鈣水平，正常人為1.0mmol/L，慢性腎衰患者為1.26mmol/L，纖維(。 纖維性骨炎的原因及發(fā)病機制，對PTH作用的骨骼抵抗，1，25(OH)2D3水平PTH酸中毒1氧化酶活性1，25(OH)2D3水平PTH合成和分泌，骨軟化，概念骨形成率和光化率均降低，但骨礦化作用主要是骨形成作用，即，腎性骨病的病理分型著作動骨病，骨軟化的原因及發(fā)病機制，鋁沉積抑制羥基磷灰石的形成和生長，抑制

4、骨細胞增殖，抑制骨細胞活性1，25(OH)2D3的缺乏。無助型骨病，無助型骨病也被稱為再生不良骨病(aplastic bone disease，Abd)。骨轉化率和礦化度降低，骨光化愛與骨形成障礙平行，骨樣本組織量不增加。本兵首先報告了20世紀80年代和90年代以后發(fā)病率進行性上升。報告說，近幾年透析患者ABD的發(fā)病率范圍為15%到60%，透析前患者達30%。無力型骨病的原因及發(fā)病機制，確切的發(fā)病機制尚不明確?？赡艿南嚓P因素：相對甲狀旁腺功能下降(或PTH過度抑制)鈣鹽攝入過多透析液鈣濃度過高的活性使用過量，無力性骨病的原因及發(fā)病機制，無力性骨病可能的相關因素：老人；糖尿??；尿毒癥毒素特定生長

5、因子及其細胞因子作用。鋁相關骨病，鋁沉積在骨中，影響骨的礦化和生長：骨軟化；無助型骨病90年代中期以前，發(fā)病率數(shù)字達50-66%。近年來，由于鋁磷結合劑的使用和透析用水的改善，發(fā)病率水平大幅下降，只有4%。腎性骨病的病理分型鋁線、王冠油、朱平草等，中華內科志，1996，35 (1): 36-40，鋁相關骨病的原因及發(fā)病機制可能與以下因素相關的鋁排泄障礙有關：鋁磷結合劑的應用；透析用水鋁污染；缺鐵會增加鋁中毒的危險。其他。腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)，慢性腎病早期，通常沒有明顯的癥狀。晚期可能表現(xiàn)為肌肉疼痛、無力、骨骼疼痛、病理骨折或變形、關節(jié)痛、自發(fā)性跟腱破裂。腎性骨營養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)、轉移性鈣化

6、(包括心血管、皮膚、關節(jié)周圍、眼睛、內臟等)皮膚瘙癢可能會導致皮膚潰瘍、壞死、尿毒癥性小動脈鈣化病(即“鈣化防御”)兒童的生長發(fā)育遲緩。腎性骨營養(yǎng)不良診斷、骨組織活檢診斷腎性骨營養(yǎng)不良金標準；外傷性，患者不容易接受；需要有一定經驗的專業(yè)技術人員。因此，作為腎性骨病的林爽診斷方法，骨活檢沒有普及，也沒有成為腎性骨營養(yǎng)不良的定期檢查。腎性骨營養(yǎng)不良診斷、骨組織活檢以下情況考慮骨活檢檢查，有助于診斷骨病。非創(chuàng)傷骨折；懷疑鋁相關骨病。PTH在400-600pg/ml發(fā)生持續(xù)高鈣血癥。腎性骨營養(yǎng)不良診斷()、影像學檢查、放射線雙能X射線吸光測定法(DEXA)、定量CT(QCT)具有準確度高、時間短、光量

7、低的特點，常用于骨密度檢查。但是骨密度和骨組織形態(tài)變化的相關性不好，放射檢查對腎臟性骨病的診斷沒有太大幫助。而且其敏感性不如甲狀腺激素(PTH)等生化指標。腎性骨營養(yǎng)不良診斷、影像學檢查、放射線雙能X射線吸光測量法(DEXA)、定量CT (QCT)，因此腎臟性骨病診斷、放射學檢查在臨床工作中的應用不多，大部分用于檢查骨痛等癥狀的患者。x線對血管鈣化的診斷作用優(yōu)于對腎性骨病的作用。除了檢測腎性骨營養(yǎng)不良診斷()、超聲、MRI、CT等甲狀腺、血清PTH水平，了解功能狀態(tài)外，還可以通過超聲、MRI、CT等影像學技術評價形態(tài)和大小等。甲狀旁腺體積的大小可以預測甲狀旁腺功能亢進癥的輕重和治療的敏感性。一

8、般來說，如果分泌腺的體積超過0.5 cm3，或者直徑超過1cm，活性維生素D的治療常常不能減少增殖腺，很難控制血清PTH水平。因此，甲狀旁腺大小評價可以預測甲狀旁腺功能亢進和/或骨病的預后以及對維生素D類似物的治療反應。腎臟性骨骼營養(yǎng)不良診斷，生物化學指標PTH PTH是影響骨骼代謝的重要生長因子之一，PTH水平的高低直接與骨骼運行狀況相關；PTH150-200pg/ml，診斷高骨病時敏感性為93%，特異性為77%。腎臟性骨營養(yǎng)不良診斷，生化指標PTH60pg/ml，著作動骨病診斷中敏感性為70%，特異性為87%。血清PTH水平可用于預測骨組織的形態(tài)變化。也就是說，根據(jù)PTH水平，可以區(qū)分高遷

9、移率和低遷移性骨病。同樣，在區(qū)分骨病的低運行和高凍傷情況時，PTH域值仍然有范圍。這意味著，如果PTH值在60-200pg/ml時，預測骨運行狀況的價值不高。腎臟性骨營養(yǎng)不良診斷()，生化指標PTH在兒童患者，PTH200pg/ml，Ca10.0mg/dl診斷高動態(tài)骨病時敏感性達85%，特異性達100%。PTH200pg/ml診斷無力性骨病時敏感性為100%，特異性為79%。PTH預測，骨組織形態(tài)的變化在未暴露于鋁環(huán)境的人群中更好。腎性骨營養(yǎng)不良診斷，生物化學指標BAP(骨特異性堿性磷酸酶，Bone Specific Alkaline Phosphotase)來自骨細胞，反映骨形成作用。不經腎

10、臟排泄，不經透析清除，其血清濃度不隨腎功能或透析的變化而變化。血清BAP與PTH有良好的相關性BAP20ng/ml，高度提示睪丸病。在BAP12.9 ng/ml中，低患骨病診斷的敏感性為100%，特異性為93.7%。其他：骨鈣素(BGP)、型前膠原羧基前肽(PICP)和型膠原羧基多肽(ICTP)。腎性骨營養(yǎng)不良診斷、脫鐵胺實驗診斷鋁相關骨病的可靠指標；機械脫鐵胺是螯合物零，可以與Al3或Fe3離子等三價陽離子結合形成復合物。因此，如果患者攝入一定量的脫鐵胺，脫鐵胺可以與組織內多余的鋁結合進入循環(huán)。一般方法是在40毫克脫鐵胺/千克體重中加入5%葡萄糖200毫升，在透析后30分鐘內注入靜脈滴注，測

11、定這次透析前(脫鐵胺前)和下一次透析前(約44小時后)血清鋁含量，超過150克/L的差異為實驗陽性。治療腎性骨營養(yǎng)不良，治療目標：保持正常或理想Ca，P，CaP和PTH水平，預防和治療或逆轉繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥；骨軟化和無力性骨病的防治；預防轉移性鈣化，K/DOQI慢性腎病臨床實踐指南血液iPTH，Ca，P，CaP的目標值，Ckd GFR iPTH Ca P CaP stage(ml/min)(pg/ml)(mg)缺點：鋁中毒會引起腦疾病、骨軟化和小細胞性貧血。P7.0 mg/dl通常在4-6周內使用。磷結合劑的應用()，1980-90s鈣鹽：碳酸鈣(40%)，食醋酸鈣(25%)容量(元素鈣)

12、: 9.5毫克/毫升，血Ca11.0mg毫克降低LDL-C，增加HDL-C。磷結合劑的應用，不含鈣和鋁的匠人結合劑碳酸鑭(lanthanum carbonate)稀土元素功效等同于Al(OH)3，優(yōu)于碳酸鈣或Renagel。劑量1500-3000mg/d；可能會有惡心、嘔吐等反應，但逐漸消失。長期服用的不良反應還不清楚。，磷結合劑的應用，不含鈣和鋁的匠人結合劑鎂鹽，氫氧化鎂，碳酸美功效相對下降。胃腸反應(腹瀉)、高鎂、高鉀血癥的發(fā)生限制了劑量，透析液鎂的濃度、透析模式曹征、常規(guī)血液透析(時間，下周，Qb 200-300ml/min，Qd 500ml/min)約9000 可以確定1.2-1.5G

13、/D GF R10ML，25(OH)2D3，1-(OH)D3 1-(OH)D3主要通過肝25-氧化酶的作用轉化為1，25(OH)2D3，從而使腸Ca 抑制PTH的合成和分泌。抑制骨骼的吸收，促進骨骼的礦化。使用：CKD高工作性骨病和頑固性低鈣血癥；(1)傳統(tǒng)1，25(OH)2D3口服療法；(OH)2D 3 0.25-1.0G QDPO；1-(oh)D3 0.25-1.5g qd po；應用時機：PTH 150pg/ml(正常限度的3倍)牙齒方法治療繼發(fā)性甲旁腺亢進(SHPT)和腎性骨病已有幾十年。輕度至中度SHPT有一定的療效，可以增加骨骼和骨密度，治療腎性骨病。但是，在一些嚴重的SHPT和嚴重的纖維性骨炎或骨軟化的情況下，長期服用1，25(OH)2D3，由于高鈣血癥，經常需要減輕或停用，因此很