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文檔簡介
1、鼻 咽 癌,一、概述,1.定義:鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)是鼻咽部上皮組織發(fā)生的惡性腫瘤。臨床常以涕中帶血、鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸部淋巴結腫大及腦神經(jīng)受損等為主要癥狀。 鼻咽癌大多對放射治療具有中度敏感性,放射治療是鼻咽癌的首選治療方法。但是對較高分化癌,病程較晚以及放療后復發(fā)的病例,手術切除和化學藥物治療亦屬于不可缺少的手段。,2. 鼻咽癌的流行病學具有較大的區(qū)域性分布特點。鼻咽癌位居我國頭頸惡性腫瘤之冠。而在某些高發(fā)區(qū),鼻咽癌可能為全身惡性腫瘤之首。本病可見于世界各地,但以我國南方各省發(fā)病率最高,如廣東、廣西、福建、香港和臺灣,特別是廣東省,
2、故鼻咽癌素有“廣東癌”之稱。在東南亞一些國家鼻咽癌也不少見,此病有明顯的地區(qū)多發(fā)性。 3.鼻咽癌的流行病學有明顯的性別特點。男性發(fā)病居多,男女性別之比為2-4:1??砂l(fā)生于各年齡段,多在30-59歲之間。 4.鼻咽癌的五年生存率已經(jīng)從20世紀90年代以前的50%-60%提高到現(xiàn)在的70%左右。,二、病因,鼻咽癌的發(fā)病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實驗研究表明,以下因素與鼻咽癌的發(fā)生有密切關系。 遺傳因素 (1)家族聚集現(xiàn)象:許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發(fā)生傾向。 (2)種族易感性:鼻咽癌主要見于黃種人,少見于白種人;發(fā)病率高的民族,移居他處(或僑居國外),其后裔仍
3、有較高的發(fā)病率。 (3)地域集中性:鼻咽癌主要發(fā)生于我國南方五省,即廣東、廣西、湖南、福建和江西,占當?shù)仡^頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發(fā)區(qū)。 (4)易感基因:近年來,分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn),鼻咽癌腫瘤細胞發(fā)生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號染色體,在鼻咽癌腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)多染色體雜合性缺失區(qū)(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)可能提示鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。,病毒感染 (1)1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由于它具有與皰疹病
4、毒家族其他成員不同的特性,故命名為Epstein-Barr病毒,即EB病毒。 (2)從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細胞株,少數(shù)在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關系密切。EB病毒抗體滴度的動態(tài)變化和監(jiān)測,可以作為臨床診斷、估計預后和隨訪監(jiān)控的指標。 (3)除EB病毒外,其他病毒如冠狀病毒等,也被認為參與了鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展過程。,環(huán)境因素 (1)有報告顯示移居國外的中國人,其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數(shù)逐漸下降。反之,生于東南亞的白種人,其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提示環(huán)境因素可能在鼻咽癌的發(fā)病過程中起重要作用。 (2)流行病學調查發(fā)現(xiàn),廣東省鼻咽癌高發(fā)區(qū)內的嬰兒
5、,在斷奶后首先接觸的食物中便有咸魚。另外,魚干、廣東臘味也與鼻咽癌發(fā)病率有關。這些食品在腌制過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在13時,亞硝酸或硝酸鹽(需經(jīng)細胞還原成亞硝酸鹽)可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。 (3)某些微量元素,如鎳等在環(huán)境中含量超標,也有可能誘發(fā)鼻咽癌。,鼻咽的解剖:鼻咽位于鼻腔的后方,蝶骨體的下方,呈不規(guī)則的立方體形狀。鼻咽腔的垂直徑和橫徑各約3-4cm,前后徑約2-3cm。鼻咽腔共分為六個壁:頂壁、頂后壁、左右側壁、前壁、底壁。,三、腫瘤病理,(1)原發(fā)部位及病變大體標本觀: 鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部,其次為側壁,發(fā)生于前
6、壁及底壁者極為少見。 鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種,即結節(jié)型,菜花型、黏膜下型、浸潤型和潰瘍型。 (2)病理分型: 原位癌:原位癌這一概念意味著癌細胞尚未沖破基底膜,鼻咽原位癌也不例外,在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。 浸潤癌:分為微小浸潤癌、鱗狀細胞癌、腺癌、泡狀核細胞癌和未分化癌。,四、臨床表現(xiàn),(1)癥狀: 鼻塞:當鼻咽腫物位于鼻咽頂前壁或腫瘤直接侵犯后鼻孔,由于腫物的機械性堵塞鼻腔而產(chǎn)生鼻塞。 涕血和鼻出血:病灶位于鼻咽頂后壁者,用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時,輕者可引起涕血(即后吸鼻時“痰”中帶血),重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見,而粘膜下型者則涕血少見。 耳鳴:腫
7、瘤在咽隱窩或咽鼓管口和隆突時,由于腫瘤的浸潤、壓迫咽鼓管,使鼓室形成負壓而出現(xiàn)耳鳴,臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。 聽力下降:隨鼻咽側壁腫瘤增大而加重。 頭痛:頭痛部位與嚴重程度常與鼻咽原發(fā)灶侵犯的部位和范圍有密切關系。 復視:表現(xiàn)為視物時出現(xiàn)的雙重影。是腫瘤侵入眼眶內或侵及顱底、海綿竇而引起。 面麻:是由于鼻咽腫瘤侵犯或壓迫了三叉神經(jīng)第1、2、3支所致的患者頭面部感覺麻木。,(2)體征: 鼻咽腫物:可通過間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查,見到鼻咽腔隆起的腫物。 頸部腫塊:鼻咽癌的頸部淋巴結轉移率高達70%以上,部分患者以單純的頸部腫塊就診。鼻咽癌患者頸部淋巴結轉移可以單個或多個
8、同時出現(xiàn),部分甚至多個融合形成較大的腫塊。局部腫塊可以單側或雙側同時出現(xiàn)。極少數(shù)晚期患者甚至出現(xiàn)遠處淋巴結轉移。當轉移的頸淋巴結穿破包膜后可以直接浸潤頸部肌肉,甚至侵犯皮膚,導致局部邊界不清的硬實腫塊和皮膚橘皮樣改變。 腦神經(jīng)受累表現(xiàn):由于鼻咽癌局部擴展而引起一組腦神經(jīng)受累臨床體征,稱為腦神經(jīng)麻痹綜合癥。臨床常見顱底和莖突后間隙受侵而產(chǎn)生以下幾種綜合征:眶上裂綜合征、眶尖綜合征、垂體-蝶竇綜合征、巖蝶綜合征、頸靜脈孔綜合征、腮腺后間隙綜合征。,頸部淋巴結轉移圖示,舌下神經(jīng)麻痹 外展神經(jīng)麻痹,(7)特殊臨床表現(xiàn) : 鼻咽癌合并皮肌炎:皮肌炎是一種嚴重的結締組織疾病。惡性腫瘤與皮肌炎的關系尚未明確
9、,但皮肌炎患者的惡性腫瘤發(fā)生率至少高于正常人5倍。故對皮肌炎患者,須進行仔細的全身檢查,以求發(fā)現(xiàn)隱藏的惡性腫瘤。 隱性鼻咽癌:頸部腫大淋巴結經(jīng)病理切片證實為轉移癌,但對各可疑部位多次檢查或活檢仍未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌病灶,稱為頭頸部的隱性癌(原發(fā)灶位于胸、腹或盆腔者不屬于此類)。有學者認為下述情況者,可按鼻咽癌進行治療:1)頸深上組的轉移癌,位置在乳突尖前下方與下頜角后方之間,且質地硬實者;2)病理類型屬低分化或未分化癌者;3)來自廣東或其他高發(fā)省籍,年齡在中年以上者。治療后必須按月進行緊密隨診,以便發(fā)現(xiàn)異常及時確診再修正治療方案。,五、診斷 1.EB病毒血清學檢查 目前常用指標: VCA-IgA(E
10、B病毒殼抗原)、EA-IgA(EB病毒早期抗原)、EBV-DNaseAb(EB病毒DNA酶抗體中和率)。 臨床凡屬下述情況之一者,可以認為是鼻咽癌的高?;颊撸?VCA-IgA 滴度1:80;在三項指標中任何兩項陽性者;三項指標中任何一項持續(xù)高滴度或滴度持續(xù)升高者。 對上述標準的高?;颊邞M行間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查,必要時行病理活檢。,2.間接鼻咽鏡檢查 臨床可通過這一方法觀察到鼻咽腔有無腫物,鼻炎黏膜有無增粗、糜爛、潰瘍、壞死或出血等異常改變。以便鉗取組織送病理檢查確診。 檢查時要特別注意:咽隱窩有無變淺或消失;隆突有無變形、增大、移位或黏膜增粗,耳咽管開口變形或消失;頂后壁、頂側壁有無黏
11、膜下隆起增厚;雙側后鼻孔緣有無變形、增厚或結節(jié);咽后壁及側壁有無腫物或黏膜下隆起,軟腭背有無腫物或局限性隆起。,3.纖維鼻咽鏡檢查 經(jīng)鼻腔表面麻醉及收縮鼻腔黏膜血管后,從鼻腔置入纖維鼻咽鏡,可以清楚地觀察到鼻腔及鼻咽腔內的病變。尤其對于咽反射較敏感而無法使用間接鼻咽鏡檢查的患者更為適用。 纖維鼻咽鏡的優(yōu)勢有:對張口困難或咽反射較敏感的患者也能觀察到鼻咽并取活檢;可以更清楚地發(fā)現(xiàn)黏膜表面的微細病變;對咽隱窩、咽鼓管開口的微小病灶容易鉗取活檢。,4.影像學檢查CT檢查:CT圖像能夠通過橫斷面分辨骨性結構和軟組織結構,清楚了解鼻咽癌蔓延周圍咽旁、顱底、鼻竇和顱內的侵犯范圍。MRI檢查:MRI對鼻咽黏
12、膜的早期癌診斷、顱底斜坡的早期破壞、咽旁間隙侵犯的邊界、咽后淋巴結轉移、頸動脈鞘區(qū)侵犯、蝶竇與海綿竇侵犯的診斷,以及鼻腔腫瘤侵犯與炎癥的鑒別診斷和鼻咽癌復發(fā)與放射治療后纖維化的鑒別診斷等方面都顯示出比CT的優(yōu)越之處。,六、鑒別診斷 (1)鼻咽部其他惡性腫瘤(如淋巴肉瘤):淋巴肉瘤好發(fā)于青年人,原發(fā)腫瘤較大,常有較重鼻塞及耳部癥狀,該病淋巴結轉移,不單局限在頸部,全身多處淋巴結均可受累,顱神經(jīng)的損傷不如鼻咽癌多見,最后需要病理確診。 (2)鼻咽部結核:患者多有肺結核病史,除鼻阻、涕血外,還有低熱,盜汗、消瘦等癥,檢查見鼻部潰瘍、水腫、顏色較淡。分泌物涂片可找到抗酸桿菌,可伴有頸淋巴結結核;淋巴結
13、腫大,呈馬鈴狀,粘連,無壓痛;頸淋巴結穿刺可找到結核桿菌;PPD試驗強陽性。另X線胸片常提示肺部活動性結核灶。 (3)增生性病變:鼻咽頂壁、頂后壁或頂側壁見單個或多個結節(jié),隆起如小丘狀,大小約0.51cm,結節(jié)表面黏膜呈淡紅色,光滑,多是在鼻咽黏膜或腺樣體的基礎上發(fā)生,亦可由黏膜上皮鱗狀化生后,角化上皮潴留而形成表皮樣囊腫的改變,部分是黏膜腺體分泌旺盛,形成潴留性囊腫。當結節(jié)表面的黏膜出現(xiàn)粗糙、糜爛、潰瘍或滲血,需考慮癌變的可能,應予活檢,以明確診斷。 (4)另外,鼻咽癌還需與鼻咽纖維血管瘤、咽旁間隙腫瘤、頸部及顱內腫瘤(如顱咽管瘤、脊索瘤、橋腦小腦角腫瘤)等相鑒別。,七、鼻咽癌的分期,根據(jù)鼻
14、咽癌腫瘤的生長范圍和擴散的程度,按國際抗癌聯(lián)盟(UICC,1997)和美國癌癥分期聯(lián)合委員會(AJCC,2002)第五版的方案如下: 1解剖劃分 (1)后上壁:從軟硬腭交界到顱底 (2)側壁:包括咽隱窩 (3)下壁:包括軟腭上面 注:后鼻孔緣屬于鼻腔部分。 2. TNM分期,T:原發(fā)病灶 T1:腫瘤局限在鼻咽部 T2:腫瘤侵犯咽部軟組織和/或后鼻孔 T2a:無咽旁組織侵犯 T2b:咽旁組織侵犯 T3:腫瘤侵犯骨質和/或鼻竇 T4:腫瘤侵犯顱內和/或顱神經(jīng)、顳下窩、喉咽或眼眶 (注:咽旁侵犯指腫瘤突破咽基底筋膜,有咽后、咽側壁浸潤。),N:區(qū)域淋巴結轉移 N0:無區(qū)域淋巴結轉移 N1:同側淋巴結
15、轉移,淋巴結直徑不超過6cm,位于鎖骨上窩以上區(qū)域 N2:雙側淋巴結轉移,淋巴結直徑不超過6cm,位于鎖骨上窩以上區(qū)域 N3:一個或數(shù)個淋巴結轉移 N3a:淋巴結直徑大于6cm N3b:進入鎖骨上窩 (注:中線淋巴結視為同側淋巴結),M:遠處轉移 M0:無遠處轉移 M1:有遠處轉移,3分期 I期: T1 N0 M0 II A期: T2a N0 M0 II B期:T1-2a N1 M0 T2b N0-1 M0 III期:T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 IV A期: T4 N0-2 M0 IV B期: 任何T N3 M0 IV C期: 任何T4 任何N M1,九、正常鼻和鼻竇的影像學表
16、現(xiàn),十、正常咽部的影像學表現(xiàn),十一、鼻咽常見癌 CT及MRI表現(xiàn),(1)CT: 鼻咽腔變形、不對稱,患側咽隱窩變淺、消失、隆起,咽旁間隙向外后側移位。粘膜下軟組織密度腫塊,有不均勻明顯強化。腫瘤向周圍可侵犯蝶骨翼突、枕骨斜坡、頸靜脈孔骨破壞,卵圓孔擴大,海綿竇、中顱凹受侵犯?;紓冉兰∥s。頸部淋巴結轉移時可見頸部大血管旁軟組織密度團塊。繼發(fā)中耳炎可見患側乳突、巖骨氣房含氣消失。 (2)MRI: 早期:咽鼓管開口處T1WI低信號,T2WI高信號結節(jié),患側咽旁間隙脂肪信號部分消失。 晚期:腫瘤沿頸動脈鞘、咽旁間隙向顱內蔓延,可見顱底較大T1WI中低信號,T2WI高信號腫塊,患側乳突異常高信號。頸部
17、轉移腫大淋巴結為T1WI低信號,T2WI高信號。增強可見環(huán)形強化。,十二、鼻咽癌的放射治療,1.放射治療原則: 放射治療前準備:完善各項檢查。必須有明確的病理診斷以及CT或MRI影像檢查資料。 放射治療是鼻咽癌的首選治療手段:應以外照射為主,腔內近距離放射治療為輔,必要時可補充立體定向放射治療。 放射治療計劃應嚴格控制照射總劑量,不能盲目追加劑量。 放射治療設計盡量采用縮野或多野照射技術,合理分配各照射野劑量比例,以保證腫瘤獲得高劑量照射,盡量保護鄰近正常組織免受過量照射。,2.放射治療技術與方法 調強適形放射治療(IMRT) 一般程序: A.體位固定 B.CT掃描 C.治療計劃設計 D.治療
18、計劃的驗證與實施 IMRT的靶區(qū)確定和處方劑量: 靶區(qū)確定: 處方劑量:根據(jù)鼻咽原發(fā)病灶、鼻咽亞臨床灶、頸淋巴結和頸淋巴引流區(qū)不同分別給予不同的處方劑量。 鼻咽原發(fā)病灶處方劑量:PTV-GTVnx DT 68-76 Gy;PTV-CTV1 DT 60-64 Gy;PTV-CTV2 DT 50-54 Gy。 頸淋巴結處方劑量:PTV-GTVnd DT 60-70 Gy;PTV-CTVnd DT 50-54 Gy。 (敏感器官限制劑量參考教材附表),常規(guī)外照射技術與方法:(1)鼻咽照射范圍: A.原發(fā)病灶;B.亞臨床病灶(2)頸部照射范圍: A.頸淋巴結有轉移;B.無頸淋巴結轉移;C.全頸照射范圍
19、(3)布野原則與方法 A.布野原則;B.布野方法;C.常用照射野的基本設置(4)放射源的選擇 A.鼻咽照射宜選用60Co-線或直線加速器的4-8mv-X線。 B.頸部可選用60Co-線或直線加速器的4-8mv-X射線,并輔以直線加速器(8-12MeV)的電子線或210KV深部X線。(5)分割方式及照射劑量: A.鼻咽癌根治性放射治療:常規(guī)分割1.8-2Gy/次,1次/d,5次/周,劑量DT66-70Gy/6.5-7周,殘留病灶縮野加DT6-8Gy/3-4次。 B.頸部淋巴結轉移:常規(guī)分割1.8-2Gy/次,1次/d,5次/周,根治劑量DT60-70Gy/6-7周,有殘留病灶者縮野適當補量。頸淋
20、巴結陰性者,給予上半頸預防劑量DT50-56Gy/5-5.5周。,常規(guī)外照射技術的布野原則a.放射治療計劃的設計應滿足全靶區(qū)照射,照射范圍先大野后小野。b.布野時務必使照射野能做到“小而不漏”。c.在照射野不得不包括腦干、脊髓、眼球等重要器官時,應注意及時縮野。d.一個腫塊應完全包括在同一個照射野內。e.兩相鄰照射野銜接處不應存在劑量重疊或遺漏。f.充分利用模擬機,采用可塑面罩固定的等中心定位設野,確保兩側對穿野的重合性。 g.需根據(jù)臨床資料,按個體化設計原則進行布野。,常規(guī)外照射技術的布野方法 a.面頸聯(lián)合大野 b.耳顳側野 c.鼻前野(面前野) d.耳后野(咽旁野) e.顱底野 f.全頸切
21、線野 g.上頸前切線野 h.下頸前切線野,面頸聯(lián)合大野照射野:,面頸聯(lián)合大野:為兩側對穿大野。照射野包括鼻咽、顱底、鼻腔及上頜竇的后1/3、咽后間隙、頸動脈鞘區(qū)、口咽以及上頸區(qū),還包括了部分腦干以及上頸區(qū)域的全部脊髓。,面頸聯(lián)合大野注意要點:面頸聯(lián)合大野是鼻咽癌放射治療的基本照射野,適用于任何期別首程的第一段放射治療,該照射野把鼻咽和鄰近易侵犯的高危區(qū)域以及上頸部作為一個連續(xù)靶區(qū)照射,避免遺漏或重疊;一般照射至DT36-40Gy后,為避開腦干和脊髓的照射而改為耳顳側野;對口咽侵犯的患者,第二段仍需要用面頸聯(lián)合縮野。此外,還應注意將后界移至頸椎體的中、后1/3,以保護腦干和脊髓。,鼻咽癌放療時需
22、保護的組織,眼(晶狀體) 口腔 脊髓 小腦及延髓 肺尖,近距離放射治療 適應癥: A.早期鼻咽局限病灶的病例; B.常規(guī)外照射放射治療后鼻咽有局部殘留的病例; C.放射治療后鼻咽局部復發(fā)的病例。 治療技術與方法: A.劑量與分割方法:3-5Gy/次,2-3次/周。單純后裝放射治療,總劑量DT 40-50Gy;配合外照射的后裝放射治療,總劑量15-25Gy。 B.外照射與后裝治療的配合:早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射DT 60Gy后,加后裝治療DT 10-25Gy;常規(guī)外照射DT 66-70Gy后,鼻咽局部殘留病灶者,加后裝治療DT 10-15Gy;常規(guī)外照射放射治療后鼻咽局部復發(fā)的病例,再程外照射
23、DT 40-45Gy后,加后裝治療DT 25-30Gy。,3.療終腫瘤殘存的處理(1)鼻咽原發(fā)病灶殘留:臨床可根據(jù)情況予以局部推量照射,但最大外照射劑量不超過DT 10Gy 。(2)頸部淋巴結殘留:對殘留淋巴結2cm者,觀察1-3個月后約有一半患者可獲得消退。對仍有殘留且原發(fā)病灶獲得控制的患者可行頸淋巴結剔除手術。4.復發(fā)與轉移的處理(1)復發(fā)病灶放射治療原則(2)遠處轉移病灶放射治療原則,(11)近年來放療新技術,腔內近距離放療:常用的放射源有192銥、137銫等,近距離放療的最大優(yōu)點為既可增加靶區(qū)的局部放射劑量,又可減少周圍正常組織的放射損傷。近距離放療通常作為外照射的補充放療。近年來的臨
24、床研究表明,對鼻咽部局限性淺表病灶,局部控制率比常規(guī)的單純外照射有一定提高。 伽馬刀治療:伽馬刀是一種三維立體定向高能聚焦的多束伽馬射線治療裝置。將腫瘤精確定位后,可用大劑量的射線一次性將腫瘤摧毀。而對周圍正常組織損害很小。放射治療后復發(fā)的鼻咽癌病例適合于伽馬刀治療。對于初發(fā)的鼻咽癌病例應慎用伽馬刀治療,因其治療鼻咽癌的遠期效果尚需進一步觀察。 三維適形放療:三維適形放療是近年來腫瘤放射治療的最重要進展之一,它可以根據(jù)腫瘤的不同形狀,將放射劑量較均勻地分布于靶區(qū)。 適形強調放療:適形強調放療是近幾年發(fā)展的一項嶄新的放療技術。此技術可根據(jù)不同腫瘤的大小、形狀和生物學行為特性授予不同的靶區(qū)不同的照
25、射劑量,同時對腫瘤周圍的重要器官有獨特的保護優(yōu)勢。,放療的不良反應及處理 :,全身反應:包括頭暈、乏力、胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味、失眠或嗜睡等。個別患者可以發(fā)生血象改變,尤其是白細胞減少。雖然程度不同,但經(jīng)對癥治療,一般都能克服,完成放射治療。,局部反應:包括皮膚、黏膜、腮腺的急性反應。 皮膚反應:表現(xiàn)為干性皮炎甚或濕性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基質的消炎軟膏。 黏膜反應:表現(xiàn)為鼻咽和口咽黏膜充血、水腫、滲出及分泌物積存等,可局部使用含漱劑及潤滑消炎劑。 腮腺反應:少數(shù)病人腮腺照射2 Gy后即可發(fā)生腮腺腫脹,23天逐漸消腫。當照射40 Gy時,唾液分泌明顯減少,同時口腔黏膜分泌增加,黏膜充血、紅腫?;?/p>
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