慢性萎縮性胃炎的中藥治療jnPPT課件

1、.,1,慢性萎縮性胃炎 的中藥治療,山東中醫(yī)藥大學內(nèi)科教研室主任 博士生導師曹志群教授,.,2,一、西醫(yī)對慢性胃炎的認識及治療簡介,定義： 慢性胃炎 指不同病因引起的各種慢性胃粘膜炎性病 變。其病理變化基本局限于粘膜層，占胃腸疾病的首位。 病因（尚未明了，與下列因素有關） 急性胃炎的演變。 刺激性食物和藥物。 幽門括約肌功能失調(diào)。 幽門螺桿菌。 免疫因素。 循環(huán)及代謝障礙。 遺傳因素。 心身因素等。,.,3,分類,我國分類法： （1）淺表性胃炎； （2）萎縮性胃炎； （3）肥厚性胃炎； （4）特殊類型胃炎，即疣狀胃炎。 悉尼分類法（悉尼系統(tǒng)）（1990年8月第九屆世界胃腸大會） 組織學以病變部

2、位為核心，確定3種基本診斷： （1）急性胃炎； （2）慢性胃炎； （3）特殊類型的胃炎。 把病因、病原、組織學（包括HP）及內(nèi)鏡均納入診斷，是診 斷更加全面完整。,.,4,萎縮性胃炎的病理,一般表現(xiàn)：胃粘膜變薄，皺襞變淺或消失，可見粘膜下血管分支走行。 組織學：固有腺管部分或完全萎縮，粘膜層、粘膜下層有淋巴細胞和漿細胞侵潤。 腸上皮化生多見于萎縮性胃炎；幽門腺化生主要見于萎縮性胃炎，目前認為二者與癌變并無直接聯(lián)系，只有不完全性；大腸型腸上皮化生和胃粘膜不典型增生，特別是重度不典型增生才屬癌前病變。,.,5,萎縮性胃炎的病理,內(nèi)鏡（GIF）診斷 粘膜顏色改變：呈灰白、灰黃或紅白相間，以白為主。

3、血管透見像：由于粘膜變薄，可見粘膜血管網(wǎng)，重者呈樹枝樣血管分支。 慢性胃炎的病理變化 常位于粘膜層，其中胃炎侵犯粘膜層上1/3；萎縮性胃炎侵犯全層。根據(jù)血清壁細胞抗體PCA又分：胃體胃炎（A 型）: PCA(+)；胃竇胃炎（B型）：PCA(一) 治療 無特效治療方法，主要對癥治療。,.,6,慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：,.,7,慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：,可疑腸上皮化生,.,8,慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：,.,9,慢性萎縮性胃炎常見的鏡下表現(xiàn)：,.,10,臨床典型的CAG萎縮性胃粘膜表現(xiàn)：,.,11,二、中醫(yī)病因病機,與先天稟賦、外邪、飲食、情志、勞倦等因素有關，其中與飲 食、情志關

4、系密切。 病因 飲食所傷：飲食失節(jié)，饑飽失常，損傷脾胃，可致脾胃虧虛，升降失調(diào)，中虛氣滯。 （1）過食寒涼，損傷中陽，或氣虛日久及陽，可致脾胃陽虛。 （2）辛熱炙煎，肥甘油膩，醇酒厚味，可致使痰濕郁而化熱，胃火內(nèi)熾或脾胃濕熱，久則脾胃虧虛，虛實并見；若胃火傷陰，日久則見胃陰虧虛，瘀血阻絡。 2. 情志失調(diào)：憂思郁怒，肝氣疏泄失常，橫犯中焦，影響脾胃受納升降。氣郁化火，呈現(xiàn)肝胃郁熱，日久陰傷，則見肝胃陰虛；氣病及血，“久病入絡”則見胃絡瘀阻。,.,12,病機,1. 病位：在胃，與脾、肝、腎、肺等臟腑有關。 2. 病理性質(zhì)：屬本虛標實。以中焦氣陰虧虛為本，氣滯、血瘀、痰濕、郁熱、寒邪為標。還應注意

5、的臟腑關系： （1）脾胃關系 （2）肝胃關系 （3）肺胃關系 （4）腎胃關系 （5）奇經(jīng)理論,.,13,病機,（1）脾胃關系：脾胃為后天之本，氣血生化之源。中氣旺盛，則化生氣血，充養(yǎng)五臟六腑，脾亦得自養(yǎng)；若中氣不足，脾胃功能衰減，則納運失常，生化之源不足，氣機不得舒展暢運，久則胃之脈絡痹滯，氣血運行受阻，胃壁粘膜失于榮養(yǎng)，漸至萎縮。臨床立法，應從二者一臟一腑，一納一運，一升一降，一消一補等各方面兼顧。 （2）肝胃關系：肝主疏泄，條達氣機。若肝氣橫逆、木旺乘土，或中土壅滯，木郁不達，或肝火熾盛，迫灼胃陰，或肝血瘀阻，皆可致胃失滋榮，粘膜萎縮。故胃病多關乎肝，尤應注意肝與脾胃的升降關系。,.,14

6、,病機,（3）肺胃關系：肺主一身之氣，胃氣之所以通降，還與肺氣宣肅有關。宣肺氣以伸其治節(jié)，是調(diào)升降，運樞機的一方面，素問至真要大論有“太陰不收，肺氣焦?jié)M，諸氣膹郁，皆屬于肺”之論。王孟英則言：“肝氣上逆則諸氣皆逆，治節(jié)不行則一身之氣皆滯?！币蚨静”憩F(xiàn)以實為主者應注意伸治節(jié)以調(diào)胃腑。 （4）腎胃關系：腎為胃之關，腎陽的氣化溫煦有助于胃脾功能的腐熟運化。若腎陽不足，則水谷不能腐熟，精微無以運化。腎陰能夠滋潤榮養(yǎng)，則脾胃之陰得養(yǎng)。若腎陰虧虛，則胃陰不足，不能潤通，皆至胃粘膜萎縮。故本病以虛為主者，尤應以調(diào)補于腎。,.,15,病機,（5）奇經(jīng)理論：葉天士臨證指南醫(yī)案謂：“由臟腑絡傷，以及奇經(jīng)?！?，：

7、奇經(jīng)肝腎主司為多，而沖脈隸屬陽明，八脈綱維一身?！逼娼?jīng)和絡脈都圍繞或附屬于臟腑及其經(jīng)脈，起著調(diào)節(jié)臟腑及十二經(jīng)的作用。“久病入絡”之“絡病”；虛證則為“病及奇經(jīng)”。因而葉氏指出：“奇經(jīng)之病，其實者，必用苦辛和芳香，以通絡脈；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行絡脈，務在氣血調(diào)和，病必痊愈?！?雜病辨治大綱以“臟腑陰陽升降在經(jīng)（氣）、入絡（血）奇經(jīng)”為軸，反映了雜病的病機規(guī)律，慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)辨證論治，尤應遵循此規(guī)律。,.,16,治則,補虛祛實，虛實兼顧。在辨治過程中注意 臟腑氣機升降。 吳東暢醫(yī)學求是指出：明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領?！?趙晴初存存齋醫(yī)話稿則言：“自昔名醫(yī)，無不以陰陽升降劑

8、量準?！?.,17,三、對主癥的治療,（一）疼痛（胃脘痛） 慢性萎縮性胃炎所出現(xiàn)的胃脘痛，表現(xiàn)有虛實，其實證見于氣滯血瘀，所謂“不通則痛”；虛證則見于氣陰兩虛，胃絡痹阻，即所謂“不榮則痛”，更多見于虛實夾雜者。 常見的有以下幾種方法： 舒肝和胃降濁法 清熱化濕、理氣導滯法 活血化瘀通絡法 溫中理氣活血法 養(yǎng)陰舒肝、和胃止痛法,.,18,舒肝和胃降濁法,用于肝氣犯胃之胃脘脹痛，口干口苦，燒心 泛酸，便秘，舌紅苔黃，脈弦。 方藥：左百四逆散加酒軍、炒谷芽、連翹、炒川楝子。 柴胡10克、白芍20克、炒枳殼20克、黃連10克、吳茱萸2克、百合30克、烏藥12克、連翹12克、炒谷芽30克、炒川楝子9克、

9、甘草6克、酒軍6克（后入）。水煎服，日1劑。,.,19,清熱化濕、理氣導滯法,用于濕熱積滯中阻，胃失和降之胃脘脹悶痛劇，噯氣納呆，便干矢氣，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 方藥：香蘇飲合大黃黃連瀉心湯加炒枳殼、砂仁、炒神曲。 香附10克、紫蘇梗10克、陳皮10克、大黃6克（后入）、黃連10克、黃芩12克、甘草6克、炒枳殼15克、砂仁10克（后入）、炒神曲12克、水煎服，日1劑。,.,20,活血化瘀通絡法,用于瘀血痹阻之胃脘刺痛，痛有定處，舌暗紅，脈弦澀。 方藥：四和湯（丹參飲、百合烏藥湯、金鈴子散、失笑散）。寒證加良附丸；熱證加連翹、蒲公英。 丹參15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、百合30

10、克、烏藥15克、炒川楝子9克、元胡15克、生蒲黃10克（包煎）、炒五靈脂10克（包煎）。寒證加香附10克、高良姜6克；熱證加連翹12克、蒲公英30克，水煎服，日1劑。,.,21,溫中理氣活血法,用于中焦氣滯血瘀之胃脘隱痛，畏冷，納呆乏力，舌淡或暗淡，苔白脈弱。 方藥：丹參飲和黃芪建中湯加乳香、沒藥、瓦楞子。 黃芪30克、桂枝10克、白芍30克、丹參15克、砂仁10克（后入）、白檀香6克（后入）、炙乳沒各6克、瓦楞子30克、甘草6克，水煎服，日1劑。,.,22,養(yǎng)陰舒肝、和胃止痛法：,用于胃陰虧虛，肝與絡脈失養(yǎng)之胃脘隱痛，灼痛，口燥咽干，食少便干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。 方藥：地丁散加玫瑰花。 生

11、地30克、公丁香3克、白術6克、陳皮6克、黃連6克、厚樸花6克、 黨參12克、麥冬20克、五味子6克、烏梅6克、甘草3克、玫瑰花6克，水煎服，日1劑。 若肝陰不足明顯者，可用一貫煎加生蒲黃、玫瑰花、女貞子。 生地30克、沙參20克、當歸12克、麥冬30克、枸杞15克、炒川楝子9 克、生蒲黃10克（包煎）、玫瑰花10克、女貞子15克。水煎服，日1劑。,.,23,關于止痛的配伍用藥,見于氣滯、熱郁、血瘀、寒凝，所謂“不 通則痛”。 氣滯：從臟腑氣機升降入手，注意宣肺氣，舒肝氣，調(diào)胃氣。 瘀血：久病入絡：選元胡、乳香、沒藥、三七粉。 熱郁：選黃連、蒲公英、連翹、龍膽草、梔子等藥。 寒凝：要選吳茱萸、

12、蓽拔、高良姜、丁香等。,.,24,（1）氣滯疼痛：從臟腑氣機升降入 手，注意宣肺氣，舒肝氣，調(diào)胃氣。,宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蔞等藥。 疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等藥。 調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。,.,25,宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蔞等藥。,蘇梗：入肺、脾、胃經(jīng)。本草匯言載：“紫蘇，散寒氣，清肺氣，寬中氣，安胎氣，下結(jié)氣，化痰氣，乃治氣之神藥也。” 本草正義“紫蘇，芳香氣烈，外開皮毛，瀉肺氣而通腠理，上則通鼻塞，清頭目，為風寒外感靈藥，中則開胸肺，醒脾胃，宣化痰飲，解郁結(jié)而利氣滯?！?藥品化義“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品，惟此純良。其

13、性微溫，比枳殼尤緩，病之虛者，寬胸利膈，疏利而不迅下。”,.,26,宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蔞等藥。,紫苑、桔梗：宣發(fā)肺氣，伸其治節(jié)，以助脾胃升降。溫白丸（局方）治九種心痛，用此二位。 重慶堂隨筆：“桔梗，開肺氣之結(jié)，宣心氣之郁，上焦藥也，肺氣開則腑氣通，故方治腹痛下利，昔人謂其升中有降是矣?！?本草正義：“紫苑，柔潤有余，雖曰苦辛而溫，非燥烈可比，專能開瀉肺郁，定咳降逆，宣通窒滯，兼疏肺家氣血”。,.,27,宣肺氣：選蘇梗、紫苑、桔梗、郁金、栝蔞等藥。,郁金：本草從新：“郁金，能開肺金之郁，故名?！?本草匯言：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也，其性輕揚，散滯，順逆氣，上大高巔，善行

14、下焦。為心肺胃，氣血火痰郁遏不得者最驗?！?栝蔞：醫(yī)學衷中參西錄：“栝蔞，能開胸肩間及胃口熱談?！?.,28,疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等藥。,柴胡：本經(jīng)：柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。” 醫(yī)學衷中參西錄：“肝氣不舒者，此能舒之。”“誠以五行之理，木能疏土，為柴胡善達少陽木氣，則少陽之氣自能疏通胃土之郁，而其結(jié)氣飲食積聚自消化也”。 香附：本草綱目：“乃氣病之總司，女科之主帥也?！?本草匯言：“香附，開氣郁，調(diào)血滯之藥也。善主心腹攻痛，積聚郁結(jié)，痞滿癥瘕”。,.,29,疏肝氣：選柴胡、香附、川楝子、公丁香、佛手、甘松等藥。,川楝子：珍珠囊：“主

15、上下部腹痛，心暴癇非此不能除。” 藏腑藥式補正：“川楝清肝，最為柔順肝木之良將。”,.,30,調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。,木香：本草綱目：“木香乃三焦氣分之藥，能生降諸氣，諸氣膹郁，皆屬于肺。故上焦氣滯用之，乃金郁則泄也：中氣不運皆屬于脾，故中焦氣滯宜之者，脾胃善芳香也，大腸氣滯則后重，膀胱不化則癃淋，肝氣郁則痛，故下焦氣滯宜之者，乃塞通之也?！?醫(yī)學啟源論木香：“辛，純陽。以和胃氣?！?.,31,調(diào)胃氣：選木香、砂仁、白蔻等藥。,砂仁：玉揪藥解：“和中之品，莫如砂仁，沖和調(diào)達，不傷正氣，調(diào)理脾胃上品也?！?本草求真：“縮砂，書號為醒脾調(diào)胃藥，其言醒脾調(diào)胃，快氣調(diào)中，則于腹痛痞脹有功?！?/p>

16、 白蔻：本草經(jīng)疏：“白豆蔻，暖能消物，故主消谷，溫能通行，故主下氣?！?.,32,（2）瘀血：久病入絡：選元胡、乳 香、沒藥、三七粉。,元胡：本草綱目：“延胡索，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！薄胺参鸽洚斝耐捶云嫘А！?乳香：本草求真：“乳香，活血調(diào)氣，有推陳致新之妙，心腹諸痛之要藥。” 沒藥：醫(yī)學入門：“此藥推陳致新，故能破宿血，消腫止痛，為瘡家之奇藥也?！?本草綱目：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛，故二藥每每相兼而用?！?三七：本草求真：“世人僅知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀則痛作，血因敷散則血止?！?醫(yī)學衷中參西錄：“病愈后不致瘀血留于經(jīng)絡，證變虛勞

17、。”,.,33,病及奇經(jīng)：選當歸、九香蟲、雞血藤等藥。,當歸：本草經(jīng)疏：“甘以緩之，辛以散之，潤之，溫以通暢之活血補血之要藥?！?九香蟲：本草用法研究：“故能理滯宣胸膈，咸以入腎，溫可壯陽，氣香歸脾，故為脾腎藥，蠕動氣香，咸味之物，有強壯之效。” 現(xiàn)代實用中藥：“為鎮(zhèn)痛藥，有強壯之效。” 雞血藤：本草綱目拾遺“統(tǒng)治百病，能生血，和血，補血，又能通七孔，走五臟，宣筋絡?！?本草再新：“補中燥胃?！?飲片新參：“祛瘀血，生新血，流利經(jīng)脈?！?.,34,（3）熱郁：選黃連、蒲公英、連 翹、龍膽草、 梔子等藥。,黃連：醫(yī)學啟源“瀉心火，除脾胃濕熱，治煩燥惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐，心下痞滿。 本草通玄

18、：“瀉心火而除痞滿，療痢疾而止腹痛，清肝膽而明目，祛濕熱而理瘡瘍，利水道而厚腸胃，去心竅之惡血，消心積之伏梁。” 連翹：善散中焦之郁熱，如保和丸中用連翹。 藥品化義：“總治三焦諸經(jīng)之火。心肺居上，脾君居中，肝膽居下，一切血結(jié)氣聚無不調(diào)達而通暢也?！?神農(nóng)本草經(jīng)百種錄：“連翹氣芳烈而性清涼，故凡在氣分郁熱皆能已之?！?.,35,（3）熱郁：選黃連、蒲公英、連 翹、龍膽草、 梔子等藥。,蒲公英：清胃熱而不傷胃氣。 醫(yī)林纂要藥性：“補脾和胃，瀉火，通乳汁，治噎膈?！?嶺南采藥錄：“炙脆存性，酒送服，療胃脘痛?！?本草新編：“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可長期久服而無礙。凡系陽

19、明之火起者，俱可大劑服之，火退而胃氣自生。但其瀉火之力甚微，必須多用，一兩，少亦五六錢，始散邪輔正耳?！?梔子：為清熱郁，治胃脘痛之要藥。朱丹溪謂之：“瀉三焦火，清胃脘血。治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣。” 丹溪纂要用梔子治胃脘痛。 本草思辨錄：“梔子入胃滌熱下行?！?.,36,（4）寒凝：要選吳茱萸、蓽拔、高 良姜、丁香等。,吳茱萸：本草經(jīng)疏：“辛溫暖脾胃而散寒邪，則中自溫，氣自下，而諸癥自除?！?蓽拔：本草拾遺：“溫中下焦，消食除胃冷?！?高良姜：珍珠囊：“純陽，溫通脾胃。”滇南本草：“治胃氣痛，肚腹疼痛?！?丁香：本草匯言：“丁香，暖胃溫脾，回陽逐冷之藥也。”寶慶本草折中：“丁香，為胃脘寒積

20、凝滯，食之即吐，服之無不中的。”,.,37,（二）痞脹,脹本乎氣”，“濁氣不降，則生 脹。”本病痞脹，不外乎脾虛不運，無以消谷化濕，胃腑不通，濁氣無以下行。 1和胃化濕行脾法：用于氣滯濕阻之胃脘痞塞，滿悶不舒，納呆不饑，大便不暢，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。 方藥：夏連平胃散 清半夏9克 、黃連6克、蒼術15克、姜厚樸10克、橘皮10克、炒谷芽30克、石菖蒲10克、白豆蔻10克（后入）、紫蘇梗10克。水煎服，日一劑。,.,38,（二）痞脹,2健脾和胃、升清降濁法：用于脾虛氣滯之胃脘痞滿，脹悶不舒，進食則甚，四肢乏力，大便溏瀉，舌淡苔白，脈弱。 方藥：加味香砂枳術丸 木香6克、砂仁10克（后入）、炒白術3

21、0克、炙雞內(nèi)金15克、荷梗10克、焦楂15克、大腹皮20克、連翹15克。水煎服，日一劑。,.,39,（二）痞脹,消脹配伍藥：臨證指南醫(yī)案：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固宜詳辨，其升降二字，最為緊要?！睉⒁狻吧?、降、通、燥”的應用。 升：升發(fā)脾氣，選荷梗、升麻。 荷梗：本草求真：“潔古枳術丸方，用荷葉燒灰為丸，取其以為升發(fā)脾胃之氣?！?升麻：脾胃論：“升麻，引胃氣上騰而復其本位，便是行春生之令。”本草綱目：“升麻引陽明清氣上行?！?.,40,（二）痞脹,降：胃以降為和，選枳實、沉香。 枳實：名醫(yī)別錄：“破結(jié)實，消脹痛，心下急痞痛，逆氣?！闭渲槟遥骸叭ノ钢袧駸?，消心下痞痛。” 沉香：本草通玄：“沉香，溫而不燥，行而不泄，扶脾而運行不倦，達腎而導火歸元，又降氣之功，無破氣之害，洵為良品?！?.,41,（二）痞脹,通：六腑以通為用，選大黃。 大黃：本草用法研究：“專攻心腹脹痛?！毙祆`胎：“打黃色正黃而氣香，得土之正氣正色，故專主脾胃之疾，凡香者無不燥而升，大黃極滋潤達下，故能入腸胃之中，功滌其凝結(jié)之邪，而使之下降，乃驅(qū)逐停滯之良藥也?！?燥：燥濕以運脾氣，選厚樸。 厚樸：苦辛而溫，性燥善散，入脾胃氣分，散脘腹滯氣，治中州濕阻不化，氣滯不行而脹者