小兒危重癥早期識別PPT課件

1、.,1,小兒危重癥早期識別,.,2,目的,在ICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋 加強對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認識 通過及時處理使病情逆轉(zhuǎn),防止出現(xiàn)不可逆的臟器衰竭,.,3,意義,病情判斷是一項重要臨床工作 第一瞬間把病人分為輕、中、危 早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛,.,4,危重癥與其他專業(yè)疾病之間的關(guān)系,.,5,.,6,休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時間（小時）,100,.,7,兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較,.,8,病例1：通氣過度,女，12歲，平時體健 近兩天乏力，數(shù)小時前過度通氣，腹痛,面色灰 急診科留觀，輸液中仍進行性加重 胸片無異常 1小時后收住PICU

2、作為首診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題，獲得哪些重要病史，做哪些檢查,.,9,病例2: “嘔吐”,20天大的男嬰，3天前開始嘔吐 在地區(qū)醫(yī)院多次就診 家屬訴男嬰今天活力不佳，食欲減退，開始吐黃色液體 外觀呼吸平順，面色略蒼白,.,10,病例3: 皮膚瘀斑,男嬰，6個月，低熱1天 在門診治療，帶百多邦外用 精神稍差 血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查 次日死亡,.,11,病例4: 發(fā)熱伴咳嗽,女嬰，12個月，發(fā)熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟 輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，呼吸困難 血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106,.,12,.,13,怎樣快速心肺評估，早期發(fā)現(xiàn)潛在呼吸衰竭

3、和休克,在嬰兒和兒童中，心跳呼吸停止是很少見 的，往往是呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。 不管疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當疾病惡化時最終共同的路徑都是發(fā)生心肺衰竭，甚至出現(xiàn)心跳呼吸停止。 如果醫(yī)師能判斷出呼吸衰竭或休克的早期臨床表現(xiàn)并給予積極治療，通?？深A(yù)防心跳呼吸停止。,.,14,多種病因 呼吸衰竭 休克 心肺功能衰竭 心跳呼吸驟停 死亡 心肺復(fù)蘇 神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 恢復(fù)異常 恢復(fù)正常,.,15,即刻致命指征,.,16,致命七大生命指征,呼吸：急促；說話不能 血壓：低血壓、 體溫：不升（40.5） 意識：昏迷、譫妄、抽搐 心率：180 尿量：35%時,.,17,呼吸功能的評

4、估,1.呼吸頻率； 2.呼吸作功； 3.通氣量； 4.皮膚粘膜顏色。,.,18,呼吸頻率的改變,氣促通常是呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，也可以是非肺部疾病引起，如休克、酸中毒、先心病、代謝異常、嚴重腹瀉和慢性腎衰。 呼吸慢而不規(guī)則，表明病情惡化，是臨終 表現(xiàn)，常見原因是呼吸肌極度疲勞所致。,.,19,呼吸作功,呼吸作功增加常產(chǎn)生鼻扇、和三凹征（即肋間、肋弓下和胸骨上窩的凹陷） 點頭呼吸、呻吟、喘鳴、呼氣延長，均是呼吸作功明顯增加的表現(xiàn)。 呻吟是病人為了增加了氣道壓力，增加功能殘氣量的一種保護性反應(yīng)，說明患兒肺泡萎縮和肺容量不足。如肺水腫、肺炎、肺不張等。,.,20,通氣量,有效通氣量是通過胸廓的擴張和肺

5、部呼 吸音聽診來評價的。胸廓膨脹減弱（正壓通 氣時），提示通氣不足。 正常情況下呼吸音應(yīng)兩側(cè)對稱，兒童胸壁較薄，所以呼吸音易傳導(dǎo)而且容易聽到。 在臨床實際中，肺不張、氣胸或胸腔積液時，這些病變區(qū)域的呼吸音可由肺其他部位傳導(dǎo)而來，因此要評價呼吸音的強度和音調(diào)，以及所有肺野呼吸音是否兩側(cè)對稱。,.,21,皮膚的顏色和溫度,1.低氧血癥患兒會出現(xiàn)明顯中央性青紫（還原血紅蛋白大于5g/dl）。 2.中央性和周圍性青紫的區(qū)別 3. 中央性青紫并不一定是低氧血癥可靠及早期表現(xiàn)。 4. 有條件的仍應(yīng)積極做動脈血氣檢查。,.,22,判斷是否有潛在呼衰的6個指標,呼吸頻率 呼吸作功 神志反應(yīng) 皮膚顏色 肌張力

6、通氣量,.,23,呼吸困難, 極危指征 不規(guī)則或淺慢；RR70次/分或35%）。 危重表現(xiàn) 端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征。,.,24, 極危疾病 嚴重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴重肺水腫。 重要檢查 胸片；超聲心動圖；CT掃描,.,25,代償性休克臨床表現(xiàn),臟器低灌注 急性神志變化 少尿（1ml/kg.h） 心率增快 肢端發(fā)涼發(fā)紺 毛細血管充盈時間延長 細胞缺血缺氧 呼吸增快 血氣：pH 呼堿 代酸低氧血癥 高乳酸血癥,危重癥的識別,.,26,.,27,腦低灌注,任何年齡組的兒童對疼痛的反應(yīng)性降低均為異常 意識水平L

7、evel of consciousness 清醒 Awake 對聲音反應(yīng) Responsive to voice 對疼痛有反應(yīng) Responsive to pain 對疼痛無反應(yīng) Unresponsive,肌張力，瞳孔大小,危重癥的識別,.,28,腎臟低灌注,尿量 反映腎小球濾過率 反映腎血流 反映重要臟器的灌注,危重癥的識別,.,29,腎臟低灌注,尿量 正常: 1-2 mL/kg/hr 低灌注：1ml/kg/hr 需要留置導(dǎo)尿管精確持續(xù)監(jiān)測時實尿量(每半小時或一小時尿量) 膀胱內(nèi)存留的尿量不反映腎臟目前的灌注情況,危重癥的識別,.,30,任何病人出現(xiàn)意識障礙， 包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊

8、提示病情危重。 煩躁不安可能是瀕死前的征兆。,.,31,煩躁不安confusion,尿潴留 缺氧 休克 心衰 顱內(nèi)壓增高 瀕死前征兆,必須全面檢查生命體征、血氣,.,32,.,33,抽 搐,.,34,抽搐,抽搐=危重癥狀。 不能控制者幾乎均死亡。 絕大多數(shù)病因危重 例外：如低鈣血癥、癔病等。 青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。,.,35,暈 厥,.,36,暈厥, 定義 ：暈厥是突然的、短暫的、 可逆性意識喪失。 （循環(huán)急癥） 分為：致命組；高危組；低危組,.,37,氧飽和度監(jiān)測,.,38,極低氧飽和度（ 70%） 瀕死,PaO2 正常值 ：100 0.33年齡5 低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度

9、 接近 60 90% 50 80% 40 70%,.,39,.,40,重癥感染,下面十條，有其之一應(yīng)高度注意：1 體溫高或低，常伴有寒戰(zhàn)。2、面色改變，蒼白、發(fā)灰。3、呼吸心率增加，在臨床上常表現(xiàn)為難以解釋的呼吸心率增快而不是原發(fā)病或藥物因素。4、腦功能狀態(tài)改變，煩躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷。5、尿量3s7、腹脹，多提示有應(yīng)激性潰瘍或麻痹性腸梗阻。9、多器官功能受損。10、新生兒常表現(xiàn)為呼吸困難、嗜睡、拒乳，體溫不升、黃疸、體重不增。,.,41,感染中毒征象,即指患兒精神差，器官灌注不足而表現(xiàn)的面色灰，過度換氣或發(fā)紺，毛細血管充盈時間延長等表現(xiàn)。 有明顯中毒征象的患兒應(yīng)高度懷疑嚴重的細菌感染,.,42,發(fā)熱12小時，瘀斑2小時,.,43,.,44,臨床體會,生后3個月內(nèi)的小嬰兒細菌感染，腦膜炎和泌尿道感染更為常見， 感染過于嚴重，白細胞總數(shù)可降低，核左移卻很明顯，此時患兒接近于感染性休克狀態(tài) 早期未于正確的抗感染治療，每延誤1小時，膿毒性休克死亡風險增加9% 發(fā)熱伴皮膚淤斑,高度提示細菌感染,.,45,.,46,臨床體會,小嬰兒腹脹,吐黃綠色液體,要高度警惕外科疾病 兒童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮癥酸中毒,.,47,快速心肺評估 使用心肺復(fù)蘇ABC方法進行評估,呼吸評估 循環(huán)評估 A.氣道開放 C.循環(huán) 能獨立維持 心率 需要輔助維持 血壓 中央脈搏容量/