病案首頁管理與病案質(zhì)量評價新規(guī)PPT課件

1、.,1,病案首頁管理與病案質(zhì)量評價新規(guī)釋解,李世忠,.,2,什么是病案,病案作為臨床醫(yī)學文書,是客觀真實地記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療等各個階段的詳細過程的原始資料,是患者住院期間醫(yī)療全過程的醫(yī)療性文件。,.,3,什么是病案首頁,是病案的縮寫； 是臨床診治的原始資料濃縮,為后續(xù)治療的基本依據(jù); 是臨床科研的基本資料來源； 是臨床隨訪和跟蹤治療的保證; 是確保醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確,進行醫(yī)療統(tǒng)計分析,為各級管理部門制定方針、措施和計劃的重要信息。,.,4,病案首頁的作用,醫(yī)院統(tǒng)計：病案首頁是醫(yī)院住院工作、疾病分類等統(tǒng)計報表的原始資料 , 病案首頁填寫的正確與否、完整與否、真實與否會直接影響到醫(yī)院統(tǒng)計

2、報表的質(zhì)量； 醫(yī)療管理：病案首頁是醫(yī)療質(zhì)量的評估反饋； 科研隨訪、病人滿意度調(diào)查、流行病學調(diào)查等多項工作提供信息支持； 健康檔案資源的重要采取來源。,.,5,病案首頁質(zhì)量對醫(yī)院發(fā)展的影響,通過收集、整理、加工、錄入病案中的原始資料，生成醫(yī)院各種統(tǒng)計報表，通過統(tǒng)計分析、綜合評價醫(yī)院各項工作數(shù)量、質(zhì)量，是醫(yī)院制定工作計劃、發(fā)展規(guī)劃重要依據(jù)。 病案首頁質(zhì)量水平的高低直接反映醫(yī)院的總體醫(yī)療水平 ,關系到醫(yī)院生存與發(fā)展。,.,6,衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號）,進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平； 加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改

3、革提供技術基礎； 在2001年住院病案首頁基礎上進行修訂； 2012年1月1日開始施行。,.,7,.,8,.,9,湖南首頁新增內(nèi)容,.,10,病例分型,病例分型是指患者入院時，由醫(yī)師根據(jù)患者入院的途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型，從而便于對患者病情評估、診療護理計劃制訂與醫(yī)療質(zhì)量控制。 病例分型的作用： 1、提高醫(yī)療護理的及時性。 2、增強醫(yī)護質(zhì)量控制與評價的可比性。 3、為病例（案）質(zhì)量評價、分析提供類別范疇。,.,11,病例分型的標準,A型（單純普通病例）：指常見病、多發(fā)病，病情單純、穩(wěn)定（包括診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者），需要“一般處理”的患者。 B型（單純急癥

4、病例 ）：指病情單純、診斷較明確的急診病人，需要“緊急處理”的患者。 C型（復雜疑難病例 ）：指病情復雜，少見病，或有多種伴發(fā)病，或有并發(fā)癥，或病情較重，診斷治療上均存在很大的難度，預后差，需要“慎重處理”的患者。 D型（復雜危重病例 ）：指病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)一個或多個重要器官的功能衰竭，需要“積極搶救”的患者。,.,12,病例分型的確定及變更,住院醫(yī)師依據(jù)患者入院時的診斷和病情為依據(jù)； 分型記錄在患者的首次病程記錄中； 變更的情形： 1、入院時已潛伏而未能表現(xiàn)或無法在入院時判定，可由上級醫(yī)師在第一次查房后修改病歷時予以變更； 2、入院后患者病情發(fā)生變化或

5、發(fā)生醫(yī)源性并發(fā)癥的情形，不能作為修改分型的原因； 3、不能將治療后的結(jié)果反推入院時的病情，并作為修改分型的原因。,.,13,病例分型與質(zhì)量判斷,.,14,重癥監(jiān)護（intensive care),是指對收治的各類危重病患者，運用各種先進的醫(yī)療技術，現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設備，對其實集中的加強治療和護理，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。 監(jiān)護中心（ICU）是一種特殊病房。其突出特點是配備先進監(jiān)護儀器和加強集中醫(yī)療護理。ICU收治的患者病情危重，除特殊監(jiān)護外，都需要起碼的心率、心電及呼吸的監(jiān)測，特殊監(jiān)護因病情而異。,.,15,重癥監(jiān)護收治患者范圍,（一）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系

6、統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復的患者。（二）存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。（三）在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 （四）其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。 下列病理狀態(tài)的患者應當轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科：（一）急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進一步診斷治療；（二）病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；（三）病人不能從繼續(xù)加強監(jiān)護治療中獲

7、益。,.,16,單病種管理的起源,起源于上世紀80年代初。1976年美國耶魯大學衛(wèi)生保健中心提出疾病診斷相關分類法，作為住院病人醫(yī)療費用償付的標準體系，旨在將醫(yī)療費用管理變成為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。這是單病種管理理念的雛形。 為了提高質(zhì)量指標在臨床上的應用性，國際上采用了按單位（如急診、ICU）、按手術（如髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路術）、按病種（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重點范圍（如病人安全目標）等方面的新分類。 從2004年開始，美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JACHO）開發(fā)臨床/醫(yī)療質(zhì)量核心指標評價系統(tǒng)，建立醫(yī)院可以橫向比較的內(nèi)涵質(zhì)量的軟指標，涉及的病種有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎

8、、膝/髖關節(jié)置換術、冠狀動脈搭橋術等。標準化的程序和評價方法經(jīng)循證醫(yī)學證明與提高醫(yī)療質(zhì)量有關。2006年的總結(jié)報告證明，單病種管理的有關指標促使醫(yī)院服務質(zhì)量提高了11個百分點。,.,17,我國單病種管理,2000年，中國醫(yī)院協(xié)會受衛(wèi)生部醫(yī)政司委托對北京地區(qū)部分三級甲等醫(yī)院進行定期評價。評價指標從傳統(tǒng)的床位使用率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標，向切口愈合率等結(jié)果質(zhì)量指標的轉(zhuǎn)變。 2007年，推出4個病種急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦卒中，兩項手術髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術，制定了以過程質(zhì)量管理為主的試行評價標準。 2008年，衛(wèi)生部正式印發(fā)6項單病種的質(zhì)量控制指標，并確立了

9、試點醫(yī)院，探索建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國醫(yī)院管理和醫(yī)療服務水平。 2010年，衛(wèi)生部制定了第二批單病種質(zhì)量控制指標，包括圍手術期預防感染和肺炎(兒童、住院)質(zhì)量控制指標。 2012年， 衛(wèi)生部制定了第三批單病種質(zhì)量控制指標，包括剖宮產(chǎn)、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡?、圍手術期預防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標。,.,18,臨床路徑管理,實施臨床 路徑管理,總結(jié)經(jīng)驗 發(fā)現(xiàn)不足,持續(xù)改進,質(zhì)量評估,.,19,臨床路徑管理的重要意義,（一）是醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)。 （二）是持續(xù)改進醫(yī)療服務質(zhì)量，保障醫(yī)療

10、安全的重要舉措。 （三）為支付制度改革奠定了基礎。 （四）是控制醫(yī)療費用不合理增長的有效途徑。 （五）引導醫(yī)院做到“三個轉(zhuǎn)變”、“三個提高”。,.,20,2009年衛(wèi)生部制定下發(fā)112個病種的臨床路徑,2010年衛(wèi)生部制定下發(fā)110個病種臨床路徑,2011年衛(wèi)生部制定下發(fā)109個病種的臨床路徑,衛(wèi)生部制定下發(fā)的臨床路徑（22個專業(yè)331個病種）,.,21,臨床路徑管理成效,.,22,臨床路徑管理在醫(yī)療質(zhì)量與安全所起的作用,實施臨床路徑管理的病種，病種死亡率、醫(yī)院感染率等指標均 呈現(xiàn)下降趨勢。,2009年-2011年，醫(yī)療安全指標統(tǒng)計,.,23,臨床路徑管理在醫(yī)療費用控制的作用,臨床路徑管理患者

11、，次均總費用、日均總費用呈現(xiàn)下降趨勢。,2009年-2011年，臨床路徑患者次均、日均總費用情況統(tǒng)計,.,24,臨床路徑管理在規(guī)范臨床用藥的作用,對入組臨床路徑管理病例數(shù)排前10位的病種在未考慮物價上漲因素前提下，日均總藥費降低或基本持平,.,25,（一）質(zhì)量管理與控制。 效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標： 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平。 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平。 抗菌藥物合理使用指標：比例下降，一類切口圍手術期用藥趨于合理。,臨床路徑管理

12、目標,.,26,（二）衛(wèi)生經(jīng)濟學指標。 單病種總費用監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用較前下降或持平。 重點科室醫(yī)療費用監(jiān)控。對心血管、神經(jīng)血管內(nèi)科、腫瘤、骨科等重點科室醫(yī)療費用加強監(jiān)控，尤其是對高值耗材在總費用中的比例較前下降。,.,27,（一）要與付費方式改革相銜接。 發(fā)現(xiàn)的問題： “按醫(yī)療服務項目付費”后付制支付方式難以有效引導醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費用。 解決的思路： 盡快實施按人頭付費、按床日付費、單病種付費、總額預付制、DRGs等付費方式改革，以臨床路徑為基礎，合理確定單病種費用，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員主動實施臨床路徑，規(guī)范診療行

13、為，控制不合理醫(yī)療費用。,臨床路徑管理中存在的問題,.,28,（二）醫(yī)院和科室績效考核機制需要轉(zhuǎn)變。 發(fā)現(xiàn)的問題： 部分醫(yī)院仍然以科室收入作為重要的考核指標，在一定程度上影響了臨床路徑的推廣。 解決的思路： 引導醫(yī)療機構(gòu)逐步轉(zhuǎn)變觀念，建立以“質(zhì)量、安全、服務”為核心的綜合績效考核制度。,.,29,（三）醫(yī)院信息化建設亟待加強。 發(fā)現(xiàn)的問題： 部分醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)不能滿足臨床路徑管理的需要，醫(yī)務人員手工填寫臨床路徑表格文件，一定程度上增加了醫(yī)務人員工作量，影響臨床路徑的推行。 解決的思路： 結(jié)合電子病歷工作，進一步加強醫(yī)院信息化建設，將臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)建設相結(jié)合，用信息化手段進一步提

14、高臨床路徑管理的效率。,.,30,（四）醫(yī)務人員觀念需要進一步轉(zhuǎn)變。 發(fā)現(xiàn)的問題： 部分醫(yī)務人員對臨床路徑工作認識不足，積極性不高，參與意識不強，持觀望態(tài)度。 執(zhí)行過程中，照搬照套，沒有結(jié)合本院醫(yī)療實際細化臨床路徑 流于形式，應付檢查 解決的思路 建立綜合績效評估和激勵機制，例如通過付費方式改革，促使醫(yī)務人員從被動實施臨床路徑到主動實施臨床路徑。,.,31,推進臨床路徑管理工作的要求 （1）臨床路徑覆蓋范圍。 1.三級綜合醫(yī)院至少開展25個病種臨床路徑管理。 2.二級綜合醫(yī)院醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。 3.三級專科醫(yī)院醫(yī)院至少開展15個病種臨床路徑管理 （2）臨床路徑入組比例。 對本

15、院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%。,.,32,（3）支持付費方式改革。 積極配合物價和醫(yī)療服務付費管理部門（醫(yī)保、新農(nóng)合），實施付費方式改革，合理測算醫(yī)療成本，控制不合理醫(yī)療費用。 （4）加強臨床路徑信息化管理。 加強醫(yī)院信息化建設，探索建立臨床路徑信息化管理模式，充分發(fā)揮信息化管理優(yōu)勢，為臨床路徑順利實施創(chuàng)造條件。,.,33,DRGs(Diagnosis Related Groups),（疾?。┰\斷相關分類：是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600

16、個診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。 DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。其指導思想是：通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。,.,34,DRGs的作用,第一、它是一種病人分類的方案。作為一種病例組合方法，DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。 第二、DRGs分類的基礎是病人的診斷。在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 第三、它把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從

17、而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎,.,35,抗菌藥物臨床應用管理,2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務會審議通過 抗菌藥物臨床應用管理辦法 （衛(wèi)生部令 84號）； 醫(yī)療機構(gòu)應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制 ； 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。,.,36,細菌耐藥與相應措施,（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員；（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗用藥；（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結(jié)果選用；（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針

18、對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用。,.,37,腫瘤分期,腫瘤分期和分級是對惡性腫瘤而言的，對惡性腫瘤的治療和預后有重要意義。國際通用的是TNM分期法，T：腫瘤大小及局部浸潤范圍，N：淋巴結(jié)受累情況，M：遠處轉(zhuǎn)移。 Tis 原位無浸潤(局限于上皮內(nèi))；T1 原發(fā)部位較?。籘2 原發(fā)部位較大；T3 更大和或浸潤超過了原發(fā)器官的邊緣； T4 非常大和(或)浸潤到鄰近器官。N0 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2 廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3 更多遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0 無遠處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移)；M1 遠處轉(zhuǎn)移(血道轉(zhuǎn)移）,.,38,新生兒Apgar評分,是一種

19、很早就被國際公認的評價新生兒身體狀態(tài)的一種方法，評分是在嬰兒出生后由醫(yī)護人員在產(chǎn)房內(nèi)立即對其進行身體檢查得出的，主要依據(jù)皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動、反射（主要是評估新生兒對外界刺激的反應能力）五項體征的檢查結(jié)果。 醫(yī)護人員對五項分別打分，每項滿分2分，總分滿分為10分。一般得分8分以上就表示正常，如果評分低于7分，醫(yī)護人員會根據(jù)情況進行處理，4-7分為輕度窒息，0-3分表示重度窒息。,.,39,湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評定增補標準（2012年）（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)201236號）,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號） 抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號） 臨床路徑

20、管理指導原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號） 電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號） 病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號）,.,40,抗菌藥物臨床應用,（一）重度缺陷 1、已明確為單純病毒感染者使用抗菌藥物。 2、類切口手術無高危因素、且無發(fā)生感染的臨床依據(jù)使用抗菌藥物。 3、未按說明書規(guī)定劑量或給藥方法使用抗菌藥物，產(chǎn)生藥物中毒、臟器功能損害等嚴重不良反應。 4、預防感染、治療輕度或局部感染未首選非限制使用級抗菌藥物（除免疫功能低下合并感染或培養(yǎng)病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感的情形）。 5、使用特殊使用級抗菌藥物未經(jīng)專業(yè)技術會診，或由不具備相應處方權的醫(yī)師開具使

21、用。 6、非搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物；或搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師越級使用抗菌藥物后未詳細記錄用藥指征。 7、無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物未詳細記錄用藥指征。 8、外科圍手術期預防用藥無特殊理由使用氟喹諾酮類藥物。,.,41,（二）中度缺陷 1、使用、調(diào)整、停用抗菌藥物無記錄或記錄不及時。 2、治療性應用抗菌藥物前，可以留取而未及時留取可以獲得的標本進行病原學檢查和藥敏試驗。 3、抗菌藥物使用期間，根據(jù)藥物發(fā)生效應周期，未顯現(xiàn)明顯療效，應根據(jù)已有藥敏試驗結(jié)果調(diào)整治療方案，而未對抗菌藥物進行調(diào)整。 4、介入診斷操作無感染高危因素預防使用抗菌藥物。

22、5、I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間超過24小時，或延長使用時間未詳細記錄用藥理由；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間未控制在手術操作前30分鐘至2小時。 6、未按國家藥典或藥物使用說明書所規(guī)定劑量、給藥方法使用抗菌藥物。,.,42,（三）輕度缺陷 1、使用抗菌藥物治療時，未及時對療效和不良反應進行觀察和記錄。 2、使用抗菌藥物治療時，未及時對微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行分析和記錄。,.,43,臨床路徑管理,（一）重度缺陷 1、醫(yī)院申報并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門確認實施臨床路徑管理的病種，符合入徑標準而未實施入徑管理。 2、臨床路徑實施過程中未嚴格按照路徑確定的診療流程和時限要求步驟執(zhí)行和記錄，又未進行說明。 3、實施臨床路徑管理過程中，對病情變化須調(diào)整診療路徑，因未及時發(fā)現(xiàn)或報告上級醫(yī)師未給予