心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).ppt

1、心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),主要內(nèi)容,前言 分類(lèi) 房顫的并發(fā)癥 房顫的抗凝治療,前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 男性多于女性 房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% 80歲：7.5% 致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,房顫分類(lèi),初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫； 對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,心房顫動(dòng)的并發(fā)癥,房顫與栓塞 房顫與心衰 房顫與心肌缺血 房顫與心動(dòng)過(guò)速性心

2、肌病,房顫與栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20 卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3， 外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15,房顫與心衰,心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在，互相促進(jìn)，互為因果。 隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭,房顫與心肌缺血,房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者

3、缺血加重 ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率,房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病,多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者 具有可逆性,抗凝治療,房顫抗凝治療：CHADS2評(píng)分 房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級(jí)（48h肝素化）,危險(xiǎn)分層-CHADS2評(píng)分新拓展,老,新,2分口服抗凝治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評(píng)分1分：ASA 81-325mg CHADS2評(píng)分1分：ASA 81-325mg或華法林 CHADS2評(píng)分2分: 華法林,華法林,通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療

4、效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次 INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-care test,POCT）,凝血過(guò)程,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,影響INR的因素,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查 積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),研究中的新型抗凝劑,TFPI (tifacog

5、in),Idraparinux,Rivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150 DU-176bBetrixaban TAK 42,Dabigatran（達(dá)比加群酯）,口服,胃腸外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP8

6、89,APC 活化蛋白 C AT 抗凝血酶 sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素 TF 組織因子 TFPI 組織因子途徑抑制物,抗凝藥種類(lèi),凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 維生素K拮抗劑：華法林 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝藥,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效 強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI) 半衰期為1

7、4-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄 生物利用度為6.5% 起效迅速 可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果 較少發(fā)生藥物相互作用， 無(wú)藥物食物相互作用 無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè) 通過(guò)特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素 2010 ESC指南推薦： 當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療 2012中國(guó)共識(shí)： 在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical

8、use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,達(dá)比加群酯與華法林的比較,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,達(dá)比加群酯與華法林的比較RE-LY研究,25,RE-LY: 研究設(shè)計(jì),Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; C

9、onnolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林 隨訪(fǎng)期至少為1年，最長(zhǎng)為3年，中位隨訪(fǎng)期為2年,AF，伴有 1 項(xiàng)高危因素 無(wú)禁忌癥*,達(dá)比加群 110 mg BID n=6000,華法林 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0) n=6000,達(dá)比加群 150 mg BID n=6000,*嚴(yán)重心臟瓣膜疾病，篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中，篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，肌酐清除率30 mL/min，活動(dòng)性肝病，妊娠； BID = 每日兩次; INR = 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率,26,達(dá)比加

10、群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.741.10),RRR 35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日兩次; NI = 非劣效性; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR =相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性,27,達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件,14.74,16.56,18.37,RR 0.78 (95% CI: 0.730.83)

11、,P0.001 (Sup),RR 0.91 (95% CI: 0.850.96),P=0.002 (Sup),RRR 22%,RRR 9%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日兩次; RR = 相對(duì)危險(xiǎn)度; RRR = 相對(duì)危險(xiǎn)降幅; Sup = 優(yōu)效性,RE-LY研究提示： 在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯（150mg bid po）的療效優(yōu)于華法林，其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似； 達(dá)比加群酯劑量為110mg bid po時(shí)出血并發(fā)癥有所減少，而其療效與華法林治療組相似。,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝藥,Ad

12、apted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,利伐沙班全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑,商品名：拜瑞妥 直接、特異性、Xa因子抑制劑 半衰期：7-11小時(shí) 消除: 1/3腎臟排泄 2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝 口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè) 臨床研究在全球納入超過(guò)75,000 例受試者,利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,Adapted from Weitz et al, 2005; 2008,2009年6月，拜耳中國(guó)與全球 同步上市。拜瑞妥成為在國(guó)

13、內(nèi)上市的唯一的 新型口服抗凝藥物,利伐沙班,華法林,主要療效終點(diǎn)：卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞,目標(biāo)INR - 2.5 (范圍 2.0-3.0),20 mg o.d CrCl 30-49 ml/min：15 mg,房顫病人,隨機(jī) 雙盲 / 雙模擬 (n 14,000),每月監(jiān)測(cè),危險(xiǎn)因素 心衰 高血壓病 年齡 75歲 糖尿病 或 既往卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 或系統(tǒng)性栓塞病史,至少具有2 *項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素,CrCL, 肌酐清除率 INR, 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值,*當(dāng)有10的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后， 該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng),研究設(shè)計(jì),對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班： 有效性 利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒

14、中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21 安全性 出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng) 利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率 結(jié)論 在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林,研究結(jié)果,AVERROES trial,不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者,/ct2/show/NCT004967692010 ESC,隨機(jī)、雙盲,阿司匹林 81-324mg qd,研究目的：比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：首次出現(xiàn)的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月 預(yù)計(jì)入

15、選：5600例；研究啟動(dòng)：2007年9月；預(yù)計(jì)完成：2010年8月 由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林，試驗(yàn)提前終止 初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布,阿哌沙班 5mg po bid,ARISTOTLE trial,合并卒中高危因素的AF患者,/ct2/show/NCT00412984,隨機(jī)、雙盲,阿哌沙班 5mg po bid,華法林 目標(biāo)INR2-3,研究目的：比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性 主要終點(diǎn)：明確的卒中或全身性栓塞 預(yù)計(jì)入選：18183例 研究啟動(dòng)：2006年12月；預(yù)計(jì)完成：2011年4月,

16、AVERROES研究證實(shí)：不能耐受或不適宜華法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu)于阿司匹林81-325mg/d ARISTOTLE研究證實(shí)：阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林,阿哌沙班,特殊人群的抗凝治療,圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。,特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待

17、探討。,特殊人群的抗凝治療,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單

18、獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,特殊人群的抗凝治療,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。,特殊人群的抗凝治療,急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/III