頸部疾病任PPT課件

1、1、甲狀腺疾病，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院任漳毅，2、甲狀腺解剖生理概要，位置：甲狀軟骨下方，氣管兩側(cè)形態(tài)：蝶狀，兩葉一峽部分大小： 30g包膜：固有膜，外科膜血液及淋巴循環(huán)：動(dòng)脈：3.甲狀腺解剖生理概要， 周圍重要組織器官：喉返神經(jīng)上神經(jīng)甲狀旁腺生理功能：下丘腦垂體甲狀腺反饋和負(fù)反饋調(diào)節(jié)，4， 5，一，單純性甲狀腺腫病因：甲狀腺素原料(碘) 甲狀腺素需求量的增加甲狀腺素合成及分泌障礙病理：碘缺乏或甲狀腺素TSH彌漫性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變化、鈣化、(甲狀腺功能亢進(jìn)、癌變)、6，臨床表現(xiàn)，女性常見的甲狀腺腫大：早期：彌漫性囊性內(nèi)出血時(shí)能迅速增大壓迫癥狀：氣管、食道、喉返神經(jīng)， 頸靜脈極少：甲狀

2、腺功能亢進(jìn)、癌變、7、預(yù)防、集體預(yù)防：注射高碘鹽1020kg鹽碘化鉀(鈉)1g、8、 治療生理性甲狀腺腫：補(bǔ)碘20歲以下的彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺素手術(shù)指征：壓迫氣管食管返神經(jīng)胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫繼發(fā)于工人的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是癌變者，9，2，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的外科治療， 原因：原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)：伴有最常見的突眼繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥多見：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多見，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多年后出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥，40歲以上，兩側(cè)不對(duì)稱，結(jié)節(jié)狀，無突眼，易發(fā)生心肌障礙高功能腺瘤：少見，單發(fā)，結(jié)節(jié)周圍甲狀腺組織萎縮，少見其中脈率增加和脈壓增大尤為重要，常被用作判斷病情程度和療效的重要

3、標(biāo)志.11，特殊檢查方法，基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：安靜、空腹兩種方法的基礎(chǔ)代謝率=(脈率脈壓)-111正常值為10% 200%為輕度甲亢30 %的甲狀腺攝取131碘率測(cè)定：正常甲狀腺24小時(shí)攝取131碘為輸入體總量的30%例如2小時(shí)以內(nèi)131碘為輸入體總量的25%，或者24小時(shí)攝取131碘超過輸入體總量的50%，峰前血清T3、T4測(cè)定： T3高正常的4倍，T3 死亡率低于1%的缺點(diǎn)：一定并發(fā)癥4%5%的患者有甲狀腺功能減退. 14、手術(shù)治療指征、繼發(fā)甲狀腺功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲狀腺功能腺較大、癥狀或胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥或131碘治療后復(fù)發(fā)者或長期服藥困難者妊娠較早。 手術(shù)禁忌癥、青少年患者癥狀

4、較輕的老年患者或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能忍受手術(shù)者.16，術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，心率和心力衰竭術(shù)前檢查的控制：頸部x線檢查心臟喉鏡檢查基礎(chǔ)代謝率測(cè)定.17，術(shù)前準(zhǔn)備，藥物準(zhǔn)備：術(shù)前基礎(chǔ)代謝率下降碘12周2， 一開始應(yīng)用碘23周甲狀腺功能亢進(jìn)癥的癥狀控制后的手術(shù)，少患者在服用碘2周后癥狀并不明顯，同時(shí)投用硫嘧啶類藥物，中止硫嘧啶類藥物，單獨(dú)持續(xù)服用碘，直至癥狀基本得到控制堅(jiān)硬的復(fù)合碘化鉀溶液每天3次，每天3滴，每天1滴增加，每次達(dá)到16滴，維持注意：手術(shù)者不服碘是近年來地塞米松或心安準(zhǔn)備者應(yīng)用的術(shù)前用藥阿托品保護(hù)喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)保護(hù)甲狀旁腺腺體切除量為80%拇指的嚴(yán)格止血術(shù)后生命指征碘劑不能繼續(xù)

5、應(yīng)用.20、術(shù)后主要并發(fā)癥、呼吸困難和窒息48內(nèi)最危急的切口內(nèi)出血候選頭水腫氣管塌陷常規(guī)備用氣管切開包喉上神經(jīng)損傷手足痙攣術(shù)后13 d 23周好轉(zhuǎn)，應(yīng)用鈣劑d二氫速變乙醇甲狀旁腺移植. 21、術(shù)后主要并發(fā)癥、甲狀腺危象與術(shù)前準(zhǔn)備不足有應(yīng)急關(guān)系臨床表現(xiàn)：高燒(39C )、脈搏(120次/分)神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂：煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、拉肚子治療：腎上腺素阻斷劑碘35ml或10%氯化鈉510ml氫化單發(fā)結(jié)節(jié)。 大部分患者沒有任何癥狀。 診斷：主要通過病史、體檢、同位素掃描及“b”型超聲等檢查確定。 甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上可能難以鑒別。 甲狀腺腺瘤多年保持單發(fā)性，

6、結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過一段時(shí)間后，變化為多種結(jié)節(jié)。 術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整復(fù)膜結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤無完整復(fù)膜，周圍甲狀腺組織不正常。27、4、甲狀腺癌(thyroid cancer )、28、1甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%1%。 2甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。3女性比男性多，一般為24:1，發(fā)病年齡一般為2140歲，40歲左右的中年人多。 流行病學(xué)、29、甲狀腺癌病因尚不清楚，(1)放射線照射的致癌作用： (2)良性甲狀腺病變癌：如甲狀腺腫和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 (3)內(nèi)分泌障礙：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系密切。 (4)遺傳因子：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。 病因，30

7、，一，病理型1 .乳頭狀腺癌(Papillary Adenocarcinoma )甲狀腺癌中最常見的型。 2 .濾泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma )甲狀腺癌中常見的類型。 3 .髓樣癌(Medullary Carcinoma，MTC )發(fā)生于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(也稱c細(xì)胞)的癌癥惡性程度較高。 4 .未分化癌(Undifferentiated Carcinoma )的惡性程度極高。 根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)可分為小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和紡錘狀細(xì)胞癌。 病理，31，2，擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺具有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴(kuò)散。 甲狀腺外擴(kuò)張：突破甲狀腺被膜，侵犯甲狀腺

8、周圍組織如氣管、食道、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常轉(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，中、下組也可遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移至常見的喉前淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)淋巴鏈、鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)：甲狀腺癌常發(fā)生遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移最多，次病理、32、1，甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：因常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。 2 .壓迫癥狀：大腫瘤常壓迫氣管，使氣管移位，有不同程度的呼吸障礙癥狀。 腫瘤侵犯氣管，發(fā)生呼吸困難和咯血的腫瘤壓迫食道，引起吞咽障礙的腫瘤侵犯喉返神經(jīng)會(huì)發(fā)出嘶啞聲音。 3、頸淋巴結(jié)腫大：最常見的部位為頸深上、中、下淋巴結(jié)，此處可觸及腫大淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn)、33、不同的病理型甲狀腺癌有各自的臨床特

9、點(diǎn)： (1)乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60p%，以女性和40歲以下患者居多。 惡性程度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫瘤到就診的時(shí)間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達(dá)20年以上。 腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可小。 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)快、范圍廣、發(fā)展慢、有囊性改變。 甲狀腺乳頭腺癌預(yù)后良好。 臨床表現(xiàn)為.34，(2)濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，在任何年齡均可見，平均年齡高于乳頭狀腺癌，多見于中年婦女。 惡性度高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血運(yùn)轉(zhuǎn)移為主，多轉(zhuǎn)移至肺和骨。 原發(fā)腫瘤一般較大，單側(cè)多。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較晚發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)，35，(3)髓樣癌約占甲狀腺

10、癌的5%至10%，少見，易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌患者多以甲狀腺腫瘤就診，病程10天至20年，部分患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。 大多數(shù)患者無特殊不適，部分患者有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞(c細(xì)胞)，產(chǎn)生降鈣素(CT )、前列腺素(PG )、5 -羥色胺(5ht )、腸血管活性肽(VIP )等。 患者表現(xiàn)為拉肚子、面部潮紅和多汗等類癌綜合征或其他內(nèi)分泌失調(diào)。 臨床表現(xiàn)為.36，(4)未分化癌是一種高度惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。 那個(gè)發(fā)病的平均年齡通常在60歲以上。 病情進(jìn)展迅速是其最主要的臨床特征。 腫塊立即累及鄰近組織器官出現(xiàn)

11、嘶啞、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。 檢查時(shí)可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬，固定，邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn)，37，1，臨床檢查應(yīng)注意甲狀腺腫的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的質(zhì)量、活動(dòng)程度、表面是否光滑、有無壓痛、有無伴吞咽的上下活動(dòng)。 另外，還應(yīng)該注意頸部淋巴結(jié)腫大的有無、無聲嘶啞、聲帶活動(dòng)的有無等。 如果有以下表現(xiàn)者，應(yīng)該認(rèn)為是甲狀腺癌： (1)男性和小兒患者，癌的可能性很高。 (2)短期內(nèi)急劇增大。 但是，應(yīng)該注意甲狀腺囊腺瘤等并發(fā)囊內(nèi)出血。 (3)產(chǎn)生嘶啞聲和呼吸困難等壓迫癥狀。 (4)腫瘤硬，表面粗糙不平。 (5)腫瘤活

12、動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。 (6)頸部淋巴結(jié)腫大。 有病例的淋巴結(jié)穿刺可以提取草黃色液體。 診斷，38，診斷，2，穿刺細(xì)胞學(xué)檢查常由細(xì)針穿刺活檢(FNAB )原發(fā)灶或頸部淋巴結(jié)確診。 由于FNAB僅從細(xì)胞學(xué)角度進(jìn)行診斷，因此腫瘤的組織分類存在一定困難。 頸部淋巴結(jié)腫大的病例還可以進(jìn)行頸部淋巴結(jié)活檢和凍結(jié)切片檢查。39、診斷、3、x線檢查頸部正側(cè)位片x線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化(砂粒體)灶、氣管壓迫和移位情況。 吞鋇檢查有助于知道食道是否累。 x線胸片示上縱隔及肺轉(zhuǎn)移。40、診斷、4、甲狀腺掃描： 99mTc或131I同位素掃描，可分為4類：熱結(jié)節(jié)：自主毒性甲狀腺腫多見。 溫結(jié)節(jié)：碘攝影

13、功能與周圍正常甲狀腺組織基本相同。 涼結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)碘攝影功能低于鄰近正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 甲狀腺癌的同位素掃描圖像以冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)多，溫結(jié)節(jié)少，熱結(jié)節(jié)稀少。41、診斷、5、b超示：早期甲狀腺癌及腫瘤實(shí)性和囊性影像。 6、CT和MRI掃描： CT對(duì)甲狀腺腫瘤良惡性及實(shí)性和囊性的鑒別有一定的臨床意義。 7、甲狀腺球蛋白測(cè)定：有助于甲狀腺癌的鑒別診斷。42、鑒別診斷、1、甲狀腺腺瘤(Thyroid Adenoma )。 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Nodular Goiter )。 3、亞急性甲狀腺炎。 4 .慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎)。43、鑒別診斷、1、甲狀腺

14、腺瘤(Thyroid Adenoma )的本病多見于20-30歲的年輕人，以女性居多，多為生長緩慢的頸前腫塊，腫物小時(shí)無任何癥狀。 腫瘤較大時(shí)，有呼吸困難和吞咽困難。 腫瘤可能突然增大并感到疼痛，常為囊內(nèi)出血處。 檢查以單結(jié)節(jié)多，邊界清楚，表面光滑，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，無神經(jīng)損傷癥狀。44、鑒別診斷、2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Nodular Goiter )。 多見于中年以上婦女，病程長達(dá)十幾年至幾十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，多結(jié)節(jié)，大小不同，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動(dòng)。 病程是老年人，有囊性變化。 沒有其他自覺癥狀。45、鑒別診斷、3、亞急性甲狀腺炎。 本病多見于中壯年女性，常被認(rèn)為是由病毒感染所致，病程數(shù)周或數(shù)個(gè)月，發(fā)病前呼吸道感染病史多，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，經(jīng)數(shù)周病程可自行治愈，少量碘、潑尼松龍類藥物或少量x線(800-1000 ) 、46、鑒別診斷、4、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本氏甲狀腺炎) (Chronic Lymphocytic Thyroiditis )多發(fā)生